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编号:10710414
第一节 痹证
http://www.100md.com 《中医内科教材第七版》
     痹证是由于风,寒,湿,热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌

    肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸不利,僵硬,肿大,变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏。

    中医文献中有关痹证的沦述相当丰富。《内经》不仅提出了痹之病名,而且对其病因病机、证候分类以及转归,预后等均作了较详细的沦述。如《素问·痹论》指出:“风,寒,湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”《素问·四时刺逆从论》云:“厥阴有余病阴痹,不足病生热痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同,《内经》又有五痹之分。《素问·痹论》曰: “以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹。”《素问·痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系: “五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。脉痹不已,复感于邪,内舍于心。肌痹不已,复感于邪,内舍于脾。皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”。并在预后方面指出:

    “其人脏者死,其留连筋骨者痛久,其留连皮肤者易已。”

    历代医家还根据疾病的不同症状特点,赋予不同的病名

    在治法方药上亦渐趋丰富。张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹,历节之名,其中历节病的特点是遍历关节疼痛,所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方,至今仍为临床常用。巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”;王焘纱+台秘要》述其症状痛如虎咬,昼轻夜重,而称“白虎病”;严用和《济生方》则称“白虎历节”;未丹溪《格致余沦》又称“痛风”;王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”,手指关节肿大者称为“鼓槌风”;李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血,血行风自灭”的治则;叶天士对痹久不愈,邪人于络,用活血化瘀法治疗,并重用虫类药剔络搜风,对临床均有较大指导意义。

    本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关,常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎,反应性关节炎,肌纤维炎、强直性脊柱炎,痛风等,它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时,均可参考本节内容辨证论治。

    [病因病机]

    痹证的发生与体质因素、气候条件,生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础,感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本,病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节,甚则影响脏腑。

    一、病因

    1.外因

    外因为痹证发生的条件。

    (1)感受风寒湿邪:久居潮湿之地,严寒冻伤,贪凉露宿、睡卧当风,暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等,外邪注于肌腠经络,滞留于关节筋骨,导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛,而有行痹,痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛,内有蓄热,复感风寒湿邪,可从阳化热;或风寒湿痹经久不愈,亦可蕴而化热。

    (2)感受风湿热邪:久居炎热潮湿之地,外感风湿热邪,袭于肌腠,壅于经络,痹阻气

    血经脉,滞留于关节筋骨,发为风湿热痹

    2, 内因

    内因为发病的基础。

    (1)劳逸不当:劳欲过度,将息失宜防御机能降低,汗出肌疏,外邪乘袭。

    精气亏损,卫外不固;或激烈活动后体力下降

    (2)久病体虚:老年体虚,肝肾不足,肢体筋脉失养;或病后、产生气血不足,腠理空疏,外邪乘虚而人。如《济生方·痹》所云:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”

    此外,恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物,导致脾运失健,湿热痰浊内生:或跌仆外伤,损及肢体筋脉,气血经脉痹阻,亦与痹证发生有关。

    二、病机

    风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节,肌肉,经脉闭阻,不通则痛,是痹证的基本病机。患者平素体虚,阳气不足,卫外不固,腠理空虚,易为风、寒、湿、热之

    邪乘虚侵袭,痹阻筋脉,肌肉、骨节,而致营卫行涩,经络不通,发生疼痛、肿胀、酸楚,麻木,或肢体活动不灵。外邪侵袭机体,又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛,内有蓄热者,感受风寒湿邪,易从阳化热,而成为风湿热痹。阳气虚衰者,寒自内生,复感风寒湿邪,多从阴化寒,而成为风寒湿痹。

    痰浊,瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉,脉道阻滞,迁延不愈,影响气血津液运行输布。血滞而为瘀,津停而为痰,酿成痰浊瘀血,痰浊瘀血阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症;痰浊瘀血与外邪相合,阻闭经络,深入骨骱,导致关节肿胀,僵硬,变形。痹证日久,影响脏腑功能,津液失于输布,水湿停聚局部,可致关节肢体肿胀。痰瘀水湿可相互影响,兼夹转化,如湿聚为痰,血滞为瘀,痰可碍血,瘀能化水,痰瘀水湿互结,旧病新邪胶着,而致病程缠绵,顽固不愈。

