第一节 痹证
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《中医内科教材第七版》
痹证是由于风，寒，湿，热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌
肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。
中医文献中有关痹证的沦述相当丰富。《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归，预后等均作了较详细的沦述。如《素问·痹论》指出：“风，寒，湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之分。《素问·痹论》曰： “以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”《素问·痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系： “五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。并在预后方面指出：
“其人脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易已。”
历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名
在治法方药上亦渐趋丰富。张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹，历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”；王焘纱+台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；严用和《济生方》则称“白虎历节”；未丹溪《格致余沦》又称“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。
本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎，反应性关节炎，肌纤维炎、强直性脊柱炎，痛风等，它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可参考本节内容辨证论治。
[病因病机]
痹证的发生与体质因素、气候条件，生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。
一、病因
1.外因
外因为痹证发生的条件。
(1)感受风寒湿邪：久居潮湿之地，严寒冻伤，贪凉露宿、睡卧当风，暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹，痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。
(2)感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气
血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹
2， 内因
内因为发病的基础。
(1)劳逸不当：劳欲过度，将息失宜防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。
精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降
(2)久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产生气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而人。如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”
此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生：或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。
二、病机
风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之
邪乘虚侵袭，痹阻筋脉，肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚，麻木，或肢体活动不灵。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。
痰浊，瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀，僵硬，变形。痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。
病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉，关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见，《素问·痹沦》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水
不能平卧等症状。
[诊查要点]
一、诊断依据
1.临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大，强硬、变形。
2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节，气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关：
3.本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。
二、病证鉴别
痹旺与痿证的鉴别：痹证是由风，寒，湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动， 日久废而不用导致肌肉萎缩。
三、相关检查
病变相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病
的病变部位与损伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”，红细胞沉降率，C—反应蛋白，黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体，血清蛋白电泳.血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图，有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。
[辨证论治]
一、辨证要点
痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛.重着，漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风，寒、湿、热，痰，瘀之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠绵， 日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。
二、治疗原则
痹证以风，寒、湿，热.痰，瘀痹阻气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风，散寒、除湿、清热、化痰，行瘀，兼顾“宣痹通络”。
痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾，益气血是常用之法。
三、证治分类
亚.风寒湿痹(1)行痹肢体关节.肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见
有恶风，发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。
证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。
治法：祛风通络，散寒除湿。
代表方：防风汤加减。本方有发散风寒，祛湿通络作用
常用药：制川乌，麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。
若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子，细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通脉止痛。
(3)着痹
肢体关节.肌肉酸楚、重着，疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质
代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关
节疼痛肿胀重着。
常用药：薏苡仁，枝、制川乌温经散寒，若关节肿胀甚者，风通络；若小便不利，星。
