闭合性肾损伤的诊断和治疗
本文报告87例闭合性肾损伤的诊断和治疗经验，闭合性肾损伤在临床较常见，但对其确诊常有一定的困难，本文通过87例临床分析，探讨了临床症状与体征及各项辅助检查手段在诊断闭合性肾损伤的地位和重要性，以及对合并腹腔脏器损伤时作鉴别诊断所需注意的事项，对肾损伤的病理分析及其所采取的各种不同的处理方法，效果及其预后，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组87例中男67例，女20例，年龄5～75岁，其中20～50岁者58例(78.1%)。左肾损伤38例，右肾损伤49例。
1.2 致伤原因 高处坠落或跌倒伤38例(43.7%)，车祸29例(33.3%)，其他原因撞击挤压伤20例(23%)。
1.3 临床表现 87例中有血尿者87例(100%)，其中肉眼血尿59例(67.8%)，镜下血尿28例;伤侧腰痛或伤侧腹痛85例(97.8%)，伤侧腰部肿胀23例(26.4%);有腹膜刺激征者32例(35.5%)，其中弥漫性12例，局限于上中腹者20例;就诊时处于休克状态者21例(24.1%);21例患者行诊断性腹穿有12例阳性。
1.4 合并伤情况 合并伤32例(35.5%)，其中合并肝破裂5例次，脾破裂12例次，结肠损伤2例次，肠系膜损伤6例次，小肠损伤6例次，闭合性颅脑伤8例次。此外，尚有少数病例合并有肢体或躯干骨骨折、肺及胸壁损伤等。
1.5 特殊检查 B超检查18例，静脉尿路造影15例，CT检查8例。
1.6 治疗及转归 非手术治疗71例(81%)，均获治愈。手术治疗16例(19%)，其中单纯破裂口修补缝合2例，修补缝合加大网膜包肾3例，肾部分切除3例，肾切除8例。手术治疗中死亡2例，均系合并腹内脏器严重损伤手术治疗后，死于顽固性休克，总死亡2.3%。
2 讨论
2.1 诊断 一般来说，根据受伤原因及典型症状和体征，即可作出肾损伤的诊断，但必须明确，肾损伤的临床表现与损伤程度和范围虽有密切关系，但并不完全一致，特别在伴有其他重要脏器损伤时肾损伤的症状可能被掩盖，而更显不典型。如幼童发生肾损伤的有其特点，因其腹膜较易被撕裂，血或尿渗入腹腔，临床上往往以急性腹膜炎为主要表现。现有学者认为 [2] ，对肾损伤的诊断，应根据下列几点作综合分析判断:(1)肾区或腹部受伤史;(2)肉眼或镜下血尿;(3)肾区阳性体征;(4)放射线检查的特殊发现。上述4条中如有2条以上比较肯定的表现，即应考虑有肾损伤可能。
2.1.1 血尿分析 血尿是肾损伤的主要临床表现，文献报道肾损伤血尿发生率80%～100% [2～6] ，肉眼血尿为70% [3] 。本组87例伤后均有血尿，亦说明创伤后出现血尿是诊断肾损伤的重要依据。一般认为，肾实质损伤越重，血尿亦重，且持续时间也长;但若单纯以血尿轻重来判断肾损伤的程度则不可靠。本组有1例患者，不慎跌倒，左腰部撞于硬物上，伤后略感腰部不适，2h后出现肉眼血尿，此后反复出现大量肉眼血尿及条索状血块，行保守治疗，出血难以控制，后手术探查发现左肾背侧近肾门处约2cm不规则裂伤，裂口通入肾盂。此例说明，肾裂伤的程度和范围不大，亦可出现较为严重的血尿;相反，另1例因车祸伤及腹部致脾破裂休克、肾广泛碎裂，肾蒂断裂，但该患者仅出现肉眼血尿，尿镜检仅见RBC<10个/HP，说明肾蒂断裂伤时可以不出现严重血尿。有报道50%左右的肾蒂伤无血尿 [3] 。肾损伤后血尿的程度与损伤的病理状态之间的关系，依本组临床资料并结合文献报道，可归纳为:(1)裂伤通向肾包膜外，血尿轻;裂伤与肾盂肾盏相通，则血尿重;(2)肾蒂断裂或肾盂输尿管离断，可不出现血尿;(3)肾脏碎裂伤因血流入肾周围，进入输尿管的并不多，故血尿可不严重;(4)肾损伤后，若肾盂、输尿管被组织碎块或血块堵塞，血尿可轻微，甚至全无。因此，在临床工作中，凡腰部季肋区或上腹部有外伤史，若出现血尿，可初步诊断为肾损伤，但若无血尿，亦要警惕有肾损伤可能，尤其在复合损伤的情况下，不能忽视本病存在。
