美国老年高级护理的教育、研究与实践
编者按：本文根据齐拉赫博士在南方医科大学客座教授受聘仪式上所做的学术报告整理而成。主要介绍美国老年高级执业护士的教育、实践、研究现状和进展，对提高中国老年护理教育、实践和研究有很强的借鉴意义。
通过护理教育、研究和实践活动，护士在老年人照顾中可以而且能够发挥独特的作用，不但可提高老年人的护理质量，更重要的是能够改善老年人的生活质量。
老年人高级护理实践产生的背景
★护士在老年人照顾中的作用
许多老年人需要的是照顾而不仅仅是治疗，对慢性病人来说更是如此。而护理的重点即在于照顾，护士具备相应的知识与技能，可帮助人们应对慢性疾病伴随的变化，最大限度地减少残障，尽可能地维持功能，促进与保持健康，降低危险因素等。
★高级护理实践的优势
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高级执业护士(AdvancedPracticeNurses，APNs)具备熟练的专业知识技能和研究生学历，经过认证，能够以整体的方式处理老年人常见的复杂的照顾问题。自20世纪70年代以来的研究表明，高级护理实践对病人和医疗系统均有积极的效果，包括：住院时间缩短、急诊次数减少、感染率降低、功能能力得到改善、病人和家庭满意度高。随着APNs学历水平的提高，可使护士的就业机会增加、护理地位提高、护士工作的社会认可度增强、护士得到的报酬相应增多。
★人口老龄化的趋势
老年人是人口增长最快的年龄段。在美国，2025年65岁以上人口将达到25%。据2004年中国国家统计局统计，中国2003年65岁以上人口占7.5%，预测到2010年为8.2%，2020年为12%，2040年将达到23%。由于人口基数大，老年人口增长速度快，中国目前老年人口达1.32亿，已成为世界上老年人口最多的国家，老年人医疗保健需求急剧增加。
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★老年人医疗保健面临的挑战
在美国，慢性病是残疾和死亡的主要原因，其中关节炎、高血压和心脏病最常见。慢性病常常持续或反复发作数年，难以治愈，使患者基本的日常生活活动受到严重限制。据统计，99%的老人院老人平均患3.9种慢性疾病，一半以上的老人院老人的移动和排便需要依靠他人；在社区65～74岁的老年人中，13.5%日常生活活动需要协助；而85岁以上老年人依赖他人的比率是65～74岁的3倍。
为满足老年人医疗保健的挑战，需要更全面、完整的医疗照顾系统。护理具有巨大的潜能满足老年人的需求，不仅需要老年护理实践的高等教育和训练，还需要提高协调照顾与处理等能力。然而，目前许多有助于改善老年人生活质量的研究成果并未用于实践。护士与老年人接触时间最多，在老年人照顾中负有更多的责任，也具备改善老年人生活质量的能力。这意味着目前和今后的时间里，为老年人提供专业老年护理有巨大的机遇。
在中国，慢性病人同样在增加。但老年人的医疗保健面临的挑战还包括：家庭作为基本照顾单位的能力可能因独生子女政策而降低，为农村地区老年人提供照顾也面临相当的挑战，老年人照顾需要连续性(如医院外的预防性照顾、理疗、精神护理、家庭护理等)，为老年人提供居住选择的需求也不断增加(起居协助中心、日间照护中心、老人院、宁养院等)。
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老年护理教育
★老年护理教育的现状
很显然，需要大量从事老年病护理的基础和高级实践护士。然而，各层次的老年护理教育有限，美国250万注册护士中，老年护士认证不到1%。在20世纪70年代，仅有少数老年执业护士具有硕士学位，即使经过80年代后期和90年代的扩招，仍然只有1570名老年开业护士，而儿科开业护士就有4500名。老年开业护士和老年专科护士的短缺，加上老年人长期照顾资金缺乏，导致老人院及家庭护理质量难以保证。另外，相当数量的护理教师和临床带教老师没有经过正规的老年护理培训，老年护理实习场所仍以医院为主，因此，需要更多的老年护理学师资以及在社区不同照顾场所的实习机会。
★研究生教育得以加强
在过去的十年里，美国的老年护理高级实践课程和博士课程得以加强。高级实践课程包括开业护士、临床护理专家和护理实践博士。博士课程除了硕士到博士外，新增了学士到博士课程。大学有其独特的课程设置，但只有少数强调科研训练。
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★老年护理继续教育现状
