规范防治体系 提高卒中疗效——2005天坛国际脑血管病会议热点扫描
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前不久，由首都医科大学附属北京天坛医院等单位联合举办的“2005天坛国际脑血管病会议(TISC)”在京举行。这次会议共设立了“卒中单元论坛”、“心脑论坛”、“脑血管疾病超声论坛”、“颈动脉支架成形术(CAS)论坛”、“动脉瘤介入论坛”等多个不同亚专业的脑血管病论坛，来自天坛医院的王拥军教授、北京协和医院的郭玉璞教授、我国香港中文大学威尔斯亲王医院的黄家星教授、中国医科大学附属第一医院的徐克教授和广州中山医大附属一院的黄如训教授等知名专家分别担任了这些论坛的主讲人。其中，“怎样进一步规范国内脑血管病的防治体系”、“对治疗过程中患者的血压如何调控”、“怎样利用新型影像技术判定脑血管病疗效”以及“介入治疗的支架选择和特殊病例的救治”等问题成为论坛中被参会者关注的焦点内容。
专家呼吁——脑血管病医院应建立卒中单元
在本次会议的开幕式上，天坛医院副院长王拥军教授代表参加大会的3000多名脑血管病医师宣读了“在具备一定诊断、治疗、康复及预防条件的医院里尽快设立与完善‘卒中单元’(StrokeUnit)”的呼吁书，参会代表们迫切希望“卒中单元”能在我国逐渐步入正规化建设轨道，并在今后脑血管病的诊治中发挥重大作用。
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据最新的统计资料显示，我国脑血管病的年发病率为150人/10万，死亡率120人/10万，为人类死亡第二大因素，更是患者致残的首要原因(在发病后的存活者中，致残率高达70%以上)。在今后相当一段时间内，脑血管病患者数量仍将会进一步增加，防治脑血管病已经成为摆在全世界医务工作者面前的重要任务。
虽然脑血管病的临床与基础研究近年来取得了长足的进展，新的诊断和治疗技术不断涌现，但这些新技术在给临床防治脑血管病带来新选择的同时，在另一方面也给临床医生如何在众多方法中择优选用增加了不少困惑。科学评价、合理使用新的诊疗技术至关重要。
循征医学证据显示，在诸多的脑血管病治疗技术中，最为行之有效的方法就是建立卒中单元。卒中单元是集技术与管理于一身的脑血管病现代防治模式，是新的病房管理体系和诊治理念的体现，主要包括规范化治疗、多学科合作、对医务人员和患者及家属的教育与培训、康复的早期介入等内容。建立和使用卒中单元是脑血管病治疗的必经之路，各国的脑血管病指南都建议所有的脑血管患者应该在卒中单元中接受治疗，所有收治脑血管病的医院应该建立卒中单元。
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作为此次会议学术委员会的代表，王拥军教授通过本次会议呼吁：医务人员应该提高对卒中单元的重视，积极推动卒中单元在我国的发展；力求在不远的将来所有脑血管病都在卒中单元中接受治疗，所有收治脑血管病的医院都建立卒中单元；相关部门应该尽快研究和设立中国卒中单元的标准，以促进卒中单元的健康发展；医院应提高识别虚假广告的能力，杜绝不良的商业行为对卒中单元的干扰。
TCD可评价MCA狭窄支架成形疗效
症状性大脑中动脉(MCA)狭窄是缺血性脑卒中的一个重要原因。研究发现，欧美国家大约10%的缺血性脑卒中患者是由于大脑中动脉狭窄引起的，而亚洲国家则高达30%。尽管对这些患者给予了最好的抗栓药物治疗，但每年仍有10%~24%的大脑中动脉狭窄患者复发缺血性脑卒中。北京天坛医院神经内科王桂红副教授在“脑血管疾病超声论坛”上指出，小样本的研究发现，支架成形术可以缓解大脑中动脉的狭窄，这可以通过经颅多普勒超声检测(TCD)技术得到验证。