2.1.2 腰腹部症状体征的分析 由于肾损伤出血和尿外渗的刺激，而引起伤侧腰痛或腰腹痛，文献报道腰腹痛发生率达91%～100% [2，4] ;本组为97.8%。因而笔者认为伤侧腰腹痛应视为诊断肾损伤的重要依据之一。另外，肾损伤后伤侧腰部可以形成不规则的弥漫性肿胀或局限性肿物，伴有压痛，与出血和尿外渗有关，但其发生率较低，有报道为16.4%～27.6% [5，6] 。本组为26.4%。本组出现腹膜刺激征32例(35.5%)，其中有12例为弥漫性，为进一步明确有无腹内脏器伤，诊断性腹腔穿刺21例，有12例阴性，经手术证实有8例合并腹内脏器损伤，4例为单纯性肾裂伤，说明肾损伤引起全腹膜刺激症状较少，或出现全腹膜刺激症状者，因腹腔出血或尿外渗不多，腹穿阳性率不高。但需强调的是:肾损伤可引起后腹膜破裂，大量血液、尿液进入腹腔，或虽无后膜腹破裂而腹膜后液体外渗较重，亦可引起典型的腹膜刺激症状，甚至出现移动性浊音，而被误诊为腹内脏器损伤。如王震褰曾报道3例肾损伤者腹腔穿刺抽出血性液体达500～1000ml，术中并未发现腹腔脏器损伤或后腹膜损伤 [7] ，此种情况需加注意。
2.1.3 X线检查在肾损伤诊断中的评价 鉴于肾损伤的程度与范围，常与临床表现不一致，因此国内外许多学者，主张对肾损伤的病人，早期进行X线检查，以协助诊断。在泌尿系X线检查中，腹部平片帮助不大，而逆行肾盂造影检查费时、患者痛苦，并可引起逆行感染，故很少采用;动脉造影能确定肾血管和肾实质操作的部位和范围，但因所需设备的限制而开展不普遍，且难为损伤较重患者进行。多数学者认为静脉尿路造影是损伤诊断中的重要手段，对疑有肾损伤的患者，只要病情允许，都应做此检查 [8] ;那宝令报道其诊断阳性率为30%～60% [4] 。部分病例显影不满意，可能因创伤后肾的排泄功能受到抑制或伤肾血液循环差的结果;为提高诊断率，采用大剂量静脉尿路造影其阳性率可达87%～93% [3] 。本组87例中15例行X线检查。其中行静脉尿路造影13例均获得诊断，阳性主为80.6%。笔者的体会是采用大剂量静脉滴注造影剂，是诊断肾损伤有价值的方法，应列为常规。若条件和设备许可，尚可选择CT检查，据文献报道对肾损伤者采用CT检查能清晰显示肾周血肿和(或)尿肿，以及肾裂伤的程度，甚至肾动脉裂伤情况 [3] 。本组行CT检查8例，均获确诊。
2.1.4 B超诊断肾损伤的价值 B超检查对患者无创伤，且简便易行，还能随诊观察;本组18例采用B超检查，14例呈现出创伤性声像图表现，阳性率77.7%。肾损伤在B超下的超声图像特征有:肾周围出现液性无回声环，肾轮廓增大，肾实质回声不均，肾包膜回声中断或错位，集合系统移位或散乱等 [9] 。本组经B超确定为肾损伤的14例患者中5例行手术证实为肾碎裂伤，余9例行保守治疗，并动态观察，随病情改善，声像图亦有明显变化，如肾周围回声环消失，肾内血肿局限，血肿内出现强回声光点，增大的肾轮廓回缩等。但笔者认为B超诊断肾损伤仍有一定的局限性，如:(1)较轻损伤灶难发现;(2)不能准确判断肾盂肾盏损伤程度;(3)不能明确肾血管损伤的解剖细节;(4)不能了解肾功能。故选择检查手段时应多方面考虑。
