中药现代化应提倡多元模式 访中国中医研究院西苑医院陈可冀院士
“功能”诚可贵尚需“青山”在
王硕仁教授谈中西医结合研究心梗后心室重构的意义及进展
随着世界经济发展及人口老龄化的快速进程，心梗特别是急性心梗患者也正在以越来越快的速度增加着。现在，美国每年新增约100万人，我国每年新增约60万人……全球每年死于急性心梗者高达80余万人。毫无疑问，最终决定心梗患者疾病与生命转归的重要环节之一——心室重构，其实验病理研究和临床治疗已成为当代世界医学领域关注的焦点与热点。就此，记者专访了我国中医内科学教育部重点实验室、北京中医药大学东直门医院气血研究室主任，中西医结合心血管专家王硕仁教授。
记者：心室重构对于危重病急性心梗意味着什么？
王硕仁教授(以下简称王教授)：心梗导致心肌结构及功能发生两方面的病理性变化。一方面，由于梗死区心肌细胞的凋亡及丧失，导致心肌伸展变薄，甚至形成室壁瘤。这意味着“功能性梗死”面积扩大，即与梗死区同样失去心肌收缩功能的面积扩大了。同时，非梗死区心室壁因容量负荷过重产生心肌细胞肥大，即产生离心性心肌肥厚，也使心肌收缩功能下降。另一方面，据体外实验观察，0.6%的心肌细胞凋亡，就会引起该部位心肌细胞结构重排及机械功能下降，而急性心梗会激发远离梗塞部位1%的心肌细胞凋亡，特别是在梗塞边缘区域心肌细胞凋亡高达12%。大量的心肌细胞凋亡对室壁的重构会产生很大影响，尤其是在梗死边缘区域的结构重排更为严重。室壁重构在急性心梗早期是一种适应性反应，但久而久之，由于细胞减少、胶原支架断裂，使心室壁变薄、心室扩大，最终会演变成心力衰竭。所以说，心室重构是急性心梗患者在恢复期的不良转归，也是死亡的重要原因。
, 百拇医药
记者：你们已完成的实验病理研究有什么发现？
王教授：前一阶段，我们主要是对心梗导致心力衰竭进行实验病理研究。最重要的是发现了这一病理过程中存在着两种形式的心室重构，即早期的心肌坏死及间质破坏性改建和中后期的心肌增殖及间质增生性改建。我们通过实验观察了解到，心室重构过程中发生着心肌细胞数量、功能和心室肌量、心室容量的改变。
记者：具体有什么证据？
王教授：我们从实验结果可以看到，大鼠自从被结扎冠状动脉时起，10天内发生的心室壁变薄以第3天最大，心室腔面积增大率以第5天最高，脏体比值在第10天最小。这些数值均为实验中的峰值或谷值，是急性心梗心力衰竭早期心肌坏死及间质破坏性改建的标志。
记者：脏体比值表示什么？
, 百拇医药
王教授：它表示着心脏肌量的多少。在人造心梗模型的第3～5天和10天后，该值的高水平具有不同的内涵。前者可因组织水肿而心脏重量增加，后者是因心室肌量增加，包括心肌细胞增殖和间质增殖而使心脏重量增加。我们进一步的研究结果发现，人造心梗模型在第8周时，左室单位面积内心肌细胞核数的减少和单位面积内胶原含量的增加，就是急性心梗中后期心肌增殖和间质增殖的证明。国外学者通过研究心梗后大鼠心脏血管紧张素酶结合活性发现，血管紧张素酶E结合活性自心梗后第1周开始升高，第2、4、8周升高更明显。他们的研究结果与我们对两种形式心室重构的时期划分大致相同，而且这是我们实验现象的发生机制之一。
记者：这一实验结果有什么意义？