目前有越来越多的继续教育机会，方便护士提高其老年护理知识与技能，如以网络为基础的课程、远程教学等，护理继续教育学生的年龄也处于不同的阶段范围。
老年护理实践
★老年护理实践现状
尽管近年来美国的老年护理取得了很大进展，但仍只有少部分护士选择从事老年护理。为此，爱荷华大学采取了一些策略增加学生对老年护理的兴趣，例如：本科课程中将老年护理列为必修课、本科课程中选修老年护理实习、为青年护理人员设立的老年临床护理项目等。
尽管强调老年人慢性病和康复护理，目前许多照顾重点仍然在医院。因此，需要将重点从医院转向社区，采取护理措施促进健康与预防疾病，为老年人提供支持性的居住环境，协助日常生活活动，在康复和老人院等场所提供优质的护理。
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★高级执业护士(AdvancedPracticeNurses，APNs)
APNs具备硕士以上学位，并且其工作重点在实践而不是教育或管理；APNs跟踪最新研究进展，应用循证实践于临床工作；许多APNs的工作具有一定的自主性，能承担不复杂的医疗照顾责任。所有APNs均经过认证且具备一种APNs实践资格：开业护士、临床护理专家、护理麻醉师或助产士。
1.开业护士(NursePractitioners，NPs)
NPs作为具有资深学术和临床经验的注册护士，使其能够独立地或作为医疗照顾小组的成员之一，诊断和处理许多最常见的慢性疾病。NPs可提供过去某些只能由医生提供的照顾，在美国许多州还有处方权。NPs与医生合作，提供优质、高效及个体化护理，满足病人生命过程中的特殊需求。NPs的工作重点是初级保健，在不同场所维持健康、预防疾病、提供咨询和病人教育等。
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老年开业护士(GeriatricNursePractitioners，GNPs)在多种场所为老年人提供初级保健，如：社区及家庭、流动照顾场所(门诊、私人诊所)、老人院、宁养院、成人日间照护中心以及医院等。研究表明，GNPs能提高老年人的护理质量，缩短住院天数，减少住院次数，降低医疗费用。
2.临床护理专家(ClinicalNurseSpecialists，CNSs)
CNSs为具有护理研究生学历(硕士或博士)，经认证为临床护理专家的注册护士。CNSs在特定的护理实践领域是临床专家，专长涉及以下领域：一类人群(如儿童、老年、妇女的健康)；一个场所(如重症监护、急诊室)；一种疾病或医学专科(如糖尿病、肿瘤)；一种类型的照顾(如精神病学，康复医学)；一种类型的问题(如疼痛、伤口、应激)等。研究表明，CNSs能减少住院费用和住院时间，减少急诊次数，改善疼痛处理实践，增加病人对护理的满意度，减少住院病人的并发症。
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3.CNSs与GNPs的比较
CNSs与GNPs均具有老年学领域的高级实践专长，均有助于提高老年人的护理质量，在美国某些州两者的实践非常相似。不同的是，NPs提供初级保健而CNSs高度专业化；虽为不同的角色，实际上两者角色仍在不断重叠。
4.APNs的国际定义
国际护士协会为APNs的角色下了国际认可的定义：NPs或APNs为具有专业知识基础、复杂问题的决策能力和临床实践能力的注册护士，其特点根据工作内容和认证国家的不同而不同，推荐准入水平为具有硕士学位。
老年护理研究
★老年护理研究的需求与机会增加
老年医学和老年护理学是相对年轻的科学，虽然老年护理研究的需求急剧增加，但大多数注重生物医学，极少关注老年人的护理问题。这需要更多护士从事老年护理研究并将研究结果应用于实践。应使用标准化的护理语言如北美护理诊断学会(NANDA)、护理措施分类(NIC)、护理结果分类(NOC)建立大的临床护理数据库，来检验护理质量及老年人护理措施的有效性，从而影响医疗保健政策。
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老年护理研究的机会也在增加。目前美国仅6%的护士具备博士学位，在中国这个数字更小，需要继续增加老年护理研究者的数量。一方面，通过博士后培训强化老年护理研究能力；另一方面，鼓励老年护理研究的环境和开展合作研究。
★老年护理研究趋势