苍术、甘草益气健脾除湿；羌活，独活、防风祛风除湿；麻黄、桂祛湿止痛；当归、川芎养血活血通脉。加革解，木通以利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草以祛浮肿，加茯苓、泽泻，车前子以利水祛湿；若痰湿盛者，加半夏、南
久痹风，寒，湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益
气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。
2.风湿热痹
游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热，恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。
红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。
治法：清热通络，祛风除湿。
代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为上，适用于风湿热痹，显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。
常用药：生石膏，知母.黄柏、连翘清热养阴；桂枝疏风解肌通络；防己，杏{仁、滑石、赤小豆，蚕砂清利湿热，通络宣痹。
热象明、薏苡
若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热，恶风、咽痛者，加荆芥，薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦
数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄九。
3.痰瘀痹阻证
痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。
证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。
冶法：化痰行瘀，蠲痹通络。
代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀，祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。
常用药：桃仁，红花、当归、川芎，白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓，半夏、陈皮、白芥子、竹沥，姜汁健脾化痰。
痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节疼痛、肿大.强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七，地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲，白花蛇，全蝎、蜈蚣，地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。
4.肝肾两虚证
痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。
证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。
治法：培补肝，肾，舒筋止痛，
代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝，肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。
常用药：熟地黄、肉苁蓉.五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生，天麻，木瓜祛风湿，舒筋通络止痛。
肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜，续断、狗脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子，干姜，巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。
各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除
湿，蠲痹和络。
痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂，丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、寒冷疗法，光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。
[预防调护]
本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风，防寒，防潮，避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥，被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。
痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪人脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功
能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理
下篇 各论 第七章 肢体经络病证
和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。
[结 语]
痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素，气候条件、生活环境有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发本病的外在条件。风，寒、湿、热、痰、瘀
等邪气滞留机体筋脉，关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。痹证日久，常见病理变化，一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大，屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。其治疗原则是祛风、散寒，除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意凋气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。
本病预后与感邪的轻重.患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关，一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至
筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。
[临证备要]
1.止痛药物应用：肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋
脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根据“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活，独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物祛除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏，丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、革藓、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花，赤芍，三七、川芎，三棱，莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣则痛”，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参，芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。搜风止痛法：适用于痹证久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣，地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇，乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止：其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。