2.2 治疗 由于肾解剖位置隐蔽和肾包膜的强有力保护，多数肾损伤的损伤程度较轻，表现为肾挫伤、轻度肾裂伤。对此类患者行保守治疗90%均可治愈 [3] 。但对严重的碎裂伤或肾蒂断裂者则应尽早手术。本组手术治疗的16例，其手术方式有:修补缝合2例，肾部分切除3例，修补缝合外加大网膜包裹3例，肾切除8例。对于肾损伤是否行手术探查，笔者认为有下列情况者则行手术探查:(1)肾损伤合并严重腹内脏器损伤;(2)肾损伤有明显尿外渗者;(3)肾损伤在保守治疗中腹部血肿不断扩大或血尿难以控制，或有休克及并发症者，其手术径路可采用腰部斜形切口，但对疑有腹脏内脏器伤者，则应选择腹部切口，以便同时探查和处理腹腔内脏器损伤的情况。在处理伤肾的同时应强调彻底消除失活组织及血凝块，并置放有效的引流管，以预防积血、积液，避免感染。此外，应采取措施，预防术后肾功能衰竭的发生。
参考文献
1 龚松南.腹部闭合伤(附220例分析).中华外科杂志，1977，15(2):96.
2 马永济.闭合性肾损伤108例临床分析.中华外科杂志，1964，12(4):352.
3 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社，1991，270.
4 那宝令.肾损伤的诊断和处理(附104例临床分析).中华外科杂志，1954，12(8):555.
5 曾进.闭合性肾损伤诊断.治疗中的几个问题.中华泌尿外科杂志，1986，7(3):158.
6 张万溥.肾脏外伤诊治体会(附29例分析).中华泌尿外科杂志，1980，1(4):214.
7 王震褰.闭合性肾损伤的诊断治疗.中华泌尿外科杂志，1981，2(2):83.
8 郭景岳.肾创伤的X线诊断.中华放射学杂志，1966，11(1):20.
9 陈国颂.闭合性肾脏损伤的B超诊断.中华泌尿外科杂志，1986，2(4):222.
(编辑含 秋)
作者单位:431900湖北省钟祥市皮肤病医院, 百拇医药(廖作文)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组87例中男67例，女20例，年龄5～75岁，其中20～50岁者58例(78.1%)。左肾损伤38例，右肾损伤49例。
1.2 致伤原因 高处坠落或跌倒伤38例(43.7%)，车祸29例(33.3%)，其他原因撞击挤压伤20例(23%)。
1.3 临床表现 87例中有血尿者87例(100%)，其中肉眼血尿59例(67.8%)，镜下血尿28例;伤侧腰痛或伤侧腹痛85例(97.8%)，伤侧腰部肿胀23例(26.4%);有腹膜刺激征者32例(35.5%)，其中弥漫性12例，局限于上中腹者20例;就诊时处于休克状态者21例(24.1%);21例患者行诊断性腹穿有12例阳性。
1.4 合并伤情况 合并伤32例(35.5%)，其中合并肝破裂5例次，脾破裂12例次，结肠损伤2例次，肠系膜损伤6例次，小肠损伤6例次，闭合性颅脑伤8例次。此外，尚有少数病例合并有肢体或躯干骨骨折、肺及胸壁损伤等。
1.5 特殊检查 B超检查18例，静脉尿路造影15例，CT检查8例。
1.6 治疗及转归 非手术治疗71例(81%)，均获治愈。手术治疗16例(19%)，其中单纯破裂口修补缝合2例，修补缝合加大网膜包肾3例，肾部分切除3例，肾切除8例。手术治疗中死亡2例，均系合并腹内脏器严重损伤手术治疗后，死于顽固性休克，总死亡2.3%。
2 讨论
