创伤性膈肌破裂24例诊治分析
【摘要】 目的 总结创伤性膈肌破裂的诊治经验。 方法 回顾性分析我院10年来收治的24例膈肌破裂的诊治经过，以实例分析的方法，总结膈疝的特点及误诊原因;手术方法采用剖腹术20例，剖胸术2例，胸腹联合切口1例，剖腹术后剖胸术1例。 结果 本组治愈21例，死亡3例，病死率12.5%。 结论 对于利器伤所致的膈肌破裂应警惕膈肌多处裂伤的可能;而钝性伤所致的膈肌破裂多伴有合并伤，早期诊断、及时手术是提高治愈率，降低病死率的关键;绝大多数膈肌破裂可经腹手术而治愈。
关键词 创伤 膈肌破裂
Diagnosis and treatment of traumatic rupture of diaphragm in24patients
Miao Dingding，Liu Shuang，Shao Ming，et al.
Department of No.1Surgery，Nanshan Peoples Hospital of Shenzhen，Guangdong518052.
【Abstract】 Objective To summarize diagnosis and treatment of traumatic rupture of diaphragm.Methods 24traumatic reputure of diaphragm patients in our hospital were analyzed and reviewed recent10years.Characteristics and reasons of misdiagnosis of diaphragmatic hernia were summed up with method of case analysis.Ventrotomywas un-derwent in24cases，and choracotomy was perfomed in2cases.1underwent abdominothoracic incision，and1case un-derwent choracotomy after ventrotomy.Results 21cases were cured，3cases were died，death rate is12.5%.Con-clusion It should watch out as for edge toll wound causing rupturo of diaphragm many places split possibility.And getting blunt wound causing rupture of diaphragm is combined with injury.Early diagnosis and operation in time are the keys to impore curative rate and decrease morbility.Most rupture of diaphragm might be cured by abdominal opera-tion.
Key words trauma rupture of diaphragm
创伤性膈肌破裂临床少见，我院从1993年7月～2004年9月共收治创伤性膈肌破裂24例，现将其临床资料总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男21例，女3例，年龄6～37岁;致伤原因:刀刺伤11例，交通伤8例，枪击伤2例，坠落伤2例，锐性铁器伤1例;其中开放伤14例，闭合伤10例;左侧17例，右侧7例;就诊时间:1～4h21例，>4h3例;合并伤:胃裂伤8例，肝破裂8例，血气胸6例，脾裂伤4例，四肢骨折4例，骨盆骨折、肋骨骨折及肺裂伤各3例，脑外伤、结肠损伤各2例，肾及胆囊损伤各1例。
1.2 临床表现 腹痛15例，恶心、呕吐12例，腹胀4例，肛门停止排气排便2例，胸痛10例，胸闷、气促6例，呼吸困难4例，胸部闻及肠鸣音2例，休克8例，诊断性腹腔穿刺14例，经X线检查17例，确诊4例，CT检查6例，确诊3例，上消化道造影3例，确诊2例。