2.辨病位用药：辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活，桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛，僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、广虫以补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房，威灵仙以解毒散结，消肿止痛。
3.有毒中药的应用：在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌，草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为5—12克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸，恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。
雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用10—25克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提取物临床效果//)；佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害，白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理，马前子苫寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后人丸散，内服0.2—0.6克，大剂量0.9克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。
4.“痛风”病名中医文献早有记载，该病属痹证范畴，又称白虎历节，亦有认为属痛痹或风痹。西医“痛风”是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节，软组织、骨骼、肾脏等处所致的疾病。临床多见下肢足趾关节红肿疼痛，常在夜间发作，久病可有关节畸形，临床可参照痹证内容辨证施治。朱丹溪《格致余编·痛风》提出： “彼病风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或偏取凉，或卧湿地，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”认为本病是自身血分受热，再感风寒湿所发，与一般痹证先外受六淫不同，其描述与西医“痛风”相近。针对西医痛风病的病理特点，可使用凉血，清热、祛风、除湿泄浊等治法。此外，患者应注意控制食用高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾海味等，宜忌酒，避免吹风受寒及过度劳累。
[医案选读]
孙某，男，31岁。l周来高热不解(体温39.6℃)，四肢关节酸楚，两膝关节灼热红肿，疼痛而强硬，屈伸不利，甚则不能下床活动，汗出，口渴，纳呆，苔黄燥，脉滑数。血沉78毫米/小时，抗“O”833单位，血白细胞15.0x 10’几，中性0.85。曾用青霉素、柴胡注射液等无效。证属感受风邪，人里化热，流注经络关节，诊为热痹，治拟清热通络宣痹，佐以疏风胜湿，子清热宣痹汤加减，药用生石膏30克(先下)，知母10克，天花粉30克，桂枝10克，忍冬藤30克，威灵仙30克，稀莶草15克，黄柏10克，薏苡仁15克，甘草3克。
服3剂后，热势渐挫(体温37.8℃)，关节疼痛亦随体温下降而减轻，口仍渴，此邪热未彻，继进前方加防己15克。服5剂热退，关节肿痛亦基本好转，惟膝关节活动仍感不利，原方去威灵仙，加当归、赤芍、川牛膝，调理2周，复查血沉，抗“O”已正常。后用养血
补气通络药10剂以善后，半年后追访已参加工作。
(吴大真等.现代名中医内科绝技·张浠虬·清热宣痹汤治愈热痹.科学技术文献出版社1993)
病案二 ；任某，男，48岁，工人。1971年10月28日初诊。主诉：关节疼痛，肿大变形，僵化，肢体不能自由活动已1年有余。病史：1970年9月间，因挖地道而长时间在地下劳动。一日，突然高烧40℃以上，继
而出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走不便。虽经治约半年，但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛，变形，僵化，活动严重受限，晨起伸不开。两膝关节肿大、变形，不能自由屈伸，左腿较重，两踝关节肿大如脱。经某医学院附属医院检查，诊断为类风湿性关节炎(当时血沉55毫米川、时)，即转该院中医科诊治，服中药80剂，症状未见改善，血沉增快(118毫米/小时)，遂来我院就医。
现症：除上述两膝，两踝及两手腕，指关节肿大、变形、疼痛，不能自由活动外，两髋关节亦强直僵化，固定成一种位置(大腿与躯干呈120。，不能屈伸)，两肩、肘关节亦僵化，不能活动，故来诊时需人背抬。有间断发热，身体畏冷，心中烦热，食欲不振，时有恶心，大便每日l—2次，小便黄赤。舌苔白腻，脉象弦数。经我院放射科x线拍片，仍诊断为类风湿性关节炎。
辨证：地下环境寒湿，久处其地，而风寒湿之邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾，肾虚不能御邪，寒湿乘袭深侵，肾主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所养，则可致骨质变形，节挛筋缩，肢体不能屈伸，脚肿如脱，温温欲吐，而呈现馗羸之状。脉证合参，诊为虺痹。目前虽
有标热之象，但实质仍为寒。
治法：补肾祛寒，散风活络。
处方：补肾祛寒治尴汤加减。
制附片10克 骨碎补12克 桂枝10克 炙虎骨6.25克(另煎兑入) 赤白芍各10克
麻黄6克 知母10克 防风12克 威灵仙12克 白术10克 炙山甲10克 生姜10克
甘草6克 水煎服，6剂。
药后诸症均减轻，仍守上方又加伸筋草30克，虎骨改为12克，嘱町常服。
至1972年3月10日来诊时，已能自己行走，不用拄杖。两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动，手按之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀，子上方加黄芪30克。3月17日已能骑
自行车上街，仍守上方。
1972年5月3日来诊时，食欲很好，踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。用粉剂常服。仅腕背、踝部有时发胀，偶有轻痛，腕.指，先后共诊22次，服药110多剂，病情已稳定
制附片45克 骨碎补54克 川断60克 桂枝36克 炙虎骨60克 赤白芍各60克知母36克 防风45克 苍白术各30克 威灵仙120克 麻黄36克 细辛12克 松节45克 伸筋草120克 炙山甲36克 地龙45克 皂角刺2l克 泽泻30克 共研细末，每服3克，每日2次，温黄酒送服。
1973年1月27日宋诊，膝肿消退，关节明显变小，仍守上方，加归尾36克，焦神曲30片姜黄30克，红花36克，改川断为90克，为细末服：1973年5月29日，四肢功能明显好转，可以自由蹲下，站立1小时多也不觉疲累，能
骑自行车上街跑几十华里。脉亦较前和缓有力，舌苔正常。惟左腕及踝关节，尚有轻痛。仍予原方以资巩固。
1975年夏天追访：已全天上班工作年余，腕、指，左膝关节外形虽未全复正常，但能活动，能工作，无痛苦。
[焦树德.诊治类风湿关节炎的体会.中医杂志.1982；23(1)：16—19)
[文献摘要]
《素问·长刺节论》： “病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在肌肤，肌肤尽名曰肌痹……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《医宗必读·痹》：“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。冶行痹者，散风为主，御寒
利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也-治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强町胜湿，而气足自无顽麻也。”
《类证治裁·痹证》： “诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹：”《张氏医通·臂痛》： “臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验……臂蠕之前廉痛者属阳
明，升麻、白芷、干姜为引药；后廉属太阳，藁本，羌活；外廉属少阳，柴胡，连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉属少阴，细辛、当归”。
《张氏医通·腿痛》： “腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引药；后廉太阳，羌活，防风；外廉少阳，柴胡、羌活；内廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、白芍；内后廉少阴，独活、泽泻”。