2.1 诊断 一般来说，根据受伤原因及典型症状和体征，即可作出肾损伤的诊断，但必须明确，肾损伤的临床表现与损伤程度和范围虽有密切关系，但并不完全一致，特别在伴有其他重要脏器损伤时肾损伤的症状可能被掩盖，而更显不典型。如幼童发生肾损伤的有其特点，因其腹膜较易被撕裂，血或尿渗入腹腔，临床上往往以急性腹膜炎为主要表现。现有学者认为 [2] ，对肾损伤的诊断，应根据下列几点作综合分析判断:(1)肾区或腹部受伤史;(2)肉眼或镜下血尿;(3)肾区阳性体征;(4)放射线检查的特殊发现。上述4条中如有2条以上比较肯定的表现，即应考虑有肾损伤可能。
2.1.1 血尿分析 血尿是肾损伤的主要临床表现，文献报道肾损伤血尿发生率80%～100% [2～6] ，肉眼血尿为70% [3] 。本组87例伤后均有血尿，亦说明创伤后出现血尿是诊断肾损伤的重要依据。一般认为，肾实质损伤越重，血尿亦重，且持续时间也长;但若单纯以血尿轻重来判断肾损伤的程度则不可靠。本组有1例患者，不慎跌倒，左腰部撞于硬物上，伤后略感腰部不适，2h后出现肉眼血尿，此后反复出现大量肉眼血尿及条索状血块，行保守治疗，出血难以控制，后手术探查发现左肾背侧近肾门处约2cm不规则裂伤，裂口通入肾盂。此例说明，肾裂伤的程度和范围不大，亦可出现较为严重的血尿;相反，另1例因车祸伤及腹部致脾破裂休克、肾广泛碎裂，肾蒂断裂，但该患者仅出现肉眼血尿，尿镜检仅见RBC<10个/HP，说明肾蒂断裂伤时可以不出现严重血尿。有报道50%左右的肾蒂伤无血尿 [3] 。肾损伤后血尿的程度与损伤的病理状态之间的关系，依本组临床资料并结合文献报道，可归纳为:(1)裂伤通向肾包膜外，血尿轻;裂伤与肾盂肾盏相通，则血尿重;(2)肾蒂断裂或肾盂输尿管离断，可不出现血尿;(3)肾脏碎裂伤因血流入肾周围，进入输尿管的并不多，故血尿可不严重;(4)肾损伤后，若肾盂、输尿管被组织碎块或血块堵塞，血尿可轻微，甚至全无。因此，在临床工作中，凡腰部季肋区或上腹部有外伤史，若出现血尿，可初步诊断为肾损伤，但若无血尿，亦要警惕有肾损伤可能，尤其在复合损伤的情况下，不能忽视本病存在。
2.1.2 腰腹部症状体征的分析 由于肾损伤出血和尿外渗的刺激，而引起伤侧腰痛或腰腹痛，文献报道腰腹痛发生率达91%～100% [2，4] ;本组为97.8%。因而笔者认为伤侧腰腹痛应视为诊断肾损伤的重要依据之一。另外，肾损伤后伤侧腰部可以形成不规则的弥漫性肿胀或局限性肿物，伴有压痛，与出血和尿外渗有关，但其发生率较低，有报道为16.4%～27.6% [5，6] 。本组为26.4%。本组出现腹膜刺激征32例(35.5%)，其中有12例为弥漫性，为进一步明确有无腹内脏器伤，诊断性腹腔穿刺21例，有12例阴性，经手术证实有8例合并腹内脏器损伤，4例为单纯性肾裂伤，说明肾损伤引起全腹膜刺激症状较少，或出现全腹膜刺激症状者，因腹腔出血或尿外渗不多，腹穿阳性率不高。但需强调的是:肾损伤可引起后腹膜破裂，大量血液、尿液进入腹腔，或虽无后膜腹破裂而腹膜后液体外渗较重，亦可引起典型的腹膜刺激症状，甚至出现移动性浊音，而被误诊为腹内脏器损伤。如王震褰曾报道3例肾损伤者腹腔穿刺抽出血性液体达500～1000ml，术中并未发现腹腔脏器损伤或后腹膜损伤 [7] ，此种情况需加注意。
