异体造血干细胞移植患者出血性膀胱炎的预防及护理
出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)是异体造血干细胞移植最常见的并发症之一，患者可出现血尿、蛋白尿、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，严重时血块阻塞尿道可以引起排尿困难、尿潴留，甚至出现肾盂积水、肾功能受损，目前尚无十分有效的治疗药物。国外报道发生率3%～35%，无预防措施者可达68% [1] ，其中严重者约占2%～5%，然而这些严重者病死率可高达30%～40% [2] 。因此预防HC是异体造血干细胞移植较重要的措施之一。近年来各种成功的防治方案已使HC的发生率及病死率逐年下降。我院进行异体骨髓移植术5例，经采取一系列积极的预防及护理措施预防了HC的发生，取得了满意效果。现介绍如下。
1 临床资料
我院进行异体骨髓移植术5例，其中急性淋巴细胞性白血病3例，急性单核细胞性白血病2例，男4例，女1例;年龄13～53岁，平均37.4岁。供者均为人类白细胞抗原(HLA)相合同胞。
2 出血性膀胱炎预防措施
2.1 大剂量水化 在使用马利兰第1天起，予5%葡萄糖1500ml+生理盐水500ml+10%氯化钾30ml静滴q12h，减轻大剂量马利兰对膀胱的刺激作用。使用环磷酰胺2天内予生理盐水500ml+5%葡萄糖500ml+5%碳酸氢钠60ml+10%氯化钾20ml静滴q3h。每日补液量在6000～9000ml，对马利兰及环磷酰胺代谢产物加以稀释使之迅速排出体外。
2.2 碱化尿液 在环磷酰胺使用期间，其降解产物丙烯醛在酸性环境中易形成结晶，沉淀在肾脏或膀胱内造成其功能损害 [3] 。因此，每日使用5%碳酸氢钠480ml静脉注射，使尿液保持在pH7～8之间，可减少降解产物对肾脏、膀胱的损害。
2.3 美司那的应用 美司那有防止出血性膀胱炎的作用，其机制是美司那可与膀胱内的丙烯醛特异性结合，形成无毒复合物，降低4—羟基环磷酰胺的降解速度，减少环磷酰胺毒性。在应用环磷酰胺同时予美司那0.8g静推。并在用环磷酰胺的3、6、9h各重复1次，环磷酰胺大剂量使用2天后停药，而美司那可再使用1天后停药。
2.4 强迫性利尿 环磷酰胺对肾脏有抗利尿激素样作用，对膀胱黏膜毒性作用可持续36h，在环磷酰胺使用前4h，及在使用的36h内超量补液尤为重要，并在输注环磷酰胺前后各使用速尿20～40mg静注，每小时要求患者排尿，准确计算尿量，要求每小时尿量在250ml以上，如果尿量较少则提醒医生使用小剂量速尿及时增加尿量，以促进其代谢产物迅速排出体外。
3 护理
3.1 保持出入量平衡 患者每日超大剂量补液在6000～9000ml，在护理中密切观察患者的心率、心律、血压和呼吸情况，根据患者的心肺功能合理安排输液速度，24h匀速输入，一般滴速在90滴/min，如输液速度过慢，达不到稀释尿液的作用。对心肺功能较差的患者可在心电监护下进行补液，以避免循环负荷过重引起心衰、肺水肿。同时需备齐抢救药品和器材。严格计算患者的出入量，准确测量患者的每次排尿量，要求每小时250ml以上，如尿液过少，提醒医生按时使用速尿，以防液体潴留。
3.2 尿液监测 仔细观察患者每次排尿的颜色、pH值变化。督促患者每小时排尿，尤其是夜间更应加强督促以避免药物在膀胱内潴留，每次排尿后需立即测量尿量及尿pH值。如患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或尿色变深，立即急查尿常规。如无症状，也需每日查尿常规1次，直至患者水化结束后仍应持续检查2～3周。以防因环磷酰胺引起的迟发性出血性膀胱炎。
3.3 防止电解质的紊乱 定期检查血电解质的变化，及时予以纠正，以防发生大剂量补液而出现稀释性低钠、低钾血症;或排尿量过少出现水钠潴留、高钾血症。加强临床观察，注意患者神志、心率、心律、血压、肌张力变化及有无腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。