王教授：细胞凋亡的发现是现代生命科学的重大事件，是当代细胞生物学的重要研究内容。心室重构，是对以往心力衰竭病理生理概念最重要的更新。这一更新的内容，涉及了心肌细胞和间质细胞大小、数量、分布的改建以及二者比例的改建。心肌细胞凋亡是心力衰竭中心肌细胞数量减少的重要成因。以往，人们发现在心肌缺血边缘区和健存区都有心肌细胞的凋亡，但是它发生在心力衰竭全过程中的时间特点尚未见报告。我们发现在心梗所致的心力衰竭中，大量的心肌细胞凋亡出现于心梗早期以及心力衰竭恶化时或后期。由此可以认为，心梗后心脏功能的恶化是心脏结构破坏性改建和不良性增殖的结果。
, 百拇医药
记者：这些实验研究结果，对于临床工作有什么指导意义？
王教授：我们在前述基础上，对心梗、心力衰竭的大鼠模型进行了心脏基因表达谱实验研究。结果提示，在心肌梗死后的心力衰竭形成期、稳定期和恶化期中，模型大鼠的心脏梗死区内，有关能量代谢的基因呈显著低表达且数量多，与此同时，反映心脏受损的基因和心肌间质纤维化的基因也呈显著上调表达。这种一低、两高的基因群表现特点，提示着分子病理学意义上的“邪实正虚”。这种提示对中西医结合治疗心梗、心力衰竭法则的主要内容和靶点选择产生了重大影响。
记者：你们的实验结果对于中西医结合研究有什么启示？
王教授：通过观察大鼠模型，我们了解到心梗、心力衰竭的形成期、稳定期和恶化期，心脏非梗死区内显著上调表达的基因较集中于细胞骨架、心肌间质纤维化类基因和与之相关的信号转导基因，而且在心梗早期，这些基因即已开始发生上述变化，并且上调表达的时间超过8周和12周。在健存区发生的这种早增殖病理现象，令我们提高了警觉。我们开始反省以往的临床工作，对于纤维化、慢性增殖性疾病的反应是不是比较缓慢？防治的起步工作是不是落后于疾病的客观病理发展？因此，我们也更加坚信“上工治未病”应是中西医结合防治和逆转急性心梗等病因引起慢性充血性心力衰竭心室重构的战略指导思想。
, 百拇医药
记者：结合临床试验，你们的研究进展如何？
王教授：针对心力衰竭患者最基础的病理情况，我们在急性心梗早期开始持续8周应用活血化瘀中药，取得了显著抑制心力衰竭心肌重构的效果，其体现在五个方面。一是在动物实验中，我们发现应用活血化瘀药的心力衰竭大鼠在第8周时，心室腔面积最小，与应用假手术和西药卡托普利治疗无显著区别；二是其脏体比值最小，甚至小于心梗晚期应用活血化瘀药4周的心力衰竭大鼠；三是其心肌细胞凋亡最少，显著少于模型组和应用益气药组；四是其单位面积内心肌细胞核数显著增多、胶原含量显著减少；五是早期应用活血化瘀药的心力衰竭大鼠第8周时，SV、C0、CI等血流动力学指标显著好于晚期给药、应用活血化瘀药疗程仅4周的心力衰竭大鼠。我们也发现，“虚则补之”的单纯补益可以在心梗某一时期改善患者心力衰竭的血流动力学和心室重构的某些指标，但其改善心室重构的程度与假手术组、活血化瘀组的治疗相比，仍有一定差距。
记者：这些研究有什么重要的临床意义？
, 百拇医药
王教授：中药药效除具有量效关系外，还具有重要的时效关系。针对心力衰竭中最基础的病理情况——血瘀，早期、长期应用活血化瘀中药，就使我们获得了阻止进行性恶化心力衰竭的心室重构机会。中医认为，“邪去正自安”、“血是气之母”、“血可载气”，而消除心力衰竭病程发生、发展的基本条件和次生、再生的继发条件，才能因“邪去”而阻止、逆转充血性心力衰竭不断恶化的病程，进而使气血充足、运行顺畅，使疾病恢复。