    病初邪在经脉,累及筋骨、肌肉,关节,日久耗伤气血,损及肝肾,虚实相兼;痹证日久,也可由经络累及脏腑,出现相应的脏腑病变,其中以心痹较为多见,《素问·痹沦》:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸,动则喘促,甚则下肢水

    不能平卧等症状。

    [诊查要点]

    一、诊断依据

    1.临床表现为肢体关节、肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚则关节剧痛、肿大,强硬、变形。

    2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节,气候的寒冷、潮湿等天气变化有关,某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关:

    3.本病可发生于任何年龄,但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。

    二、病证鉴别

    痹旺与痿证的鉴别:痹证是由风,寒,湿、热之邪流注肌腠经络,痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛,痹证以关节疼痛为主,而痿证则为肢体力弱,无疼痛症状;其次要观察肢体的活动障碍,痿证是无力运动,痹证是因痛而影响活动;再者,部分痿证病初即有肌肉萎缩,而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动, 日久废而不用导致肌肉萎缩。

    三、相关检查

    病变相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病

    的病变部位与损伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”,红细胞沉降率,C—反应蛋白,黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体,血清蛋白电泳.血尿酸盐以及关节镜等检查,有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图,有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。

    [辨证论治]

    一、辨证要点

    痹证的辨证,一是要辨邪气的偏盛,二是要辨别虚实。临床痹痛游走不定者为行痹,属风邪盛;痛势较甚,痛有定处,遇寒加重者为痛痹,属寒邪盛;关节酸痛.重着,漫肿者为着痹,属湿邪盛;关节肿胀,肌肤掀红,灼热疼痛为热痹,属热邪盛。关节疼痛日久,肿胀局限,或见皮下结节者为痰;关节肿胀,僵硬,疼痛不移,肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来,痹证新发,风,寒、湿、热,痰,瘀之邪明显者为实;痹证日久,耗伤气血,损及脏腑,肝肾不足为虚;病程缠绵, 日久不愈,常为痰瘀互结,肝肾亏虚之虚实夹杂证。

    二、治疗原则

    痹证以风,寒、湿,热.痰,瘀痹阻气血为基本病机,其治疗应以祛邪通络为基本原则,根据邪气的偏盛,分别予以祛风,散寒、除湿、清热、化痰,行瘀,兼顾“宣痹通络”。

    痹证的治疗,还宜重视养血活血,即所谓“治风先治血,血行风自灭”;治寒宜结合温阳补火,即所谓“阳气并则阴凝散”;治湿宜结合健脾益气,即所谓“脾旺能胜湿,气足无顽麻”。久痹正虚者,应重视扶正,补肝肾,益气血是常用之法。

    三、证治分类

    亚.风寒湿痹(1)行痹肢体关节.肌肉疼痛酸楚,屈伸不利,可涉及肢体多个关节,疼痛呈游走性,初起可见

    有恶风,发热等表证。舌苔薄白,脉浮或浮缓。

    证机概要:风邪兼夹寒湿,留滞经脉,闭阻气血。

    治法:祛风通络,散寒除湿。

    代表方:防风汤加减。本方有发散风寒,祛湿通络作用

    常用药:制川乌,麻黄温经散寒,通络镇痛;芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛;黄芪益气固表,利血通痹。

    若寒湿甚者,制川乌可改用生川乌或生草乌;关节发凉,疼痛剧烈,遇冷更甚,加附子,细辛、桂枝、干姜、全当归,温经散寒,通脉止痛。

    (3)着痹

    肢体关节.肌肉酸楚、重着,疼痛,肿胀散漫,关节活动不利,肌肤麻木不仁。舌质

    代表方:薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿,发散风寒的作用,适用于痹证湿邪偏盛,关

    节疼痛肿胀重着。

    常用药:薏苡仁,枝、制川乌温经散寒,若关节肿胀甚者,风通络;若小便不利,星。

    苍术、甘草益气健脾除湿;羌活,独活、防风祛风除湿;麻黄、桂祛湿止痛;当归、川芎养血活血通脉。加革解,木通以利水通络;若肌肤麻木不仁,加海桐皮、稀莶草以祛浮肿,加茯苓、泽泻,车前子以利水祛湿;若痰湿盛者,加半夏、南