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虽然动脉支架成形术的成功率及技术安全性已越来越被公认，但其能否改善大脑中动脉狭窄患者的血液动力学异常，国内外都少有报道。据王桂红介绍，TCD技术可以准确地反映中、重度大脑中动脉狭窄的程度变化。为了证实这种新型介入技术对患者的疗效，他们利用TCD技术对所收治的症状性大脑中动脉狭窄患者支架置入术后短期血液动力学变化，进行了观察与总结。
研究人员首先应用血管造影技术确定颅内大脑中动脉狭窄的存在，然后选择抗栓治疗期间仍有症状发作的大脑中动脉中、重度狭窄患者，在进行MCA的支架置入术后，再应用TCD技术，系统评价术前和术后1小时、3天及7天内患者远端脑组织的血液动力学变化。王桂红说，在他们确定的29例患者中(平均年龄40.1±11.9岁)，共有31个病灶完成了支架置入术；术前大脑中动脉狭窄段的平均峰血流速度(PSV)为273厘米/秒，支架置入术后狭窄段峰血流速度明显下降(P循环良好的情况下(或血管架桥手术后)，可以用弹簧圈行载瘤动脉(大脑前动脉或大脑中动脉)闭塞术。
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6.椎动脉和基底动脉的大型动脉瘤，主要采用单侧或双侧椎动脉闭塞术，如果侧支代偿不良，可采用支架结合弹簧圈部分填塞的方法。大脑后动脉的巨大梭形动脉瘤可以行载瘤动脉近端闭塞术。
颈动脉狭窄成形术的支架选择
在所有脑血管疾病当中，75%属于缺血性的，其中因颈动脉狭窄或斑块脱落所导致的脑卒中约占64%。近年随着医用材料学的进步，经血管内行颈动脉支架成形治疗方法极大地拓展了对颈动脉狭窄的微创治疗范围，也提高了治疗的安全性。解放军总医院神经外科李宝民教授在“颈动脉支架成形术(CAS)论坛”上指出，在手术中如何选择不同种类的支架，主要应根据颈动脉狭窄的特点和形状而定。
在目前应用的颈动脉成形支架中，有5~6种品牌的支架可以选用。根据其支架编织或激光雕刻的结构不同，主要有两种形式的支架：一种为网状编织，以Boston公司生产的Wallstent支架为代表；另一种呈“Z”形雕刻编织，以Cordis公司生产的Precise支架为代表。
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李宝民教授随后对支架的选用原则做了详细介绍：
狭窄合并颈内动脉明显弯曲或有成角时，宜选择“Z”形编织的Precise支架；
球囊预扩张良好，但斑块回弹明显，说明软斑块可能性大，可选择Wallstent支架；
向心性狭窄较长的情况下，两者均可选用；
狭窄处出现夹层病变，由于Wallstent的支撑力较大，使用它可以使夹层闭合更彻底；
扩张后的斑块凹凸不平明显时，应用Precise支架贴附的效果较为满意；
若并存颈外动脉狭窄需要扩张或支架成形时，选择网状嘀腤allstent支架便于在其网眼中扩张，做颈外动脉的血管成形；
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若狭窄的位置高于环椎水平，可考虑使用防止管状球扩张式支架，如冠脉支架或肾动脉支架。
对于选择支架长度的要求，李宝民说，支架两端须覆盖斑块两头正常颈动脉0.5~1厘米的距离，再加上狭窄的长度，就是所需支架的长度。
对于保护装置的要求，应在可能的情况下，尽量应用脑保护装置，以降低手术可能出现的斑块在球囊扩张和支架释放中发生脱落而造成脑动脉栓塞。
脑卒中后降压处理相关问答
我国1级高血压水平的死亡病例中，致死性脑卒中占44%；脑血管病流行病学调查表明，高血压是脑梗死的首要危险因素之一，脑卒中的预防效果主要取决于有效的血压控制。当高血压患者发生脑卒中后，该如何对其血压进行有效的调控呢？北京大学人民医院心内科孙宁玲教授在此次会议“心脑论坛”上就这个问题回答了参会者的提问。
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提问：脑卒中后是否需要降压？