早期的研究侧重描述老年人及其健康需求，以及老年护理人员的特征、教育与态度。目前已转向与临床相关的具有显著临床意义的主题，如：老年人常见疾病的处理；老年护理场所的创新实践模式；与老年照顾相关的公众健康、社会和科学发展趋势；转化研究结果，应用最佳临床实践；全面回顾护理措施的成本、实施及其有效性等。近年来，在约束与跌倒、压疮、失禁、谵妄与痴呆、疼痛等老年护理研究领域取得了满意的结果。
随着临床老年研究不断增加，制订的循证指南也在增多。然而，循证实践指南的知识并未得到广泛应用，需要对研究指南进行推广、应用并评价其效果。另外，护理及其它专业的教师开展临床老年研究也日益增多，老年学及长期照顾仍然是基金资助的重点之一。
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近年来，美国政府资助大学成立了老年教育中心，还有不少基金资助项目如哈特福德基金资助纽约大学成立老年护理研究院，以改进老年实践质量。某些护理学院拥有附属的老人院，便于最佳实践的推广、学生实习以及教师开展实践和研究。
★家庭护理研究
随着住院时间缩短，更多慢性病人转向家庭，家庭护理日益受到老年人及其家庭的关注。但家庭护理资助并未增加，护理质量也不像老人院那样受重视。有关家庭护理成本效益的研究结果不一致，一些研究表明家庭护理比老人院护理更昂贵，而另一些研究结果则相反。另外，缓解家庭照顾者的压力、个案管理、改善居家老年人的生活质量等问题也受到重视。
★其它照顾模式
由于对老人院的生活质量和照顾费用以及家庭护理服务不足的担忧，美国也尝试一些其它照顾模式，如协助起居，休息，日间照护，居住地养老模式等。人们日益认识到，基于社会而不是医疗模式建立的更小、更正常、更像家庭的环境，能为老年人提供更好的生活质量。
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不论在社区还是机构的长期照顾场所，护士应成为老年人的代言人，促进长期护理照顾的政策改革与发展，从而确保老年人的照顾质量和生活质量。
对中国老年护理的启示
中国也进入了老龄化社会，老年人及其家庭也面临许多与美国同样的问题。社会的变化使得老人院的数量增多，家庭护理的需求增加。护士必须通过教育、高级实践和政策的推动，在老年人照顾中发挥重要的作用。因此，需要更多本科及研究生课程促进老年学内容及高级实践的教育，同时开展与中国文化及老人需要相关的护理研究。
作者:美国爱荷华大学护理学院齐拉赫(Keela Herr) 南方医科大学珠江医院李漓编译, 百拇医药
通过护理教育、研究和实践活动，护士在老年人照顾中可以而且能够发挥独特的作用，不但可提高老年人的护理质量，更重要的是能够改善老年人的生活质量。
老年人高级护理实践产生的背景
★护士在老年人照顾中的作用
许多老年人需要的是照顾而不仅仅是治疗，对慢性病人来说更是如此。而护理的重点即在于照顾，护士具备相应的知识与技能，可帮助人们应对慢性疾病伴随的变化，最大限度地减少残障，尽可能地维持功能，促进与保持健康，降低危险因素等。
★高级护理实践的优势
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高级执业护士(AdvancedPracticeNurses，APNs)具备熟练的专业知识技能和研究生学历，经过认证，能够以整体的方式处理老年人常见的复杂的照顾问题。自20世纪70年代以来的研究表明，高级护理实践对病人和医疗系统均有积极的效果，包括：住院时间缩短、急诊次数减少、感染率降低、功能能力得到改善、病人和家庭满意度高。随着APNs学历水平的提高，可使护士的就业机会增加、护理地位提高、护士工作的社会认可度增强、护士得到的报酬相应增多。
★人口老龄化的趋势
老年人是人口增长最快的年龄段。在美国，2025年65岁以上人口将达到25%。据2004年中国国家统计局统计，中国2003年65岁以上人口占7.5%，预测到2010年为8.2%，2020年为12%，2040年将达到23%。由于人口基数大，老年人口增长速度快，中国目前老年人口达1.32亿，已成为世界上老年人口最多的国家，老年人医疗保健需求急剧增加。
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★老年人医疗保健面临的挑战
在美国，慢性病是残疾和死亡的主要原因，其中关节炎、高血压和心脏病最常见。慢性病常常持续或反复发作数年，难以治愈，使患者基本的日常生活活动受到严重限制。据统计，99%的老人院老人平均患3.9种慢性疾病，一半以上的老人院老人的移动和排便需要依靠他人；在社区65～74岁的老年人中，13.5%日常生活活动需要协助；而85岁以上老年人依赖他人的比率是65～74岁的3倍。