    久痹风,寒,湿偏盛不明显者,可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂,该方具有益

    气和营,祛风胜湿,通络止痛之功效,临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。

    2.风湿热痹

    游走性关节疼痛,可涉及一个或多个关节,活动不便,局部灼热红肿,痛不可触,则舒,可有皮下结节或红斑,常伴有发热,恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。

    红,舌苔黄或黄腻,脉滑数或浮数。

    证机概要:风湿热邪壅滞经脉,气血闭阻不通。

    治法:清热通络,祛风除湿。

    代表方:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为上,适用于风湿热痹,显者;后方重在清热利湿,宣痹通络,适用于风湿热痹,关节疼痛明显者。

    常用药:生石膏,知母.黄柏、连翘清热养阴;桂枝疏风解肌通络;防己,杏{仁、滑石、赤小豆,蚕砂清利湿热,通络宣痹。

    热象明、薏苡

    若皮肤有红斑者,加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血,活血化瘀;若发热,恶风、咽痛者,加荆芥,薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热,解毒利咽;若热盛伤阴,症见口渴心烦者,加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。如热毒炽盛,化火伤津,深入骨节,而见关节红肿,触之灼热,疼痛剧烈如刀割,筋脉拘急抽挛,入夜尤甚,壮热烦渴,舌红少津,脉弦

    数,宜清热解毒,凉血止痛,可选用五味消毒饮合犀黄九。

    3.痰瘀痹阻证

    痹证日久,肌肉关节刺痛,固定不移,或关节肌肤紫暗、肿胀,按之较硬,肢体顽麻或重着,或关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,面色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。

    证机概要:痰瘀互结,留滞肌肤,闭阻经脉。

    冶法:化痰行瘀,蠲痹通络。

    代表方:双合汤加减。本方有活血化瘀,祛痰通络作用,适用于痰瘀痹阻筋脉,关节重着疼痛者。

    常用药:桃仁,红花、当归、川芎,白芍活血化瘀,通络止痛;茯苓,半夏、陈皮、白芥子、竹沥,姜汁健脾化痰。

    痰浊滞留,皮下有结节者,加胆南星、天竺黄;瘀血明显,关节疼痛、肿大.强直、畸形,活动不利,舌质紫暗,脉涩,可加莪术、三七,地鳖虫;痰瘀交结,疼痛不已者,加穿山甲,白花蛇,全蝎、蜈蚣,地龙搜剔络道;有痰瘀化热之象者,加黄柏、丹皮。

    4.肝肾两虚证

    痹证日久不愈,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软,或畏寒肢冷,阳痿,遗精,或骨蒸劳热,心烦口干。舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。

    证机概要:肝肾不足,筋脉失于濡养、温煦。

    治法:培补肝,肾,舒筋止痛,

    代表方:补血荣筋丸加减。本方有滋补肝,肾,祛风湿,舒筋通络止痛作用,用于久痹之肝肾不足,筋脉失养证。

    常用药:熟地黄、肉苁蓉.五味子滋阴补肾,养血暖肝;鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾,壮筋骨;桑寄生,天麻,木瓜祛风湿,舒筋通络止痛。

    肾气虚,腰膝酸软,乏力较著,加鹿角霜,续断、狗脊;阳虚,畏寒肢冷,关节疼痛拘急,加附子,干姜,巴戟天,或合用阳和汤加减;肝肾阴亏,腰膝疼痛,低热心烦,或午后潮热,加龟板、熟地、女贞子,或合用河车大造丸加减。

    各型痹证日久迁延不愈,正虚邪恋,气血不足,肝肾亏损,见有面色苍白,少气懒言,自汗疲乏,肌肉萎缩,腰腿酸软,头晕耳鸣,可选用独活寄生汤以益肝肾,补气血,祛风除

    湿,蠲痹和络。

    痹证常缠绵难愈,需长期治疗,可将药物做成膏剂,丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等,便于病人持久服药。除内服药物治疗外,可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、寒冷疗法,光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。

    [预防调护]

    本病发生多与气候和生活环境有关,平素应注意防风,防寒,防潮,避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节,应注意保暖,免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时,切勿当风贪凉,乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换,垫褥,被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄,加强体育锻炼,增强体质,有助于提高机体对病邪的抵御能力。