1.3 治疗方法 本组行剖腹术20例，剖胸术2例，胸腹联合切口1例，剖腹术后剖胸术1例;术中主要切除失活组织，止血修补破裂脏器，还纳疝入胸腔的腹腔脏器，用7号丝线间断缝合膈肌裂口。
1.4 结果 全组24例创伤性膈肌破裂患者中治愈21例，病死3例，死亡率12.5%。早期诊断、及时手术是提高治愈率，降低病死率的关键。
2 讨论
膈肌位于胸腹腔结合部，无论普外科医生还是胸外科医生对其重视均不够，而创伤性膈肌破裂临床亦少见，约占胸腹部外伤的0.8%～1.6%，文献报道临床误诊率高达66% [1] 。
2.1 诊断 创伤性膈肌破裂可由利器直接贯穿造成，也可为胸腹部钝性伤而引起。根据受伤长短，可分为急性期、潜伏期和梗阻或绞窄期 [2] 。对于第4肋至脐之间利器致伤的患者，容易想到此病，此时结合X线、CT等检查，诊断应无困难。有学者主张用人工气腹可提高诊断率 [3] 。但对于利器伤的患者要警惕膈肌多处裂伤的可能。本组有1例患者，被人用刀刺伤左胸及双手入院，当时X线报告左液气胸，左胸少量积液，左肺压缩15%，行清创缝合术。入院第2天，患者出现胸闷、气促，心率增快，胸、腹部CT检查报告左膈疝，疝内容物为脾及胃;急诊行剖腹探查术，术中发现左膈肌裂伤约4cm，脾脏部分疝入胸腔，将脾脏还纳，见脾上极裂伤约3cm，用医用生物蛋白胶粘合脾伤口，同时用7号丝线间断缝合修补膈肌，手术顺利。术后第2天，患者又出现呼吸急促，心率增快，听诊左肺呼吸音弱，复查X线胸片报告左液气胸、胃上移，怀疑仍有膈疝，经胃管注入造影剂提示胸胃、食管与胃夹角缩小，左膈面显示不清，左肺实变，考虑为膈疝，再次经原手术切口入腹，探查发现脾无异常，左膈原修补处愈合好，无裂开，在原膈肌裂口内侧近膈肌角处触及另一个裂伤约4cm，胃底、体已大部分疝入左胸腔，考虑患者当时被刀刺伤致膈肌二处裂伤，第一次手术时因胃疝入不多，加上伤口隐蔽而漏诊。扩大膈肌裂口，见胃底与左下肺粘连并已绞窄坏死，将胃分离还纳入腹腔，切除部分坏死胃底，充分冲洗胸、腹腔，修补膈肌裂口，术后患者恢复满意。该例患者术中漏诊原因考虑为:(1)术中满足于膈肌一处裂伤，对膈肌可能存在的多处裂伤认识不足;(2)患者膈肌另一处裂伤位于近膈肌脚处，该处有胃底和膈下腹膜覆盖，术中不易发现，而伤后早期疝入胸腔的胃底尚不多。
胸腹部钝性伤所致的膈肌破裂往往同时伴有多脏器损伤，此时膈肌裂伤往往较严重，患者可表现出腹痛、腹胀及腹膜炎等症状，也可以出现胸痛、呼吸困难等症状，甚至出现休克，此时患者往往生命垂危，辅助检查亦受到病情及条件的限制而影响诊断结果，此时可行床边X线及CT检查，综合分析检查结果。当影像学检查发现一侧膈肌抬高、膈面模糊，患者膈面上出现胃肠影，邻肺有肺不张等情况时，要高度怀疑膈疝的可能，可进一步检查或动态观察，必要时可重复检查，尽量早期确诊。对于严重多发伤的患者，膈肌裂口往往较大，此时，腹腔内脏器可整个疝入胸腔，使膈肌正常形态完全破坏，右侧胸腔可整个密度升高，易误诊为血胸，而左胸腔内因胃上移易误诊为膈肌麻痹。本组有2例患者，均为车祸伤，1例为骨盆骨折，右股骨骨折伴休克入院，床边X线示整个右胸密度增高，考虑右血胸伴右肺不张，给予胸腔闭式引流术，患者经积极抗休克治疗，休克无缓解，胸腔闭式引流管间断有鲜血涌出，床边B超报告腹腔积液，右胸腔积液，肝破裂?患者入院后10h行剖腹探查术，术中见肝右后叶呈星芒状裂伤，右膈肌从肋膈角至心膈角撕裂约20cm，肝脏几乎完全疝入右胸腔，给予修补肝裂伤后，修补膈肌，终因休克时间太长，导致急性呼吸功能衰竭和急性肾功能衰竭而死亡，教训深刻。另外，该患者有严重肝破裂，但早期腹部体征不明显，考虑与血液流入胸腔有关。另1例患者，入院时诊断为左侧多发性肋骨骨折，左血侧气胸，左肩胛骨骨折，左锁骨骨折，给予胸腔闭式引流等对症治疗，患者可进半流质饮食及下床活动，但活动后出现心悸、气促，复查胸部X线提示左膈明显升高，考虑为膈肌麻痹，入院后10天行剖胸探查术，术中见左膈肌裂伤约15cm，胃整个疝入胸腔，尚未绞窄，给予还纳后修补膈肌，患者术后恢复好。这2例病例说明临床对巨大创伤性膈疝缺乏认识，同时对影像学改变分析认识亦不够。这就提示我们，对于严重的胸、腹部外伤患者，详细了解受伤情况，动态观察病情变化，认真分析影像学资料是早期明确诊断，降低病死率，提高治愈率的关键。