为满足老年人医疗保健的挑战，需要更全面、完整的医疗照顾系统。护理具有巨大的潜能满足老年人的需求，不仅需要老年护理实践的高等教育和训练，还需要提高协调照顾与处理等能力。然而，目前许多有助于改善老年人生活质量的研究成果并未用于实践。护士与老年人接触时间最多，在老年人照顾中负有更多的责任，也具备改善老年人生活质量的能力。这意味着目前和今后的时间里，为老年人提供专业老年护理有巨大的机遇。
在中国，慢性病人同样在增加。但老年人的医疗保健面临的挑战还包括：家庭作为基本照顾单位的能力可能因独生子女政策而降低，为农村地区老年人提供照顾也面临相当的挑战，老年人照顾需要连续性(如医院外的预防性照顾、理疗、精神护理、家庭护理等)，为老年人提供居住选择的需求也不断增加(起居协助中心、日间照护中心、老人院、宁养院等)。
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老年护理教育
★老年护理教育的现状
很显然，需要大量从事老年病护理的基础和高级实践护士。然而，各层次的老年护理教育有限，美国250万注册护士中，老年护士认证不到1%。在20世纪70年代，仅有少数老年执业护士具有硕士学位，即使经过80年代后期和90年代的扩招，仍然只有1570名老年开业护士，而儿科开业护士就有4500名。老年开业护士和老年专科护士的短缺，加上老年人长期照顾资金缺乏，导致老人院及家庭护理质量难以保证。另外，相当数量的护理教师和临床带教老师没有经过正规的老年护理培训，老年护理实习场所仍以医院为主，因此，需要更多的老年护理学师资以及在社区不同照顾场所的实习机会。
★研究生教育得以加强
在过去的十年里，美国的老年护理高级实践课程和博士课程得以加强。高级实践课程包括开业护士、临床护理专家和护理实践博士。博士课程除了硕士到博士外，新增了学士到博士课程。大学有其独特的课程设置，但只有少数强调科研训练。
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★老年护理继续教育现状
目前有越来越多的继续教育机会，方便护士提高其老年护理知识与技能，如以网络为基础的课程、远程教学等，护理继续教育学生的年龄也处于不同的阶段范围。
老年护理实践
★老年护理实践现状
尽管近年来美国的老年护理取得了很大进展，但仍只有少部分护士选择从事老年护理。为此，爱荷华大学采取了一些策略增加学生对老年护理的兴趣，例如：本科课程中将老年护理列为必修课、本科课程中选修老年护理实习、为青年护理人员设立的老年临床护理项目等。
尽管强调老年人慢性病和康复护理，目前许多照顾重点仍然在医院。因此，需要将重点从医院转向社区，采取护理措施促进健康与预防疾病，为老年人提供支持性的居住环境，协助日常生活活动，在康复和老人院等场所提供优质的护理。
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★高级执业护士(AdvancedPracticeNurses，APNs)
APNs具备硕士以上学位，并且其工作重点在实践而不是教育或管理；APNs跟踪最新研究进展，应用循证实践于临床工作；许多APNs的工作具有一定的自主性，能承担不复杂的医疗照顾责任。所有APNs均经过认证且具备一种APNs实践资格：开业护士、临床护理专家、护理麻醉师或助产士。
1.开业护士(NursePractitioners，NPs)
NPs作为具有资深学术和临床经验的注册护士，使其能够独立地或作为医疗照顾小组的成员之一，诊断和处理许多最常见的慢性疾病。NPs可提供过去某些只能由医生提供的照顾，在美国许多州还有处方权。NPs与医生合作，提供优质、高效及个体化护理，满足病人生命过程中的特殊需求。NPs的工作重点是初级保健，在不同场所维持健康、预防疾病、提供咨询和病人教育等。
, 百拇医药
老年开业护士(GeriatricNursePractitioners，GNPs)在多种场所为老年人提供初级保健，如：社区及家庭、流动照顾场所(门诊、私人诊所)、老人院、宁养院、成人日间照护中心以及医院等。研究表明，GNPs能提高老年人的护理质量，缩短住院天数，减少住院次数，降低医疗费用。
2.临床护理专家(ClinicalNurseSpecialists，CNSs)
