合理应用利尿脱水药治疗急性脑血管病临床研究
【摘要】 目的 探讨脑血管病急性期合理应用利尿脱水药治疗脑水肿的意义。 方法 将利尿脱水药物随机分为3组，即甘油果糖、甘露醇及速尿三者联合用药组，20%甘露醇组及速尿组，共治疗急性脑血管病患者162例。 结果 联合用药组出现电解质紊乱、尿素氮及内生肌酐清除率升高的患者较其他两组明显减少(P<0.05)，而头痛、呕吐、血压高及意识障碍四项症状好转程度比较差异无显著性(P>0.05)。 结论 采用甘油果糖、甘露醇及速尿三者联合用药较单独应用甘露醇或速尿不良反应小。
关键词 脑血管病 脑水肿 甘油果糖 甘露醇 速尿
我科2000年10月～2003年6月对住院的急性脑血管病患者应用甘油果糖注射液、20%甘露醇和速尿治疗脑水肿，并进行分组对照研究，目的是为了寻找合理、安全、有效的治疗方法，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 住院患者共162例，其中脑出血78例，脑梗死59例，蛛网膜下腔出血25例。均经CT或MRI确诊，年龄39～83岁，平均52.63岁。合并糖尿病、心肌梗死、严重风心病、呼吸功能衰竭、上消化道大出血及肾功能不全者等除外。
1.2 方法 将患者随机分为3组，第1组55例，给甘油果糖注射液250ml静脉滴入，每日2次，加20%甘露醇125ml静脉滴入，每日2次，速尿20mg静脉推注，每日2次，三者交替使用。第2组53例，给20%甘露醇250ml静脉滴入，每日3次。第3组54例，给速尿40mg静脉推注，每日3次。
连用7天。
1.3 检测方法 (1)临床体征(头痛、意识、血压、呕吐)由主治医师评定。(2)实验室检测:肾功能尿素氮(BUN)、内生肌酐清除率(CCr)以及血电解质(Na + 、K + 、Cl - )均由我院检验科检测。
1.4 统计学方法 采用χ 2 检验。
2 结果
脑出血、脑梗死或蛛网膜下腔出血早期由于颅内压增高均可表现为意识障碍、头痛、呕吐及血压升高。联合用药组头痛、呕吐、血压高及意识障碍者分别为45、37、42和21例，好转者分别为40、36、33和15例。甘露醇组头痛、呕吐、血压高及意识障碍者分别为42、31、44和23例，好转者分别为39、29、31和16例。速尿组头痛、呕吐、血压高及意识障碍者分别为38、33、45和18例，好转者分别为32、31、36和13例。3组患者用药后4项症状好转程度对比结果见表1。3组患者用药后4项症状好转程度对比结果，P>0.05，差异无显著性。
表1 三组患者用药后颅压高4项指标好转程度对比(略)
注:χ 2 =255，P>0.05
三组患者用药前后，均检测血清电解质(Na + 、K + 、Cl - )、肾功能尿素氮(BUN)及CCr，其结果见表2。三组患者用药前后对比，P<0.01有统计学意义。联合用药组血清电解质(Na + 、K + 、Cl - )紊乱、BUN及CCr升高的患者，均较甘露醇组和速尿组少。甘露醇组以BUN及CCr升高的患者为主，速尿组以血电解质紊乱多。
表2 三组患者用药后电解质紊乱及肾功能障碍对比 (略)
注:χ 2 =52.7，P<0.01
3 讨论
急性脑血管病，尤其是中度以上脑出血、较大面积的脑梗死及蛛网膜下腔出血早期病理变化均可出现脑水肿，导致颅内压增高，患者可有头痛、呕吐、血压升高及意识障碍。由于颅内压升高使脑循环发生障碍，加重了脑缺血和脑水肿，随时都有形成脑疝的危险。所以立即给降低颅内压药物是极为重要的治疗措施。
20%甘露醇一直是临床上用来降低颅内压的主要药物，其降低颅内压速度快、有效，是有效的强力渗透压脱水剂。其作用机制是:(1)稀释血液，增加循环血容量，增加肾小球滤过率，(2)减少髓袢升支对NaCl的再吸收，使集合管中水的再吸收减少，从而利尿 [1～3] 。
速尿能增加肾血流量，特别是静脉注射后作用开始时，肾血流量可增加达30%。速尿抑制髓袢升支粗段对Cl - 的主动再吸收，继而也抑制对Na + 的再吸收，因而肾小管腔液中NaCl浓度增高，肾脏的稀释功能降低;同时髓质间液高渗状态下降，肾脏的浓缩功能也降低，排出大量近于等渗的尿液，通过全身脱水改善脑水肿。速尿的利尿作用强，并可减少脑脊液生成的40%～70%，减少颅内压 [3] 。