2.2 治疗 膈肌破裂不能治愈，如诊断明确，应尽早手术治疗。伴有休克者应在抗休克同时进行急救手术。对于手术径路的选择笔者赞同郑镇木 [4] 等的观点，即对于绝大多数创伤性膈肌破裂的患者可首选剖腹探查切口，该切口不仅损伤小，而且可以处理腹部合并伤，而胸腔闭式引流术又可以治疗绝大多数的胸外伤患者。但对于伴有心脏、大血管伤的患者或处于梗阻绞窄期的患者可考虑剖胸切口。另外，术中如发现胸外伤经腹腔不易处理时，可另开胸处理，尽量避免胸腹联合切口。对于潜伏期或梗阻绞窄期患者，因常有脏器与膈肌边缘粘连，应仔细分离，同时切除膈肌缘的瘢痕组织，以利于膈肌愈合。对于膈肌利器伤的患者，术中应警惕膈肌多处裂伤的可能。
参考文献
1 Shah R，Sabanathan S，Mearns AJ，et al.Traumatic rupture of di-aphragm.Ann Thorac Surg，1995，60(5):1444.
2 陈文庆.现代胸腹结合部外科学.北京:人民军医出版社，1996，327.
3 崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，9(1):63.
4 郑镇木.创伤性膈疝的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19(7):406.
(编辑江 枫)
作者单位:518052广东省深圳市南山人民医院普外一科(△ 胸外科), 百拇医药(缪丁丁 刘爽 邵明 蓝光会 喻军 罗经文)
关键词 创伤 膈肌破裂
Diagnosis and treatment of traumatic rupture of diaphragm in24patients
Miao Dingding，Liu Shuang，Shao Ming，et al.
Department of No.1Surgery，Nanshan Peoples Hospital of Shenzhen，Guangdong518052.
【Abstract】 Objective To summarize diagnosis and treatment of traumatic rupture of diaphragm.Methods 24traumatic reputure of diaphragm patients in our hospital were analyzed and reviewed recent10years.Characteristics and reasons of misdiagnosis of diaphragmatic hernia were summed up with method of case analysis.Ventrotomywas un-derwent in24cases，and choracotomy was perfomed in2cases.1underwent abdominothoracic incision，and1case un-derwent choracotomy after ventrotomy.Results 21cases were cured，3cases were died，death rate is12.5%.Con-clusion It should watch out as for edge toll wound causing rupturo of diaphragm many places split possibility.And getting blunt wound causing rupture of diaphragm is combined with injury.Early diagnosis and operation in time are the keys to impore curative rate and decrease morbility.Most rupture of diaphragm might be cured by abdominal opera-tion.
