福建省大田县中医院(366100) 庄严

    药证、方证、体质辨证法是有别于脏腑辨证的中医诊治疾病方法之一。本着提出问题、解决问题为指导思想，我将这一年来在临床实践中对药证、方证、体质所作的一些思考和心得体会，整理如下，冀在抛砖引玉，共同提高。

    1 拓展药证的内容

    “药证是中国人几千年中与疾病作斗争的经验总结，是经中国人用自已的身体亲自尝试得出的结论”。[1]我们除了总结前人的药证外，还应通过临床的实践和观察将之拓展。例如：石膏的临床应用指征，根据《伤寒杂病论》，吉益东洞归纳为“主治烦渴也，旁治谵语烦燥身热”；[2]黄煌归纳为“身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大者”。[3]近现代医家中最善于尽石膏之用莫过于张锡纯，在其对石膏的论述中，曾十分肯定地言及：“其人能恣饮新汲井泉水而不泻者，即放胆用生石膏治之必愈，此百用不致一失之法也”。[4]受之启发，病人诉喜冷饮，饮后畅快；或喜食西瓜、梨子或口中呼热气；胸腹热，均为石膏证。形象地说，当我们在长跑或激烈运动后出现的大汗淋漓，口干欲饮冷即为石膏证。作为使用石膏的客观指征之一舌面干燥、舌苔薄一证在单纯的白虎汤证或白虎加人参汤证中可以出现，但如果病人的病情较复杂，兼夹湿邪，如白虎加苍术汤证或泻黄散证中，舌质红苔黄或黄腻，汗出或渴症并不明显，这时候询问病人喜冷饮否、呼热气否、胸腹觉热否，就可以作为应用石膏的指征。再者，临证中常遇到外感病人发热、渴喜冷饮、唇红舌干，但却无汗时，该如何用石膏？张锡纯创石膏阿斯匹林汤给了我们启示，即用阿斯匹林制造汗出一症，“待周身正汗之时，乘热将石膏汤饮下三分之二以助阿斯匹林发表之功”。[5] 以上是单纯针对药证的内容根据前人经验和临证实践加以发挥。就同一味药而言，药证内容的拓展还涉及以下几个方面：

    (1)服法不同，药证有别。如石膏，张锡纯有如下的服法：①“用鲜梨片，蘸生石膏细末嚼咽之”治“上焦陡觉烦热恶心，闻药气即呕吐”，[6]诸药不受者。②“多煎徐服温饮”， “欲其药力常在上焦中焦，而寒凉不致下侵致滑泻也”。[7]“上焦烦热太甚者，原非轻剂所能疗。而投以重剂，徐徐饮下，乃为合法”。[8]③“壮热不退，胃腑燥实，大便燥结者”，“多用石膏至二三两许，煎汤一大碗，……一次温饮数羹匙。初饮略促其期，待热见退，或大便通下，尤宜徐徐少饮，以壮热全消，仍不至滑泄为度” [9]。无须赘言，通过阅读以上摘录的文献，大家都能学习到利用石膏不同的服用方法，来治疗临床上出现不同的证。

    (2)煎法不同，药证不同。如栝蒌实在小陷胸汤中的煎法是“以水六升 ......