我科对脑血管病急性期合并脑水肿的患者，联合应用甘油果糖注射液、20%甘露醇及速尿，与单用20%甘露醇组或速尿组比较，结果显示联合用药组其电解质紊乱及肾功能衰竭者，均较单用20%甘露醇组和速尿组为少。3组比较有统计学意义。
我们分析，脑血管病患者多为老年人，多合并脏器动脉硬化，其肾脏代偿能力低，脑水肿持续时间长，应用脱水利尿药治疗脑水肿，易出现电解质紊乱及肾功能衰竭，导致患者病情加重，甚至危及生命。另外，因为大量甘露醇在体内不被吸收，90%以上需经肾脏排泄，可引起“渗透性肾病”，是产生急性肾功能衰竭的主要原因。速尿可促进肾脏排尿，排出的电解质主要有Na + 、K + 、Cl - ，因而易造成患者水和电解质紊乱 [4，5] 。联合用药可减少甘露醇和速尿的用量，因此可减少肾功能衰竭和电解质紊乱。甘油果糖注射液为高渗脱水药物，因此通过高渗脱水而产生直接的降颅压作用。由于各组织中含有的水分向血液中移动，使血液得以稀释，降低了毛细血管周围水肿，使脑灌注压增高，脑血流量增加，对缺血部位更明显。另外甘油果糖经代谢后可产生能量，使之进入脑代谢过程，促进脑代谢的改善，最后成为CO 2 和水排出体外，药物经肾脏排泄少，肾脏负担小，因而肾功能不全患者也可应用 [6] 。
参考文献
1 杨树源.甘油果糖注射液在神经外科的应用.日中医学交流杂志，1998，18(1):13.
2 武强，陈文军.甘露醇诱发的急性肾功能衰竭.卒中与神经疾病杂志，2002，9(1):64.
3 陈新谦，金有豫.新编药物学.北京:人民卫生出版社，1997，369.
4 Gosling P，Sutcliffe AJ.Proteinuria following trauma.Ann Clin Bio-Chem，1986，23(6):681.
5 丁莉，朱公悦，朱向阳.急性脑血管病合并急性肾功能衰竭.综合临床医学，1994，10:236.
6 Goldwasser P，MD，Fotino S，MD.Acuterenal failure following massive mannitol infusion.Arch Intern Med，1984，144:2214.
(编辑新 竹)
作者单位:730900甘肃兰州医学院附属白银医院(白银市第一人民医院)脑系科, http://www.100md.com(李安民 关文标 张斌 吕英萍)
关键词 脑血管病 脑水肿 甘油果糖 甘露醇 速尿
我科2000年10月～2003年6月对住院的急性脑血管病患者应用甘油果糖注射液、20%甘露醇和速尿治疗脑水肿，并进行分组对照研究，目的是为了寻找合理、安全、有效的治疗方法，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 住院患者共162例，其中脑出血78例，脑梗死59例，蛛网膜下腔出血25例。均经CT或MRI确诊，年龄39～83岁，平均52.63岁。合并糖尿病、心肌梗死、严重风心病、呼吸功能衰竭、上消化道大出血及肾功能不全者等除外。
1.2 方法 将患者随机分为3组，第1组55例，给甘油果糖注射液250ml静脉滴入，每日2次，加20%甘露醇125ml静脉滴入，每日2次，速尿20mg静脉推注，每日2次，三者交替使用。第2组53例，给20%甘露醇250ml静脉滴入，每日3次。第3组54例，给速尿40mg静脉推注，每日3次。
连用7天。
1.3 检测方法 (1)临床体征(头痛、意识、血压、呕吐)由主治医师评定。(2)实验室检测:肾功能尿素氮(BUN)、内生肌酐清除率(CCr)以及血电解质(Na + 、K + 、Cl - )均由我院检验科检测。
1.4 统计学方法 采用χ 2 检验。
2 结果
脑出血、脑梗死或蛛网膜下腔出血早期由于颅内压增高均可表现为意识障碍、头痛、呕吐及血压升高。联合用药组头痛、呕吐、血压高及意识障碍者分别为45、37、42和21例，好转者分别为40、36、33和15例。甘露醇组头痛、呕吐、血压高及意识障碍者分别为42、31、44和23例，好转者分别为39、29、31和16例。速尿组头痛、呕吐、血压高及意识障碍者分别为38、33、45和18例，好转者分别为32、31、36和13例。3组患者用药后4项症状好转程度对比结果见表1。3组患者用药后4项症状好转程度对比结果，P>0.05，差异无显著性。