3.4 心理护理 患者每小时必须排尿1次，每日排尿次数在30次以上。如有尿路刺激症状，更使患者坐卧不安，无法正常休息。护士应耐心安慰患者，讲解药物毒性造成的影响，及排尿的重要性，使其能积极配合，护士在患者排尿时要予以帮助，以防摔倒。
3.5 健康指导 患者在化疗期间，要指导其清淡饮食，可多饮水，进食有营养的菜汤、银耳、赤豆汤等，以达到排尿、自净的目的。督促并帮助患者排便前后清洗会阴部，可用碘伏稀释液早晚坐浴。
4 结果
经过采取一系列积极有效的预防及护理措施，本科5例异体骨髓移植患者无一例发生HC。
5 讨论
HC是异体造血干细胞移植最常见并发症之一，现已明确预处理期间及移植2周内发生HC的主要原因是药物或其代谢产物损害膀胱黏膜所致，如环磷酰胺的代谢产物—丙烯醛对膀胱黏膜有毒性作用，膀胱黏膜上皮细胞与丙烯醛接触后可立即发生组织学改变，并且可持续36h [4] 。此外单用马利兰预处理也有报道发生HC，可能是马利兰主要以未被分解的形式从尿中排出，损伤膀胱黏膜所致 [5] 。另有报道美司那加水化和碱化尿液联合方案，21例中仅1例(占5%)发生镜下血尿，可见美司那加水化和碱化尿液联合方案可显著降低HC发生 [6]。
在实践中我们特别注意超大剂量水化后患者进出液平衡，及时嘱咐患者排尿，尽可能缩短丙烯醛与尿道及膀胱黏膜接触时间，这样可明显减少HC的发生。我们的实践再次验证这一方案的有效性。
参考文献
1 Akio K，Kunihik T，Masarn N，et al.HC associated with allogeneic and autologous BMT for malignant neoplas ma in aduits.Jpn J Clin On-col，1993，23:46.
2 Levine LA，Richie JP.Urological complications of cyclophosphs mide.J Urol，1989，141:1063.
3 马艳萍，张月英，吕家赢，等.自体骨髓移植出血性膀胱炎的防治.山西临床医药，1995，4(2):113-114.
4 达万明.自体造血干细胞移植.兰州:甘肃科学技术出版社，1995，148-149.
5 艾辉胜，罗荣城，乐晓峰.现代白血病学.北京:人民军医出版社，1997，309.
6 丁慧芳，高燕.造血干细胞移植中出血性膀胱炎的预防.滨州医学院学报，2003，26(5):373.
(编辑商志伟)
作者单位:310006浙江省杭州市第一人民医院血液科, 百拇医药(颜丽萍)
1 临床资料
我院进行异体骨髓移植术5例，其中急性淋巴细胞性白血病3例，急性单核细胞性白血病2例，男4例，女1例;年龄13～53岁，平均37.4岁。供者均为人类白细胞抗原(HLA)相合同胞。
2 出血性膀胱炎预防措施
2.1 大剂量水化 在使用马利兰第1天起，予5%葡萄糖1500ml+生理盐水500ml+10%氯化钾30ml静滴q12h，减轻大剂量马利兰对膀胱的刺激作用。使用环磷酰胺2天内予生理盐水500ml+5%葡萄糖500ml+5%碳酸氢钠60ml+10%氯化钾20ml静滴q3h。每日补液量在6000～9000ml，对马利兰及环磷酰胺代谢产物加以稀释使之迅速排出体外。
2.2 碱化尿液 在环磷酰胺使用期间，其降解产物丙烯醛在酸性环境中易形成结晶，沉淀在肾脏或膀胱内造成其功能损害 [3] 。因此，每日使用5%碳酸氢钠480ml静脉注射，使尿液保持在pH7～8之间，可减少降解产物对肾脏、膀胱的损害。
2.3 美司那的应用 美司那有防止出血性膀胱炎的作用，其机制是美司那可与膀胱内的丙烯醛特异性结合，形成无毒复合物，降低4—羟基环磷酰胺的降解速度，减少环磷酰胺毒性。在应用环磷酰胺同时予美司那0.8g静推。并在用环磷酰胺的3、6、9h各重复1次，环磷酰胺大剂量使用2天后停药，而美司那可再使用1天后停药。
2.4 强迫性利尿 环磷酰胺对肾脏有抗利尿激素样作用，对膀胱黏膜毒性作用可持续36h，在环磷酰胺使用前4h，及在使用的36h内超量补液尤为重要，并在输注环磷酰胺前后各使用速尿20～40mg静注，每小时要求患者排尿，准确计算尿量，要求每小时尿量在250ml以上，如果尿量较少则提醒医生使用小剂量速尿及时增加尿量，以促进其代谢产物迅速排出体外。