    痹证初发,应积极治疗,防止病邪传变。病邪人脏,病情较重者应卧床休息。行走不便者,应防止跌仆,以免发生骨折。长期卧床者,既要保持病人肢体的功能位,有利于关节功

    能恢复,还要经常变换体位,防止褥疮发生。久病患者,往往情绪低落,容易产生焦虑心理

    下篇 各论 第七章 肢体经络病证

    和消化机能低下,因此,保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食,有利于疾病的康复。

    [结 语]

    痹证是临床常见的病证,其发生与体质因素,气候条件、生活环境有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础,感受外邪为引发本病的外在条件。风,寒、湿、热、痰、瘀

    等邪气滞留机体筋脉,关节,肌肉,经脉闭阻,不通则痛是痹证的基本病机。痹证日久,常见病理变化,一是风寒湿痹或热痹日久不愈,气血运行不畅日甚,瘀血痰浊阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大,屈伸不利等症;二是病久使气血耗伤,因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候;三是痹证日久不愈,复感于邪,病邪由经络而累及脏腑,出现脏腑痹的证候,其中以心痹较为常见。临床辨证应根据热象之有无,首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中,风邪偏盛者为行痹,寒邪偏盛者为痛痹,湿邪偏盛者为着痹。其治疗原则是祛风、散寒,除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血,则注意凋气养血,补益肝肾;痰瘀相结,当化痰行瘀,畅达经络;若寒热并存,虚实夹杂者,当明辨标本虚实而兼顾之。

    本病预后与感邪的轻重.患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关,一般来说,痹证初发,正气尚未大虚,病邪轻浅,采取及时有效的治疗,多可痊愈。若虽初发而感邪深重,或痹证反复发作,或失治、误治等,往往可使病邪深入,由肌肤而渐至

    筋骨脉络,甚至损及脏腑,病情缠绵难愈,预后较差。

    [临证备要]

    1.止痛药物应用:肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状,其病机为经脉闭阻不通或筋

    脉失养,即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根据“标本虚实兼治”原则,在辨证用药的基础上,有针对性地选用具有止痛作用的药物,有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛:适用于外感风寒之邪,痹阻经脉而致关节疼痛,通过辛温发散,温经散寒,达到祛邪通脉止痛作用,常用药物如羌活,独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿,多为辛温香燥之品,易伤阴耗血,用药当中病即止,阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛:主要适用于湿热蕴结,痹阻经络,流注关节,或热毒炽盛,脏腑气机失宣,热壅血瘀,导致关节疼痛、肿胀等,通过清热解毒药物祛除热毒之邪,达到祛邪止痛目的,常用药物如金银花、连翘、黄柏,丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、革藓、木防己等。此类药物多苦寒,有伤阳败胃之弊,脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛:主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛,常用药物如丹参、红花,赤芍,三七、川芎,三棱,莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血,有出血倾向者当慎用。补虚止痛:适应于痹证日久,阴虚血少,筋脉失养,“不荣则痛”,常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参,芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品,有腻滞脾胃,妨碍脾胃运化之弊,脾虚便溏者,宜配合健脾助运药物。搜风止痛法:适用于痹证久病人络,抽掣疼痛,肢体拘挛者,多用虫类搜风止痛药物,深入隧络,攻剔痼结之痰瘀,以通经达络止痛,常用药物如全蝎、蜈蚣,地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇,乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温,作用较猛,也有一定毒性,故用量不可太大,不宜久服,中病即止:其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服,既可减少药物用量,又能提高临床疗效。

    2.辨病位用药:辨病位用药是根椐痹证的病位不同,在辨证的基础上有针对性地使用药物,以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活,桂枝以通经达络,祛风胜湿;下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行;痹证累及颈椎,出现颈部僵硬不适,疼痛,左右前后活动受限者,可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络,祛风止痛;痹证腰部疼痛,僵硬,弯腰活动受限者,可选用桑寄生、杜仲、巴戟天,淫羊藿、广虫以补肾强腰,化瘀止痛;痹证两膝关节肿胀,或有积液者,可用土茯苓、车前子,薏苡仁,猫爪草以清热利湿,消肿止痛;痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者,可选用土贝母、猫眼草、蜂房,威灵仙以解毒散结,消肿止痛。