Key words trauma rupture of diaphragm
创伤性膈肌破裂临床少见，我院从1993年7月～2004年9月共收治创伤性膈肌破裂24例，现将其临床资料总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男21例，女3例，年龄6～37岁;致伤原因:刀刺伤11例，交通伤8例，枪击伤2例，坠落伤2例，锐性铁器伤1例;其中开放伤14例，闭合伤10例;左侧17例，右侧7例;就诊时间:1～4h21例，>4h3例;合并伤:胃裂伤8例，肝破裂8例，血气胸6例，脾裂伤4例，四肢骨折4例，骨盆骨折、肋骨骨折及肺裂伤各3例，脑外伤、结肠损伤各2例，肾及胆囊损伤各1例。
1.2 临床表现 腹痛15例，恶心、呕吐12例，腹胀4例，肛门停止排气排便2例，胸痛10例，胸闷、气促6例，呼吸困难4例，胸部闻及肠鸣音2例，休克8例，诊断性腹腔穿刺14例，经X线检查17例，确诊4例，CT检查6例，确诊3例，上消化道造影3例，确诊2例。
1.3 治疗方法 本组行剖腹术20例，剖胸术2例，胸腹联合切口1例，剖腹术后剖胸术1例;术中主要切除失活组织，止血修补破裂脏器，还纳疝入胸腔的腹腔脏器，用7号丝线间断缝合膈肌裂口。
1.4 结果 全组24例创伤性膈肌破裂患者中治愈21例，病死3例，死亡率12.5%。早期诊断、及时手术是提高治愈率，降低病死率的关键。
2 讨论
膈肌位于胸腹腔结合部，无论普外科医生还是胸外科医生对其重视均不够，而创伤性膈肌破裂临床亦少见，约占胸腹部外伤的0.8%～1.6%，文献报道临床误诊率高达66% [1] 。
2.1 诊断 创伤性膈肌破裂可由利器直接贯穿造成，也可为胸腹部钝性伤而引起。根据受伤长短，可分为急性期、潜伏期和梗阻或绞窄期 [2] 。对于第4肋至脐之间利器致伤的患者，容易想到此病，此时结合X线、CT等检查，诊断应无困难。有学者主张用人工气腹可提高诊断率 [3] 。但对于利器伤的患者要警惕膈肌多处裂伤的可能。本组有1例患者，被人用刀刺伤左胸及双手入院，当时X线报告左液气胸，左胸少量积液，左肺压缩15%，行清创缝合术。入院第2天，患者出现胸闷、气促，心率增快，胸、腹部CT检查报告左膈疝，疝内容物为脾及胃;急诊行剖腹探查术，术中发现左膈肌裂伤约4cm，脾脏部分疝入胸腔，将脾脏还纳，见脾上极裂伤约3cm，用医用生物蛋白胶粘合脾伤口，同时用7号丝线间断缝合修补膈肌，手术顺利。术后第2天，患者又出现呼吸急促，心率增快，听诊左肺呼吸音弱，复查X线胸片报告左液气胸、胃上移，怀疑仍有膈疝，经胃管注入造影剂提示胸胃、食管与胃夹角缩小，左膈面显示不清，左肺实变，考虑为膈疝，再次经原手术切口入腹，探查发现脾无异常，左膈原修补处愈合好，无裂开，在原膈肌裂口内侧近膈肌角处触及另一个裂伤约4cm，胃底、体已大部分疝入左胸腔，考虑患者当时被刀刺伤致膈肌二处裂伤，第一次手术时因胃疝入不多，加上伤口隐蔽而漏诊。扩大膈肌裂口，见胃底与左下肺粘连并已绞窄坏死，将胃分离还纳入腹腔，切除部分坏死胃底，充分冲洗胸、腹腔，修补膈肌裂口，术后患者恢复满意。该例患者术中漏诊原因考虑为:(1)术中满足于膈肌一处裂伤，对膈肌可能存在的多处裂伤认识不足;(2)患者膈肌另一处裂伤位于近膈肌脚处，该处有胃底和膈下腹膜覆盖，术中不易发现，而伤后早期疝入胸腔的胃底尚不多。