3 护理
3.1 保持出入量平衡 患者每日超大剂量补液在6000～9000ml，在护理中密切观察患者的心率、心律、血压和呼吸情况，根据患者的心肺功能合理安排输液速度，24h匀速输入，一般滴速在90滴/min，如输液速度过慢，达不到稀释尿液的作用。对心肺功能较差的患者可在心电监护下进行补液，以避免循环负荷过重引起心衰、肺水肿。同时需备齐抢救药品和器材。严格计算患者的出入量，准确测量患者的每次排尿量，要求每小时250ml以上，如尿液过少，提醒医生按时使用速尿，以防液体潴留。
3.2 尿液监测 仔细观察患者每次排尿的颜色、pH值变化。督促患者每小时排尿，尤其是夜间更应加强督促以避免药物在膀胱内潴留，每次排尿后需立即测量尿量及尿pH值。如患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或尿色变深，立即急查尿常规。如无症状，也需每日查尿常规1次，直至患者水化结束后仍应持续检查2～3周。以防因环磷酰胺引起的迟发性出血性膀胱炎。
3.3 防止电解质的紊乱 定期检查血电解质的变化，及时予以纠正，以防发生大剂量补液而出现稀释性低钠、低钾血症;或排尿量过少出现水钠潴留、高钾血症。加强临床观察，注意患者神志、心率、心律、血压、肌张力变化及有无腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。
3.4 心理护理 患者每小时必须排尿1次，每日排尿次数在30次以上。如有尿路刺激症状，更使患者坐卧不安，无法正常休息。护士应耐心安慰患者，讲解药物毒性造成的影响，及排尿的重要性，使其能积极配合，护士在患者排尿时要予以帮助，以防摔倒。
3.5 健康指导 患者在化疗期间，要指导其清淡饮食，可多饮水，进食有营养的菜汤、银耳、赤豆汤等，以达到排尿、自净的目的。督促并帮助患者排便前后清洗会阴部，可用碘伏稀释液早晚坐浴。
4 结果
经过采取一系列积极有效的预防及护理措施，本科5例异体骨髓移植患者无一例发生HC。
5 讨论
HC是异体造血干细胞移植最常见并发症之一，现已明确预处理期间及移植2周内发生HC的主要原因是药物或其代谢产物损害膀胱黏膜所致，如环磷酰胺的代谢产物—丙烯醛对膀胱黏膜有毒性作用，膀胱黏膜上皮细胞与丙烯醛接触后可立即发生组织学改变，并且可持续36h [4] 。此外单用马利兰预处理也有报道发生HC，可能是马利兰主要以未被分解的形式从尿中排出，损伤膀胱黏膜所致 [5] 。另有报道美司那加水化和碱化尿液联合方案，21例中仅1例(占5%)发生镜下血尿，可见美司那加水化和碱化尿液联合方案可显著降低HC发生 [6]。
在实践中我们特别注意超大剂量水化后患者进出液平衡，及时嘱咐患者排尿，尽可能缩短丙烯醛与尿道及膀胱黏膜接触时间，这样可明显减少HC的发生。我们的实践再次验证这一方案的有效性。
参考文献
1 Akio K，Kunihik T，Masarn N，et al.HC associated with allogeneic and autologous BMT for malignant neoplas ma in aduits.Jpn J Clin On-col，1993，23:46.
2 Levine LA，Richie JP.Urological complications of cyclophosphs mide.J Urol，1989，141:1063.
3 马艳萍，张月英，吕家赢，等.自体骨髓移植出血性膀胱炎的防治.山西临床医药，1995，4(2):113-114.
4 达万明.自体造血干细胞移植.兰州:甘肃科学技术出版社，1995，148-149.
5 艾辉胜，罗荣城，乐晓峰.现代白血病学.北京:人民军医出版社，1997，309.
6 丁慧芳，高燕.造血干细胞移植中出血性膀胱炎的预防.滨州医学院学报，2003，26(5):373.
(编辑商志伟)
作者单位:310006浙江省杭州市第一人民医院血液科, 百拇医药(颜丽萍)