    3.有毒中药的应用:在痹证的治疗中,风寒湿痹疼痛剧烈者,常用附子、川乌,草乌等祛风除湿,温经止痛的药物。此类药物生用毒性大,一般需经炮制,内服常用量为5—12克,用量宜从小剂量开始递增,适量为度,不可久服。应用时可文火久煎,或与甘草同煎,有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸,恶心、脉迟等中毒反应,即应停服,并用绿豆甘草汤频饮,无效或危重者,按药物中毒急救处理。

    雷公藤苦寒,有大毒,有祛风除湿,舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒,内服宜慎,常用10—25克,并去皮根心,先煎1小时。雷公藤提取物临床效果//);佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害,白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等,应注意观察。副作用明显时,应停用并对症处理,马前子苫寒,有大毒,功能强筋通络,消肿止痛。临床多用于风湿痹痛,肢体瘫痪。炮制后人丸散,内服0.2—0.6克,大剂量0.9克。本品有大毒,不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张,甚则昏迷死亡。

    4.“痛风”病名中医文献早有记载,该病属痹证范畴,又称白虎历节,亦有认为属痛痹或风痹。西医“痛风”是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节,软组织、骨骼、肾脏等处所致的疾病。临床多见下肢足趾关节红肿疼痛,常在夜间发作,久病可有关节畸形,临床可参照痹证内容辨证施治。朱丹溪《格致余编·痛风》提出: “彼病风者,大率因血受热,已自沸腾,其后或涉水,或立湿地,或偏取凉,或卧湿地,寒凉外搏,热血得寒,污浊凝涩,所以作痛,夜则痛甚,行于阴也。”认为本病是自身血分受热,再感风寒湿所发,与一般痹证先外受六淫不同,其描述与西医“痛风”相近。针对西医痛风病的病理特点,可使用凉血,清热、祛风、除湿泄浊等治法。此外,患者应注意控制食用高嘌呤食物,如动物内脏、鱼虾海味等,宜忌酒,避免吹风受寒及过度劳累。

    [医案选读]

    孙某,男,31岁。l周来高热不解(体温39.6℃),四肢关节酸楚,两膝关节灼热红肿,疼痛而强硬,屈伸不利,甚则不能下床活动,汗出,口渴,纳呆,苔黄燥,脉滑数。血沉78毫米/小时,抗“O”833单位,血白细胞15.0x 10’几,中性0.85。曾用青霉素、柴胡注射液等无效。证属感受风邪,人里化热,流注经络关节,诊为热痹,治拟清热通络宣痹,佐以疏风胜湿,子清热宣痹汤加减,药用生石膏30克(先下),知母10克,天花粉30克,桂枝10克,忍冬藤30克,威灵仙30克,稀莶草15克,黄柏10克,薏苡仁15克,甘草3克。

    服3剂后,热势渐挫(体温37.8℃),关节疼痛亦随体温下降而减轻,口仍渴,此邪热未彻,继进前方加防己15克。服5剂热退,关节肿痛亦基本好转,惟膝关节活动仍感不利,原方去威灵仙,加当归、赤芍、川牛膝,调理2周,复查血沉,抗“O”已正常。后用养血

    补气通络药10剂以善后,半年后追访已参加工作。

    (吴大真等.现代名中医内科绝技·张浠虬·清热宣痹汤治愈热痹.科学技术文献出版社1993)

    病案二 ;任某,男,48岁,工人。1971年10月28日初诊。主诉:关节疼痛,肿大变形,僵化,肢体不能自由活动已1年有余。病史:1970年9月间,因挖地道而长时间在地下劳动。一日,突然高烧40℃以上,继

    而出现左膝、左踝关节红肿疼痛,行走不便。虽经治约半年,但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛,变形,僵化,活动严重受限,晨起伸不开。两膝关节肿大、变形,不能自由屈伸,左腿较重,两踝关节肿大如脱。经某医学院附属医院检查,诊断为类风湿性关节炎(当时血沉55毫米川、时),即转该院中医科诊治,服中药80剂,症状未见改善,血沉增快(118毫米/小时),遂来我院就医。

