小剂量尿激酶静脉溶栓治疗脑梗死的临床观察
急性脑梗死(ACI)是神经系统常见病、多发病，致死率和致残率高，已成为严重的医学和公共卫生课题[1] 。寻找有效的治疗方法显得尤为重要。溶栓治疗是治疗ACI的有效方法，能促进神经功能恢复，降低病死率和致残率 [1，2] 。如治疗时机和方法不当，病情将逐渐加重，可导致完全偏瘫、失语，甚至昏迷、死亡，常规治疗手段对其难以奏效。为此，我们于1999～2003年采用小剂量尿激酶(UK)治疗ACI，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选患者84例均符合1995年全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准 [3] ，而且具备下列条件:(1)发病时间在6～24h之间;(2)经头颅CT确诊为脑梗死，除外颅内出血;(3)血压<165/100mmHg;(4)无出血体质及出血性疾病史;(5)半年内无胃溃疡病史、无手术史;(6)血小板计数(PLT)、出血时间(BT)、凝血时间(CT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原定量(FIB)及活化部分凝血活酶时间(APTT)均正常。临床表现:主要为偏瘫(肌力0～Ⅲ级)79例，轻度意识障碍8例，面舌瘫43例，伴语言障碍37例，延髓性麻痹5例。梗死部位:基底节区68例，脑干8例，小脑2例，脑叶梗死6例。梗死面积及大小:大面积11例，多发腔隙性梗死61例，单发腔隙性梗死12例。从发病至开始应用小剂量UK治疗时间为6～24h，平均11.3h。人口学资料见表1。随机分为观察组(小剂量UK治疗组)、对照组(常规治疗组)各42例。两组在梗死面积、梗死部位、既往史方面差异均无显著性(P>0.05)。
表1 观察组与对照组人口学资料和基线值的比较 (略)
注:P>0.05
1.2 方法 两组均采用常规的甘露醇降颅压，糖皮质激素减轻脑水肿，清除氧自由基、活血化淤及口服阿司匹林80mg，每日1次，使用生理盐水250mg和肝素50mg静滴，每日1次。治疗组在此基础上，加UK(丽珠集团生产)20万IU加生理盐水20ml，10min静脉推完，继以UK30万IU加生理盐水250ml于60min内滴完，对照组以低分子右旋糖酐静滴。
1.3 疗效评定标准 采用1995年全国第4次脑血管病学术会议制定的脑卒中神经功能缺损评分标准和临床疗效评定标准 [4] ，在治疗前和治疗后进行评价。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 观察组与对照组治疗前后神经功能缺损评分比较治疗前评分差异无显著性(P>0.05)，见表2。17天时基本治愈:观察组21例，对照组7例;显著进步:观察组15例，对照组10例;进步:观察组5例，对照组19例;无变化:观察组1例，对照组2例;恶化:观察组0例，对照组4例。
表2 治疗前后神经功能缺损评分变化 (略)
2.2 观察组和对照组疗效比较 两组治疗4周后对比疗效，见表3。
表3 观察组和对照组的临床疗效比较 (略)
注:显效=基本痊愈+显著进步，有效=基本痊愈+显著进步+进步
3 讨论
本研究发现观察组在治疗后4周神经功能缺损评分改善十分显著，对照组改善不明显，甚至恶化，说明溶栓后神经功能受损状况迅速得到改善。发病12h后的脑梗死，若采取大剂量UK溶栓，则容易导致梗死后出血，使病情加重。我们对于发病后>12h脑梗死采用小剂量UK静滴，并在12h后用肝素抗凝，疗效显著，尤其治疗2周后极为明显，大多数患者17天时生活基本自理。本研究发现在尿激酶溶栓后神经功能缺损评分改善明显，而对照组没有改善，表明尿激酶静脉溶栓显效快，为进一步的恢复赢得了时间。用药后1～4周期间，两组神经功能缺损评分和总体评分均呈进行性改善，但尿激酶组是在一个更高、更显著的水平上改善，说明尿激酶溶栓治疗在近期内ACI神经功能恢复明显优于对照组。通过我们的实践证明，发病超过治疗时间窗的进展性脑梗死，进行小剂量UK治疗，溶解部分血栓，增加侧支循环，挽救部分缺血半暗带，改变缺血组织的血流供应，从而缩小梗死面积，促进神经功能恢复，降低致残率。既避免了大剂量UK易引起出血的危险，又控制了病情进展。我们治疗中无一例发生出血，可能与我们UK用量少、滴速慢、抗凝药物剂量小有关。由于病例数量较少，是否会导致出血、死亡，有待于进一步观察研究。
参考文献
1 Lyden PD，Grotta JC，Leline SR，et al.Intravenous thrombolysis for acute stroke.Neurology，1997，49:14.
2 Del Zoppo GJ，Higashida RT，Furlan AJ，et al.PROACT:a phaseⅡrandomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial deliv-ery in acute middle cerebral artery strake.PROACT Stroke，1998，29(1):4-11.