记者：请您谈一谈这项科学研究的总体意义。
王教授：前一阶段，我们已完成了充血性心力衰竭的心室重构病理学过程研究，现在正在做基因和蛋白质变化研究，并结合基础研究进行以方剂治疗为主的临床试验。我们之所以在基础方面如此深入研究这一课题，是因为心梗、心力衰竭的治疗就好比给汽车、飞机找“毛病”，要根据整体现象一步步向具体部位找原因，最后可能发现是一根很细的电线出了问题。为了有针对性地治疗，我们对于心梗、心力衰竭在病理上的“毛病”已大体弄清楚了，对其在细胞水平上的“毛病”也基本都知道了，但是要搞清心梗、心力衰竭以及心室重构之间的因果关系，就必须要弄清在急性心梗应激状态下，基因表达变化所引起的蛋白质异常变化，这就要深入进行我们目前开展的分子病理学研究。这一研究的重要意义在于，通过研究它的变化情况和规律，能反过来找到细胞、器官出“毛病”的内在原因，是功能改变引起了结构改变？还是反之？并找到器官结构变化与功能变化的对立统一关系。
记者：在研究中，怎样使中医与西医的认识、方法、优势相结合？
王教授：中医注重从功能上解释疾病，而西医注重从结构上解释疾病。我们的中西医结合研究就是要把这两者的认识和优势结合起来。我们对心梗、心力衰竭有一个形象的比喻，结构是“青山”、功能是“柴”，必须把结构及其与功能的关系研究清楚，才能“留得青山在，不愁没柴烧”，使病人有生存康复的物质基础和能力。所以，我们一方面研究心梗、心力衰竭所致心室重构的物质、结构基础；另一方面，研究心梗、心力衰竭功能改变与物质、结构变化的关系；另外，更注意研究在中药治疗中，上述两者的“互动”关系。这就是唯物辩证法，是辨证论治的中西医结合思想。, 百拇医药(胥晓琦)
王硕仁教授谈中西医结合研究心梗后心室重构的意义及进展
随着世界经济发展及人口老龄化的快速进程，心梗特别是急性心梗患者也正在以越来越快的速度增加着。现在，美国每年新增约100万人，我国每年新增约60万人……全球每年死于急性心梗者高达80余万人。毫无疑问，最终决定心梗患者疾病与生命转归的重要环节之一——心室重构，其实验病理研究和临床治疗已成为当代世界医学领域关注的焦点与热点。就此，记者专访了我国中医内科学教育部重点实验室、北京中医药大学东直门医院气血研究室主任，中西医结合心血管专家王硕仁教授。
记者：心室重构对于危重病急性心梗意味着什么？
王硕仁教授(以下简称王教授)：心梗导致心肌结构及功能发生两方面的病理性变化。一方面，由于梗死区心肌细胞的凋亡及丧失，导致心肌伸展变薄，甚至形成室壁瘤。这意味着“功能性梗死”面积扩大，即与梗死区同样失去心肌收缩功能的面积扩大了。同时，非梗死区心室壁因容量负荷过重产生心肌细胞肥大，即产生离心性心肌肥厚，也使心肌收缩功能下降。另一方面，据体外实验观察，0.6%的心肌细胞凋亡，就会引起该部位心肌细胞结构重排及机械功能下降，而急性心梗会激发远离梗塞部位1%的心肌细胞凋亡，特别是在梗塞边缘区域心肌细胞凋亡高达12%。大量的心肌细胞凋亡对室壁的重构会产生很大影响，尤其是在梗死边缘区域的结构重排更为严重。室壁重构在急性心梗早期是一种适应性反应，但久而久之，由于细胞减少、胶原支架断裂，使心室壁变薄、心室扩大，最终会演变成心力衰竭。所以说，心室重构是急性心梗患者在恢复期的不良转归，也是死亡的重要原因。