    现症:除上述两膝,两踝及两手腕,指关节肿大、变形、疼痛,不能自由活动外,两髋关节亦强直僵化,固定成一种位置(大腿与躯干呈120。,不能屈伸),两肩、肘关节亦僵化,不能活动,故来诊时需人背抬。有间断发热,身体畏冷,心中烦热,食欲不振,时有恶心,大便每日l—2次,小便黄赤。舌苔白腻,脉象弦数。经我院放射科x线拍片,仍诊断为类风湿性关节炎。

    辨证:地下环境寒湿,久处其地,而风寒湿之邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾,肾虚不能御邪,寒湿乘袭深侵,肾主骨,寒邪入骨,久久留舍,骨失所养,则可致骨质变形,节挛筋缩,肢体不能屈伸,脚肿如脱,温温欲吐,而呈现馗羸之状。脉证合参,诊为虺痹。目前虽

    有标热之象,但实质仍为寒。

    治法:补肾祛寒,散风活络。

    处方:补肾祛寒治尴汤加减。

    制附片10克 骨碎补12克 桂枝10克 炙虎骨6.25克(另煎兑入) 赤白芍各10克

    麻黄6克 知母10克 防风12克 威灵仙12克 白术10克 炙山甲10克 生姜10克

    甘草6克 水煎服,6剂。

    药后诸症均减轻,仍守上方又加伸筋草30克,虎骨改为12克,嘱町常服。

    至1972年3月10日来诊时,已能自己行走,不用拄杖。两手腕及指关节虽仍有变形,但可用力活动,手按之亦无疼痛,膝关节尚有肿胀,子上方加黄芪30克。3月17日已能骑

    自行车上街,仍守上方。

    1972年5月3日来诊时,食欲很好,踝关节虽外观尚变形,但均不影响活动。用粉剂常服。仅腕背、踝部有时发胀,偶有轻痛,腕.指,先后共诊22次,服药110多剂,病情已稳定

    制附片45克 骨碎补54克 川断60克 桂枝36克 炙虎骨60克 赤白芍各60克知母36克 防风45克 苍白术各30克 威灵仙120克 麻黄36克 细辛12克 松节45克 伸筋草120克 炙山甲36克 地龙45克 皂角刺2l克 泽泻30克 共研细末,每服3克,每日2次,温黄酒送服。

    1973年1月27日宋诊,膝肿消退,关节明显变小,仍守上方,加归尾36克,焦神曲30片姜黄30克,红花36克,改川断为90克,为细末服:1973年5月29日,四肢功能明显好转,可以自由蹲下,站立1小时多也不觉疲累,能

    骑自行车上街跑几十华里。脉亦较前和缓有力,舌苔正常。惟左腕及踝关节,尚有轻痛。仍予原方以资巩固。

    1975年夏天追访:已全天上班工作年余,腕、指,左膝关节外形虽未全复正常,但能活动,能工作,无痛苦。

    [焦树德.诊治类风湿关节炎的体会.中医杂志.1982;23(1):16—19)

    [文献摘要]

    《素问·长刺节论》: “病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹……病在肌肤,肌肤尽名曰肌痹……病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”。《医宗必读·痹》:“治外者,散邪为急,治脏者,养正为先。冶行痹者,散风为主,御寒

    利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也-治痛痹者,散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温,不能释其凝寒之害也。治着痹者,利湿为主,祛风解寒亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强町胜湿,而气足自无顽麻也。”

    《类证治裁·痹证》: “诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹:”《张氏医通·臂痛》: “臂痛者,有六道经络,各加引经药乃验……臂蠕之前廉痛者属阳

    明,升麻、白芷、干姜为引药;后廉属太阳,藁本,羌活;外廉属少阳,柴胡,连翘;内廉属厥阴,柴胡、当归;内前廉属太阴,升麻、白芷、葱白;内后廉属少阴,细辛、当归”。

    《张氏医通·腿痛》: “腿痛亦属六经,前廉为阳明,白芷、升麻、干葛为引药;后廉太阳,羌活,防风;外廉少阳,柴胡、羌活;内廉厥阴,青皮、吴茱萸;内前廉太阴,苍术、白芍;内后廉少阴,独活、泽泻”。

    《医宗金鉴·痿痹辨似》: “痿痹之证,今人多为一病,以其相类也。然痿病两足痿软不痛,痹病通身肢节疼痛。但观古人治痿,皆不用风药,则可知痿多虚,痹多实,而所因有另g, 百拇医药