《医宗金鉴·痿痹辨似》： “痿痹之证，今人多为一病，以其相类也。然痿病两足痿软不痛，痹病通身肢节疼痛。但观古人治痿，皆不用风药，则可知痿多虚，痹多实，而所因有另g, 百拇医药
肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。
中医文献中有关痹证的沦述相当丰富。《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归，预后等均作了较详细的沦述。如《素问·痹论》指出：“风，寒，湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之分。《素问·痹论》曰： “以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”《素问·痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系： “五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。并在预后方面指出：
“其人脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易已。”
历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名
在治法方药上亦渐趋丰富。张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹，历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”；王焘纱+台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；严用和《济生方》则称“白虎历节”；未丹溪《格致余沦》又称“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。
本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎，反应性关节炎，肌纤维炎、强直性脊柱炎，痛风等，它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可参考本节内容辨证论治。
[病因病机]
痹证的发生与体质因素、气候条件，生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。
一、病因
1.外因
外因为痹证发生的条件。
(1)感受风寒湿邪：久居潮湿之地，严寒冻伤，贪凉露宿、睡卧当风，暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹，痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。
(2)感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气
血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹
2， 内因
内因为发病的基础。
(1)劳逸不当：劳欲过度，将息失宜防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。
精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降
(2)久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产生气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而人。如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”
此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生：或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。
二、病机
风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之
邪乘虚侵袭，痹阻筋脉，肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚，麻木，或肢体活动不灵。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。
痰浊，瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀，僵硬，变形。痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。
病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉，关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见，《素问·痹沦》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水
不能平卧等症状。
[诊查要点]
一、诊断依据
1.临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大，强硬、变形。
2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节，气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关：
3.本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。
二、病证鉴别
痹旺与痿证的鉴别：痹证是由风，寒，湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动， 日久废而不用导致肌肉萎缩。
三、相关检查
病变相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病
的病变部位与损伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”，红细胞沉降率，C—反应蛋白，黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体，血清蛋白电泳.血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图，有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。
[辨证论治]
一、辨证要点
痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛.重着，漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风，寒、湿、热，痰，瘀之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠绵， 日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。
二、治疗原则
痹证以风，寒、湿，热.痰，瘀痹阻气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风，散寒、除湿、清热、化痰，行瘀，兼顾“宣痹通络”。
痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾，益气血是常用之法。
三、证治分类
亚.风寒湿痹(1)行痹肢体关节.肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见
有恶风，发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。
证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。
治法：祛风通络，散寒除湿。
代表方：防风汤加减。本方有发散风寒，祛湿通络作用
常用药：制川乌，麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。
若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子，细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通脉止痛。
(3)着痹
肢体关节.肌肉酸楚、重着，疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质
代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关
节疼痛肿胀重着。
常用药：薏苡仁，枝、制川乌温经散寒，若关节肿胀甚者，风通络；若小便不利，星。
苍术、甘草益气健脾除湿；羌活，独活、防风祛风除湿；麻黄、桂祛湿止痛；当归、川芎养血活血通脉。加革解，木通以利水通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草以祛浮肿，加茯苓、泽泻，车前子以利水祛湿；若痰湿盛者，加半夏、南