CNSs为具有护理研究生学历(硕士或博士)，经认证为临床护理专家的注册护士。CNSs在特定的护理实践领域是临床专家，专长涉及以下领域：一类人群(如儿童、老年、妇女的健康)；一个场所(如重症监护、急诊室)；一种疾病或医学专科(如糖尿病、肿瘤)；一种类型的照顾(如精神病学，康复医学)；一种类型的问题(如疼痛、伤口、应激)等。研究表明，CNSs能减少住院费用和住院时间，减少急诊次数，改善疼痛处理实践，增加病人对护理的满意度，减少住院病人的并发症。
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3.CNSs与GNPs的比较
CNSs与GNPs均具有老年学领域的高级实践专长，均有助于提高老年人的护理质量，在美国某些州两者的实践非常相似。不同的是，NPs提供初级保健而CNSs高度专业化；虽为不同的角色，实际上两者角色仍在不断重叠。
4.APNs的国际定义
国际护士协会为APNs的角色下了国际认可的定义：NPs或APNs为具有专业知识基础、复杂问题的决策能力和临床实践能力的注册护士，其特点根据工作内容和认证国家的不同而不同，推荐准入水平为具有硕士学位。
老年护理研究
★老年护理研究的需求与机会增加
老年医学和老年护理学是相对年轻的科学，虽然老年护理研究的需求急剧增加，但大多数注重生物医学，极少关注老年人的护理问题。这需要更多护士从事老年护理研究并将研究结果应用于实践。应使用标准化的护理语言如北美护理诊断学会(NANDA)、护理措施分类(NIC)、护理结果分类(NOC)建立大的临床护理数据库，来检验护理质量及老年人护理措施的有效性，从而影响医疗保健政策。
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老年护理研究的机会也在增加。目前美国仅6%的护士具备博士学位，在中国这个数字更小，需要继续增加老年护理研究者的数量。一方面，通过博士后培训强化老年护理研究能力；另一方面，鼓励老年护理研究的环境和开展合作研究。
★老年护理研究趋势
早期的研究侧重描述老年人及其健康需求，以及老年护理人员的特征、教育与态度。目前已转向与临床相关的具有显著临床意义的主题，如：老年人常见疾病的处理；老年护理场所的创新实践模式；与老年照顾相关的公众健康、社会和科学发展趋势；转化研究结果，应用最佳临床实践；全面回顾护理措施的成本、实施及其有效性等。近年来，在约束与跌倒、压疮、失禁、谵妄与痴呆、疼痛等老年护理研究领域取得了满意的结果。
随着临床老年研究不断增加，制订的循证指南也在增多。然而，循证实践指南的知识并未得到广泛应用，需要对研究指南进行推广、应用并评价其效果。另外，护理及其它专业的教师开展临床老年研究也日益增多，老年学及长期照顾仍然是基金资助的重点之一。
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近年来，美国政府资助大学成立了老年教育中心，还有不少基金资助项目如哈特福德基金资助纽约大学成立老年护理研究院，以改进老年实践质量。某些护理学院拥有附属的老人院，便于最佳实践的推广、学生实习以及教师开展实践和研究。
★家庭护理研究
随着住院时间缩短，更多慢性病人转向家庭，家庭护理日益受到老年人及其家庭的关注。但家庭护理资助并未增加，护理质量也不像老人院那样受重视。有关家庭护理成本效益的研究结果不一致，一些研究表明家庭护理比老人院护理更昂贵，而另一些研究结果则相反。另外，缓解家庭照顾者的压力、个案管理、改善居家老年人的生活质量等问题也受到重视。
★其它照顾模式
由于对老人院的生活质量和照顾费用以及家庭护理服务不足的担忧，美国也尝试一些其它照顾模式，如协助起居，休息，日间照护，居住地养老模式等。人们日益认识到，基于社会而不是医疗模式建立的更小、更正常、更像家庭的环境，能为老年人提供更好的生活质量。
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不论在社区还是机构的长期照顾场所，护士应成为老年人的代言人，促进长期护理照顾的政策改革与发展，从而确保老年人的照顾质量和生活质量。
对中国老年护理的启示
中国也进入了老龄化社会，老年人及其家庭也面临许多与美国同样的问题。社会的变化使得老人院的数量增多，家庭护理的需求增加。护士必须通过教育、高级实践和政策的推动，在老年人照顾中发挥重要的作用。因此，需要更多本科及研究生课程促进老年学内容及高级实践的教育，同时开展与中国文化及老人需要相关的护理研究。
作者:美国爱荷华大学护理学院齐拉赫(Keela Herr) 南方医科大学珠江医院李漓编译, 百拇医药