3 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379.
4 中华神经学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6):381.
(编辑新 竹)
作者单位:675300云南省楚雄州姚安县人民医院, 百拇医药(廖洪琨)
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选患者84例均符合1995年全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准 [3] ，而且具备下列条件:(1)发病时间在6～24h之间;(2)经头颅CT确诊为脑梗死，除外颅内出血;(3)血压<165/100mmHg;(4)无出血体质及出血性疾病史;(5)半年内无胃溃疡病史、无手术史;(6)血小板计数(PLT)、出血时间(BT)、凝血时间(CT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原定量(FIB)及活化部分凝血活酶时间(APTT)均正常。临床表现:主要为偏瘫(肌力0～Ⅲ级)79例，轻度意识障碍8例，面舌瘫43例，伴语言障碍37例，延髓性麻痹5例。梗死部位:基底节区68例，脑干8例，小脑2例，脑叶梗死6例。梗死面积及大小:大面积11例，多发腔隙性梗死61例，单发腔隙性梗死12例。从发病至开始应用小剂量UK治疗时间为6～24h，平均11.3h。人口学资料见表1。随机分为观察组(小剂量UK治疗组)、对照组(常规治疗组)各42例。两组在梗死面积、梗死部位、既往史方面差异均无显著性(P>0.05)。
表1 观察组与对照组人口学资料和基线值的比较 (略)
注:P>0.05
1.2 方法 两组均采用常规的甘露醇降颅压，糖皮质激素减轻脑水肿，清除氧自由基、活血化淤及口服阿司匹林80mg，每日1次，使用生理盐水250mg和肝素50mg静滴，每日1次。治疗组在此基础上，加UK(丽珠集团生产)20万IU加生理盐水20ml，10min静脉推完，继以UK30万IU加生理盐水250ml于60min内滴完，对照组以低分子右旋糖酐静滴。
1.3 疗效评定标准 采用1995年全国第4次脑血管病学术会议制定的脑卒中神经功能缺损评分标准和临床疗效评定标准 [4] ，在治疗前和治疗后进行评价。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 观察组与对照组治疗前后神经功能缺损评分比较治疗前评分差异无显著性(P>0.05)，见表2。17天时基本治愈:观察组21例，对照组7例;显著进步:观察组15例，对照组10例;进步:观察组5例，对照组19例;无变化:观察组1例，对照组2例;恶化:观察组0例，对照组4例。
表2 治疗前后神经功能缺损评分变化 (略)
2.2 观察组和对照组疗效比较 两组治疗4周后对比疗效，见表3。
表3 观察组和对照组的临床疗效比较 (略)
注:显效=基本痊愈+显著进步，有效=基本痊愈+显著进步+进步
3 讨论
本研究发现观察组在治疗后4周神经功能缺损评分改善十分显著，对照组改善不明显，甚至恶化，说明溶栓后神经功能受损状况迅速得到改善。发病12h后的脑梗死，若采取大剂量UK溶栓，则容易导致梗死后出血，使病情加重。我们对于发病后>12h脑梗死采用小剂量UK静滴，并在12h后用肝素抗凝，疗效显著，尤其治疗2周后极为明显，大多数患者17天时生活基本自理。本研究发现在尿激酶溶栓后神经功能缺损评分改善明显，而对照组没有改善，表明尿激酶静脉溶栓显效快，为进一步的恢复赢得了时间。用药后1～4周期间，两组神经功能缺损评分和总体评分均呈进行性改善，但尿激酶组是在一个更高、更显著的水平上改善，说明尿激酶溶栓治疗在近期内ACI神经功能恢复明显优于对照组。通过我们的实践证明，发病超过治疗时间窗的进展性脑梗死，进行小剂量UK治疗，溶解部分血栓，增加侧支循环，挽救部分缺血半暗带，改变缺血组织的血流供应，从而缩小梗死面积，促进神经功能恢复，降低致残率。既避免了大剂量UK易引起出血的危险，又控制了病情进展。我们治疗中无一例发生出血，可能与我们UK用量少、滴速慢、抗凝药物剂量小有关。由于病例数量较少，是否会导致出血、死亡，有待于进一步观察研究。
参考文献
1 Lyden PD，Grotta JC，Leline SR，et al.Intravenous thrombolysis for acute stroke.Neurology，1997，49:14.
2 Del Zoppo GJ，Higashida RT，Furlan AJ，et al.PROACT:a phaseⅡrandomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial deliv-ery in acute middle cerebral artery strake.PROACT Stroke，1998，29(1):4-11.
3 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379.
4 中华神经学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6):381.
(编辑新 竹)
作者单位:675300云南省楚雄州姚安县人民医院, 百拇医药(廖洪琨)