, 百拇医药
记者：你们已完成的实验病理研究有什么发现？
王教授：前一阶段，我们主要是对心梗导致心力衰竭进行实验病理研究。最重要的是发现了这一病理过程中存在着两种形式的心室重构，即早期的心肌坏死及间质破坏性改建和中后期的心肌增殖及间质增生性改建。我们通过实验观察了解到，心室重构过程中发生着心肌细胞数量、功能和心室肌量、心室容量的改变。
记者：具体有什么证据？
王教授：我们从实验结果可以看到，大鼠自从被结扎冠状动脉时起，10天内发生的心室壁变薄以第3天最大，心室腔面积增大率以第5天最高，脏体比值在第10天最小。这些数值均为实验中的峰值或谷值，是急性心梗心力衰竭早期心肌坏死及间质破坏性改建的标志。
记者：脏体比值表示什么？
, 百拇医药
王教授：它表示着心脏肌量的多少。在人造心梗模型的第3～5天和10天后，该值的高水平具有不同的内涵。前者可因组织水肿而心脏重量增加，后者是因心室肌量增加，包括心肌细胞增殖和间质增殖而使心脏重量增加。我们进一步的研究结果发现，人造心梗模型在第8周时，左室单位面积内心肌细胞核数的减少和单位面积内胶原含量的增加，就是急性心梗中后期心肌增殖和间质增殖的证明。国外学者通过研究心梗后大鼠心脏血管紧张素酶结合活性发现，血管紧张素酶E结合活性自心梗后第1周开始升高，第2、4、8周升高更明显。他们的研究结果与我们对两种形式心室重构的时期划分大致相同，而且这是我们实验现象的发生机制之一。
记者：这一实验结果有什么意义？
王教授：细胞凋亡的发现是现代生命科学的重大事件，是当代细胞生物学的重要研究内容。心室重构，是对以往心力衰竭病理生理概念最重要的更新。这一更新的内容，涉及了心肌细胞和间质细胞大小、数量、分布的改建以及二者比例的改建。心肌细胞凋亡是心力衰竭中心肌细胞数量减少的重要成因。以往，人们发现在心肌缺血边缘区和健存区都有心肌细胞的凋亡，但是它发生在心力衰竭全过程中的时间特点尚未见报告。我们发现在心梗所致的心力衰竭中，大量的心肌细胞凋亡出现于心梗早期以及心力衰竭恶化时或后期。由此可以认为，心梗后心脏功能的恶化是心脏结构破坏性改建和不良性增殖的结果。
, 百拇医药
记者：这些实验研究结果，对于临床工作有什么指导意义？
王教授：我们在前述基础上，对心梗、心力衰竭的大鼠模型进行了心脏基因表达谱实验研究。结果提示，在心肌梗死后的心力衰竭形成期、稳定期和恶化期中，模型大鼠的心脏梗死区内，有关能量代谢的基因呈显著低表达且数量多，与此同时，反映心脏受损的基因和心肌间质纤维化的基因也呈显著上调表达。这种一低、两高的基因群表现特点，提示着分子病理学意义上的“邪实正虚”。这种提示对中西医结合治疗心梗、心力衰竭法则的主要内容和靶点选择产生了重大影响。
记者：你们的实验结果对于中西医结合研究有什么启示？
王教授：通过观察大鼠模型，我们了解到心梗、心力衰竭的形成期、稳定期和恶化期，心脏非梗死区内显著上调表达的基因较集中于细胞骨架、心肌间质纤维化类基因和与之相关的信号转导基因，而且在心梗早期，这些基因即已开始发生上述变化，并且上调表达的时间超过8周和12周。在健存区发生的这种早增殖病理现象，令我们提高了警觉。我们开始反省以往的临床工作，对于纤维化、慢性增殖性疾病的反应是不是比较缓慢？防治的起步工作是不是落后于疾病的客观病理发展？因此，我们也更加坚信“上工治未病”应是中西医结合防治和逆转急性心梗等病因引起慢性充血性心力衰竭心室重构的战略指导思想。