表1 三组患者用药后颅压高4项指标好转程度对比(略)
注:χ 2 =255，P>0.05
三组患者用药前后，均检测血清电解质(Na + 、K + 、Cl - )、肾功能尿素氮(BUN)及CCr，其结果见表2。三组患者用药前后对比，P<0.01有统计学意义。联合用药组血清电解质(Na + 、K + 、Cl - )紊乱、BUN及CCr升高的患者，均较甘露醇组和速尿组少。甘露醇组以BUN及CCr升高的患者为主，速尿组以血电解质紊乱多。
表2 三组患者用药后电解质紊乱及肾功能障碍对比 (略)
注:χ 2 =52.7，P<0.01
3 讨论
急性脑血管病，尤其是中度以上脑出血、较大面积的脑梗死及蛛网膜下腔出血早期病理变化均可出现脑水肿，导致颅内压增高，患者可有头痛、呕吐、血压升高及意识障碍。由于颅内压升高使脑循环发生障碍，加重了脑缺血和脑水肿，随时都有形成脑疝的危险。所以立即给降低颅内压药物是极为重要的治疗措施。
20%甘露醇一直是临床上用来降低颅内压的主要药物，其降低颅内压速度快、有效，是有效的强力渗透压脱水剂。其作用机制是:(1)稀释血液，增加循环血容量，增加肾小球滤过率，(2)减少髓袢升支对NaCl的再吸收，使集合管中水的再吸收减少，从而利尿 [1～3] 。
速尿能增加肾血流量，特别是静脉注射后作用开始时，肾血流量可增加达30%。速尿抑制髓袢升支粗段对Cl - 的主动再吸收，继而也抑制对Na + 的再吸收，因而肾小管腔液中NaCl浓度增高，肾脏的稀释功能降低;同时髓质间液高渗状态下降，肾脏的浓缩功能也降低，排出大量近于等渗的尿液，通过全身脱水改善脑水肿。速尿的利尿作用强，并可减少脑脊液生成的40%～70%，减少颅内压 [3] 。
我科对脑血管病急性期合并脑水肿的患者，联合应用甘油果糖注射液、20%甘露醇及速尿，与单用20%甘露醇组或速尿组比较，结果显示联合用药组其电解质紊乱及肾功能衰竭者，均较单用20%甘露醇组和速尿组为少。3组比较有统计学意义。
我们分析，脑血管病患者多为老年人，多合并脏器动脉硬化，其肾脏代偿能力低，脑水肿持续时间长，应用脱水利尿药治疗脑水肿，易出现电解质紊乱及肾功能衰竭，导致患者病情加重，甚至危及生命。另外，因为大量甘露醇在体内不被吸收，90%以上需经肾脏排泄，可引起“渗透性肾病”，是产生急性肾功能衰竭的主要原因。速尿可促进肾脏排尿，排出的电解质主要有Na + 、K + 、Cl - ，因而易造成患者水和电解质紊乱 [4，5] 。联合用药可减少甘露醇和速尿的用量，因此可减少肾功能衰竭和电解质紊乱。甘油果糖注射液为高渗脱水药物，因此通过高渗脱水而产生直接的降颅压作用。由于各组织中含有的水分向血液中移动，使血液得以稀释，降低了毛细血管周围水肿，使脑灌注压增高，脑血流量增加，对缺血部位更明显。另外甘油果糖经代谢后可产生能量，使之进入脑代谢过程，促进脑代谢的改善，最后成为CO 2 和水排出体外，药物经肾脏排泄少，肾脏负担小，因而肾功能不全患者也可应用 [6] 。
参考文献
1 杨树源.甘油果糖注射液在神经外科的应用.日中医学交流杂志，1998，18(1):13.
2 武强，陈文军.甘露醇诱发的急性肾功能衰竭.卒中与神经疾病杂志，2002，9(1):64.
3 陈新谦，金有豫.新编药物学.北京:人民卫生出版社，1997，369.
4 Gosling P，Sutcliffe AJ.Proteinuria following trauma.Ann Clin Bio-Chem，1986，23(6):681.
5 丁莉，朱公悦，朱向阳.急性脑血管病合并急性肾功能衰竭.综合临床医学，1994，10:236.
6 Goldwasser P，MD，Fotino S，MD.Acuterenal failure following massive mannitol infusion.Arch Intern Med，1984，144:2214.
(编辑新 竹)
作者单位:730900甘肃兰州医学院附属白银医院(白银市第一人民医院)脑系科, http://www.100md.com(李安民 关文标 张斌 吕英萍)