久痹风，寒，湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益
气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。
2.风湿热痹
游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热，恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。
红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。
治法：清热通络，祛风除湿。
代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为上，适用于风湿热痹，显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。
常用药：生石膏，知母.黄柏、连翘清热养阴；桂枝疏风解肌通络；防己，杏{仁、滑石、赤小豆，蚕砂清利湿热，通络宣痹。
热象明、薏苡
若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热，恶风、咽痛者，加荆芥，薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦
数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄九。
3.痰瘀痹阻证
痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。
证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。
冶法：化痰行瘀，蠲痹通络。
代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀，祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。
常用药：桃仁，红花、当归、川芎，白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓，半夏、陈皮、白芥子、竹沥，姜汁健脾化痰。
痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节疼痛、肿大.强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七，地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲，白花蛇，全蝎、蜈蚣，地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。
4.肝肾两虚证
痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。
证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。
治法：培补肝，肾，舒筋止痛，
代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝，肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。
常用药：熟地黄、肉苁蓉.五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生，天麻，木瓜祛风湿，舒筋通络止痛。
肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜，续断、狗脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子，干姜，巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。
各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除
湿，蠲痹和络。
痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂，丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、寒冷疗法，光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。
[预防调护]
本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风，防寒，防潮，避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥，被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。
痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪人脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功
能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理
下篇 各论 第七章 肢体经络病证
和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。
[结 语]
痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素，气候条件、生活环境有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发本病的外在条件。风，寒、湿、热、痰、瘀
等邪气滞留机体筋脉，关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。痹证日久，常见病理变化，一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大，屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。其治疗原则是祛风、散寒，除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意凋气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。
本病预后与感邪的轻重.患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关，一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至
筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。
[临证备要]
1.止痛药物应用：肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋
脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根据“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活，独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物祛除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏，丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、革藓、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花，赤芍，三七、川芎，三棱，莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣则痛”，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参，芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。搜风止痛法：适用于痹证久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣，地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇，乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止：其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。
2.辨病位用药：辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活，桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛，僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、广虫以补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房，威灵仙以解毒散结，消肿止痛。