, 百拇医药
记者：结合临床试验，你们的研究进展如何？
王教授：针对心力衰竭患者最基础的病理情况，我们在急性心梗早期开始持续8周应用活血化瘀中药，取得了显著抑制心力衰竭心肌重构的效果，其体现在五个方面。一是在动物实验中，我们发现应用活血化瘀药的心力衰竭大鼠在第8周时，心室腔面积最小，与应用假手术和西药卡托普利治疗无显著区别；二是其脏体比值最小，甚至小于心梗晚期应用活血化瘀药4周的心力衰竭大鼠；三是其心肌细胞凋亡最少，显著少于模型组和应用益气药组；四是其单位面积内心肌细胞核数显著增多、胶原含量显著减少；五是早期应用活血化瘀药的心力衰竭大鼠第8周时，SV、C0、CI等血流动力学指标显著好于晚期给药、应用活血化瘀药疗程仅4周的心力衰竭大鼠。我们也发现，“虚则补之”的单纯补益可以在心梗某一时期改善患者心力衰竭的血流动力学和心室重构的某些指标，但其改善心室重构的程度与假手术组、活血化瘀组的治疗相比，仍有一定差距。
记者：这些研究有什么重要的临床意义？
, 百拇医药
王教授：中药药效除具有量效关系外，还具有重要的时效关系。针对心力衰竭中最基础的病理情况——血瘀，早期、长期应用活血化瘀中药，就使我们获得了阻止进行性恶化心力衰竭的心室重构机会。中医认为，“邪去正自安”、“血是气之母”、“血可载气”，而消除心力衰竭病程发生、发展的基本条件和次生、再生的继发条件，才能因“邪去”而阻止、逆转充血性心力衰竭不断恶化的病程，进而使气血充足、运行顺畅，使疾病恢复。
记者：请您谈一谈这项科学研究的总体意义。
王教授：前一阶段，我们已完成了充血性心力衰竭的心室重构病理学过程研究，现在正在做基因和蛋白质变化研究，并结合基础研究进行以方剂治疗为主的临床试验。我们之所以在基础方面如此深入研究这一课题，是因为心梗、心力衰竭的治疗就好比给汽车、飞机找“毛病”，要根据整体现象一步步向具体部位找原因，最后可能发现是一根很细的电线出了问题。为了有针对性地治疗，我们对于心梗、心力衰竭在病理上的“毛病”已大体弄清楚了，对其在细胞水平上的“毛病”也基本都知道了，但是要搞清心梗、心力衰竭以及心室重构之间的因果关系，就必须要弄清在急性心梗应激状态下，基因表达变化所引起的蛋白质异常变化，这就要深入进行我们目前开展的分子病理学研究。这一研究的重要意义在于，通过研究它的变化情况和规律，能反过来找到细胞、器官出“毛病”的内在原因，是功能改变引起了结构改变？还是反之？并找到器官结构变化与功能变化的对立统一关系。
记者：在研究中，怎样使中医与西医的认识、方法、优势相结合？
王教授：中医注重从功能上解释疾病，而西医注重从结构上解释疾病。我们的中西医结合研究就是要把这两者的认识和优势结合起来。我们对心梗、心力衰竭有一个形象的比喻，结构是“青山”、功能是“柴”，必须把结构及其与功能的关系研究清楚，才能“留得青山在，不愁没柴烧”，使病人有生存康复的物质基础和能力。所以，我们一方面研究心梗、心力衰竭所致心室重构的物质、结构基础；另一方面，研究心梗、心力衰竭功能改变与物质、结构变化的关系；另外，更注意研究在中药治疗中，上述两者的“互动”关系。这就是唯物辩证法，是辨证论治的中西医结合思想。, 百拇医药(胥晓琦)