胸腹部钝性伤所致的膈肌破裂往往同时伴有多脏器损伤，此时膈肌裂伤往往较严重，患者可表现出腹痛、腹胀及腹膜炎等症状，也可以出现胸痛、呼吸困难等症状，甚至出现休克，此时患者往往生命垂危，辅助检查亦受到病情及条件的限制而影响诊断结果，此时可行床边X线及CT检查，综合分析检查结果。当影像学检查发现一侧膈肌抬高、膈面模糊，患者膈面上出现胃肠影，邻肺有肺不张等情况时，要高度怀疑膈疝的可能，可进一步检查或动态观察，必要时可重复检查，尽量早期确诊。对于严重多发伤的患者，膈肌裂口往往较大，此时，腹腔内脏器可整个疝入胸腔，使膈肌正常形态完全破坏，右侧胸腔可整个密度升高，易误诊为血胸，而左胸腔内因胃上移易误诊为膈肌麻痹。本组有2例患者，均为车祸伤，1例为骨盆骨折，右股骨骨折伴休克入院，床边X线示整个右胸密度增高，考虑右血胸伴右肺不张，给予胸腔闭式引流术，患者经积极抗休克治疗，休克无缓解，胸腔闭式引流管间断有鲜血涌出，床边B超报告腹腔积液，右胸腔积液，肝破裂?患者入院后10h行剖腹探查术，术中见肝右后叶呈星芒状裂伤，右膈肌从肋膈角至心膈角撕裂约20cm，肝脏几乎完全疝入右胸腔，给予修补肝裂伤后，修补膈肌，终因休克时间太长，导致急性呼吸功能衰竭和急性肾功能衰竭而死亡，教训深刻。另外，该患者有严重肝破裂，但早期腹部体征不明显，考虑与血液流入胸腔有关。另1例患者，入院时诊断为左侧多发性肋骨骨折，左血侧气胸，左肩胛骨骨折，左锁骨骨折，给予胸腔闭式引流等对症治疗，患者可进半流质饮食及下床活动，但活动后出现心悸、气促，复查胸部X线提示左膈明显升高，考虑为膈肌麻痹，入院后10天行剖胸探查术，术中见左膈肌裂伤约15cm，胃整个疝入胸腔，尚未绞窄，给予还纳后修补膈肌，患者术后恢复好。这2例病例说明临床对巨大创伤性膈疝缺乏认识，同时对影像学改变分析认识亦不够。这就提示我们，对于严重的胸、腹部外伤患者，详细了解受伤情况，动态观察病情变化，认真分析影像学资料是早期明确诊断，降低病死率，提高治愈率的关键。
2.2 治疗 膈肌破裂不能治愈，如诊断明确，应尽早手术治疗。伴有休克者应在抗休克同时进行急救手术。对于手术径路的选择笔者赞同郑镇木 [4] 等的观点，即对于绝大多数创伤性膈肌破裂的患者可首选剖腹探查切口，该切口不仅损伤小，而且可以处理腹部合并伤，而胸腔闭式引流术又可以治疗绝大多数的胸外伤患者。但对于伴有心脏、大血管伤的患者或处于梗阻绞窄期的患者可考虑剖胸切口。另外，术中如发现胸外伤经腹腔不易处理时，可另开胸处理，尽量避免胸腹联合切口。对于潜伏期或梗阻绞窄期患者，因常有脏器与膈肌边缘粘连，应仔细分离，同时切除膈肌缘的瘢痕组织，以利于膈肌愈合。对于膈肌利器伤的患者，术中应警惕膈肌多处裂伤的可能。
参考文献
1 Shah R，Sabanathan S，Mearns AJ，et al.Traumatic rupture of di-aphragm.Ann Thorac Surg，1995，60(5):1444.
2 陈文庆.现代胸腹结合部外科学.北京:人民军医出版社，1996，327.
3 崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，9(1):63.
4 郑镇木.创伤性膈疝的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19(7):406.
(编辑江 枫)
作者单位:518052广东省深圳市南山人民医院普外一科(△ 胸外科), 百拇医药(缪丁丁 刘爽 邵明 蓝光会 喻军 罗经文)