2.1.3 X线检查在肾损伤诊断中的评价 鉴于肾损伤的程度与范围，常与临床表现不一致，因此国内外许多学者，主张对肾损伤的病人，早期进行X线检查，以协助诊断。在泌尿系X线检查中，腹部平片帮助不大，而逆行肾盂造影检查费时、患者痛苦，并可引起逆行感染，故很少采用;动脉造影能确定肾血管和肾实质操作的部位和范围，但因所需设备的限制而开展不普遍，且难为损伤较重患者进行。多数学者认为静脉尿路造影是损伤诊断中的重要手段，对疑有肾损伤的患者，只要病情允许，都应做此检查 [8] ;那宝令报道其诊断阳性率为30%～60% [4] 。部分病例显影不满意，可能因创伤后肾的排泄功能受到抑制或伤肾血液循环差的结果;为提高诊断率，采用大剂量静脉尿路造影其阳性率可达87%～93% [3] 。本组87例中15例行X线检查。其中行静脉尿路造影13例均获得诊断，阳性主为80.6%。笔者的体会是采用大剂量静脉滴注造影剂，是诊断肾损伤有价值的方法，应列为常规。若条件和设备许可，尚可选择CT检查，据文献报道对肾损伤者采用CT检查能清晰显示肾周血肿和(或)尿肿，以及肾裂伤的程度，甚至肾动脉裂伤情况 [3] 。本组行CT检查8例，均获确诊。
2.1.4 B超诊断肾损伤的价值 B超检查对患者无创伤，且简便易行，还能随诊观察;本组18例采用B超检查，14例呈现出创伤性声像图表现，阳性率77.7%。肾损伤在B超下的超声图像特征有:肾周围出现液性无回声环，肾轮廓增大，肾实质回声不均，肾包膜回声中断或错位，集合系统移位或散乱等 [9] 。本组经B超确定为肾损伤的14例患者中5例行手术证实为肾碎裂伤，余9例行保守治疗，并动态观察，随病情改善，声像图亦有明显变化，如肾周围回声环消失，肾内血肿局限，血肿内出现强回声光点，增大的肾轮廓回缩等。但笔者认为B超诊断肾损伤仍有一定的局限性，如:(1)较轻损伤灶难发现;(2)不能准确判断肾盂肾盏损伤程度;(3)不能明确肾血管损伤的解剖细节;(4)不能了解肾功能。故选择检查手段时应多方面考虑。
2.2 治疗 由于肾解剖位置隐蔽和肾包膜的强有力保护，多数肾损伤的损伤程度较轻，表现为肾挫伤、轻度肾裂伤。对此类患者行保守治疗90%均可治愈 [3] 。但对严重的碎裂伤或肾蒂断裂者则应尽早手术。本组手术治疗的16例，其手术方式有:修补缝合2例，肾部分切除3例，修补缝合外加大网膜包裹3例，肾切除8例。对于肾损伤是否行手术探查，笔者认为有下列情况者则行手术探查:(1)肾损伤合并严重腹内脏器损伤;(2)肾损伤有明显尿外渗者;(3)肾损伤在保守治疗中腹部血肿不断扩大或血尿难以控制，或有休克及并发症者，其手术径路可采用腰部斜形切口，但对疑有腹脏内脏器伤者，则应选择腹部切口，以便同时探查和处理腹腔内脏器损伤的情况。在处理伤肾的同时应强调彻底消除失活组织及血凝块，并置放有效的引流管，以预防积血、积液，避免感染。此外，应采取措施，预防术后肾功能衰竭的发生。
参考文献
1 龚松南.腹部闭合伤(附220例分析).中华外科杂志，1977，15(2):96.
2 马永济.闭合性肾损伤108例临床分析.中华外科杂志，1964，12(4):352.
3 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社，1991，270.
4 那宝令.肾损伤的诊断和处理(附104例临床分析).中华外科杂志，1954，12(8):555.
5 曾进.闭合性肾损伤诊断.治疗中的几个问题.中华泌尿外科杂志，1986，7(3):158.
6 张万溥.肾脏外伤诊治体会(附29例分析).中华泌尿外科杂志，1980，1(4):214.
7 王震褰.闭合性肾损伤的诊断治疗.中华泌尿外科杂志，1981，2(2):83.
8 郭景岳.肾创伤的X线诊断.中华放射学杂志，1966，11(1):20.
9 陈国颂.闭合性肾脏损伤的B超诊断.中华泌尿外科杂志，1986，2(4):222.
(编辑含 秋)
作者单位:431900湖北省钟祥市皮肤病医院, 百拇医药(廖作文)
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