孙宁玲：这要根据患者脑卒中前的血压水平及卒中后的血压状态而定。有资料显示，脑卒中后85%的高血压患者血压仍处于高水平，因此有高血压病史长期使用降压药者在脑卒中后血压仍然偏高者，脑卒中后需要持续的降压治疗；即使血压在正常范围的脑卒中患者，如有更多的危险因素(如血脂紊乱及糖尿病等)则早期降压获益较大。
提问：脑卒中后应当如何降压？
孙宁玲：这种情况除了根据血压水平外，还要根据脑卒中后脑血流状态来决定降压方法，脑血流的高低是判断脑卒中过程中及卒中后是否能够降压的关键。脑卒中后降压时要通过对脑卒中患者进行颈动脉超声及颅内多普勒超声检查，判断颅内及颅外血管的狭窄情况。当双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压需维持在160~170毫米汞柱，血压过低会增加缺血性卒中的发病风险。颈动脉狭窄>70%患者的收缩压则可以降至140毫米汞柱以下；同时，还要根据患者在降压中的症状决定是否需要继续降压。降压过程中如果患者出现不能耐受的现象，或出现头晕、头痛、恶心、乏力及嗜睡症状时，需要评价是否出现了脑供血不足。
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提问：脑卒中后血压应当降至多少？
孙宁玲：美国最新的高血压指南(JNC7)提出脑卒中后血压应控制在160/100毫米汞柱。PROGRESS试验显示：降压治疗对卒中后有或无高血压的脑血管病患者均有益，卒中后血压达标治疗(180/105毫米汞柱)，应暂停用降压药，待患者病情稳定后再把血压控制在160/100毫米汞柱。但新的急性脑卒中后降压研究ACCESS试验表明，在死亡、功能丧失、脑血管痉挛(CVS)及中枢神经系统(CNS)终点事件上服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)坎地沙坦(Candesartan)组的发生为9.8%，安慰剂组为18.7%；ARB治疗可使患者死亡及心血管事件的相关风险降低47.5%(P 孙宁玲：高血压伴脑卒中患者常以脑动脉硬化为主要血管结构改变，抗动脉硬化治疗为主体的降压药物更适合于这类患者。只要降压稳定，能长期有效控制血压，六类降压药物均可选择。
提问：请举例说明。
, 百拇医药 孙宁玲：钙拮抗剂(CCB)类药物可以部分进入血脑屏障，减少脑缺血后钙的超负荷，有利于对脑细胞的保护。长效CCB(如拜新同、络活喜及波依定)降压平稳，可减少血压波动，同时有抗颈动脉硬化的作用，适用于脑卒中的高血压患者。ACTION研究提示：冠心病有高血压的患者采用拜新同(硝苯地平缓释片)每日60毫克，致死性卒中的发生明显减少(P=0.01)；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB类药物减少肾素血管紧张素的激活，减少脑血管组织结构病变，有利于减少中风患者再卒中的发生。Life研究提示，高血压存在左室肥厚伴卒中的患者采用氯沙坦治疗明显减少再卒中的发生。
提问：几种降压药该怎样配合应用？
孙宁玲：为了使卒中患者更平稳的降压达标，临床上常采用联合用药治疗：ACEI+CCB，ACEI或ARB+利尿剂，ACEI或ARB+CCB+利尿剂。交感激活(心率快)的患者可加用β-受体阻滞剂。
提问：在降压过程中需要注意哪些问题？
孙宁玲：值得提出的是，脑卒中患者在血压波动性增高的时候，口含心痛定进行急性降压治疗会增加再梗死的风险，应采用静脉降压药物调整血压至稳定。我国和国际高血压指南及脑血管病的防治指南中，均将心痛定列为脑卒中后急性降压的禁忌药并将口含方法列入禁忌方法之中。
总之，脑卒中后的降压是个复杂的问题，但只要掌握好治疗的方法及治疗的原则，脑卒中患者合理的降压会使患者获得更大的利益。
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文/图 本报记者 崔大涛, 百拇医药