3.有毒中药的应用：在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌，草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为5—12克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸，恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。
雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用10—25克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提取物临床效果//)；佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害，白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理，马前子苫寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后人丸散，内服0.2—0.6克，大剂量0.9克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。
4.“痛风”病名中医文献早有记载，该病属痹证范畴，又称白虎历节，亦有认为属痛痹或风痹。西医“痛风”是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节，软组织、骨骼、肾脏等处所致的疾病。临床多见下肢足趾关节红肿疼痛，常在夜间发作，久病可有关节畸形，临床可参照痹证内容辨证施治。朱丹溪《格致余编·痛风》提出： “彼病风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或偏取凉，或卧湿地，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”认为本病是自身血分受热，再感风寒湿所发，与一般痹证先外受六淫不同，其描述与西医“痛风”相近。针对西医痛风病的病理特点，可使用凉血，清热、祛风、除湿泄浊等治法。此外，患者应注意控制食用高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾海味等，宜忌酒，避免吹风受寒及过度劳累。
[医案选读]
孙某，男，31岁。l周来高热不解(体温39.6℃)，四肢关节酸楚，两膝关节灼热红肿，疼痛而强硬，屈伸不利，甚则不能下床活动，汗出，口渴，纳呆，苔黄燥，脉滑数。血沉78毫米/小时，抗“O”833单位，血白细胞15.0x 10’几，中性0.85。曾用青霉素、柴胡注射液等无效。证属感受风邪，人里化热，流注经络关节，诊为热痹，治拟清热通络宣痹，佐以疏风胜湿，子清热宣痹汤加减，药用生石膏30克(先下)，知母10克，天花粉30克，桂枝10克，忍冬藤30克，威灵仙30克，稀莶草15克，黄柏10克，薏苡仁15克，甘草3克。
服3剂后，热势渐挫(体温37.8℃)，关节疼痛亦随体温下降而减轻，口仍渴，此邪热未彻，继进前方加防己15克。服5剂热退，关节肿痛亦基本好转，惟膝关节活动仍感不利，原方去威灵仙，加当归、赤芍、川牛膝，调理2周，复查血沉，抗“O”已正常。后用养血
补气通络药10剂以善后，半年后追访已参加工作。
(吴大真等.现代名中医内科绝技·张浠虬·清热宣痹汤治愈热痹.科学技术文献出版社1993)
病案二 ；任某，男，48岁，工人。1971年10月28日初诊。主诉：关节疼痛，肿大变形，僵化，肢体不能自由活动已1年有余。病史：1970年9月间，因挖地道而长时间在地下劳动。一日，突然高烧40℃以上，继
而出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走不便。虽经治约半年，但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛，变形，僵化，活动严重受限，晨起伸不开。两膝关节肿大、变形，不能自由屈伸，左腿较重，两踝关节肿大如脱。经某医学院附属医院检查，诊断为类风湿性关节炎(当时血沉55毫米川、时)，即转该院中医科诊治，服中药80剂，症状未见改善，血沉增快(118毫米/小时)，遂来我院就医。
现症：除上述两膝，两踝及两手腕，指关节肿大、变形、疼痛，不能自由活动外，两髋关节亦强直僵化，固定成一种位置(大腿与躯干呈120。，不能屈伸)，两肩、肘关节亦僵化，不能活动，故来诊时需人背抬。有间断发热，身体畏冷，心中烦热，食欲不振，时有恶心，大便每日l—2次，小便黄赤。舌苔白腻，脉象弦数。经我院放射科x线拍片，仍诊断为类风湿性关节炎。
辨证：地下环境寒湿，久处其地，而风寒湿之邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾，肾虚不能御邪，寒湿乘袭深侵，肾主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所养，则可致骨质变形，节挛筋缩，肢体不能屈伸，脚肿如脱，温温欲吐，而呈现馗羸之状。脉证合参，诊为虺痹。目前虽
有标热之象，但实质仍为寒。
治法：补肾祛寒，散风活络。
处方：补肾祛寒治尴汤加减。
制附片10克 骨碎补12克 桂枝10克 炙虎骨6.25克(另煎兑入) 赤白芍各10克
麻黄6克 知母10克 防风12克 威灵仙12克 白术10克 炙山甲10克 生姜10克
甘草6克 水煎服，6剂。
药后诸症均减轻，仍守上方又加伸筋草30克，虎骨改为12克，嘱町常服。
至1972年3月10日来诊时，已能自己行走，不用拄杖。两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动，手按之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀，子上方加黄芪30克。3月17日已能骑
自行车上街，仍守上方。
1972年5月3日来诊时，食欲很好，踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。用粉剂常服。仅腕背、踝部有时发胀，偶有轻痛，腕.指，先后共诊22次，服药110多剂，病情已稳定
制附片45克 骨碎补54克 川断60克 桂枝36克 炙虎骨60克 赤白芍各60克知母36克 防风45克 苍白术各30克 威灵仙120克 麻黄36克 细辛12克 松节45克 伸筋草120克 炙山甲36克 地龙45克 皂角刺2l克 泽泻30克 共研细末，每服3克，每日2次，温黄酒送服。
1973年1月27日宋诊，膝肿消退，关节明显变小，仍守上方，加归尾36克，焦神曲30片姜黄30克，红花36克，改川断为90克，为细末服：1973年5月29日，四肢功能明显好转，可以自由蹲下，站立1小时多也不觉疲累，能
骑自行车上街跑几十华里。脉亦较前和缓有力，舌苔正常。惟左腕及踝关节，尚有轻痛。仍予原方以资巩固。
1975年夏天追访：已全天上班工作年余，腕、指，左膝关节外形虽未全复正常，但能活动，能工作，无痛苦。
[焦树德.诊治类风湿关节炎的体会.中医杂志.1982；23(1)：16—19)
[文献摘要]
《素问·长刺节论》： “病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在肌肤，肌肤尽名曰肌痹……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《医宗必读·痹》：“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。冶行痹者，散风为主，御寒
利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也-治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强町胜湿，而气足自无顽麻也。”
《类证治裁·痹证》： “诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹：”《张氏医通·臂痛》： “臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验……臂蠕之前廉痛者属阳
明，升麻、白芷、干姜为引药；后廉属太阳，藁本，羌活；外廉属少阳，柴胡，连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉属少阴，细辛、当归”。
《张氏医通·腿痛》： “腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引药；后廉太阳，羌活，防风；外廉少阳，柴胡、羌活；内廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、白芍；内后廉少阴，独活、泽泻”。
《医宗金鉴·痿痹辨似》： “痿痹之证，今人多为一病，以其相类也。然痿病两足痿软不痛，痹病通身肢节疼痛。但观古人治痿，皆不用风药，则可知痿多虚，痹多实，而所因有另g, 百拇医药