走进中医 热爱中医——我对中医的学习体会和认识(下)
黎敬波 广州中医药大学
六、重视中医辨证规范及临床疗效评价的研究
几千年来，中医对临床疗效的评价多采用个案报道的形式，或主观症状评定的形式。现代医学采用数理统计进行疗效评价与分析也大约只有100多年的历史，但临床流行病学和循证医学产生以后，现代医学的临床评价方法有了很大进步。如何规范和完善中医临床疗效评价方法，是保障中医治疗成果推广应用的前提，也是中医开展科研活动的基础。规范和完善中医临床疗效评价方法首先需要解决中医的许多基础性问题，其中证候的规范化和标准化就是基础性问题之一。
首先，确定证候标准、规范辨证诊断是中医临床医疗活动始终追求的目标。早在《内经》、《难经》时代，中医就有关于疾病和证的概念，至《伤寒杂病论》，辨证规范化和标准化的认识得到了进一步的升华，外感(伤寒)疾病的证候标准体系已比较清晰，内伤病辨证也有了某些规范，如痰饮病、水气病等。
, 百拇医药
然而，相同的证在不同的疾病情况下的构成(证候)却有很大差别，即证候具有疾病所固有的特定趋向和表现形式。因此，到了明清时期，流行的温热病用《伤寒论》的证候标准已不太适应，于是又创立了温病的辨证体系(规范、标准)，出现了外感疾病另一个领域(温病)的证候标准体系。实践证明，这两种证候体系都符合临床，但它们或同在卫表，或同在里，证候的表现情况不相同，而且病理机制和发展变化规律也不一样。这就是在中医临床治疗理论发展过程中，证候不断分化和规范的结果。
回顾中医发展的历史，我们再看证候的规范和标准应该更清醒和理智。证候虽具有普遍性的含义和内在规律，可它也还需要与具体疾病结合，需要反映疾病发生、发展的内在本质特点和规律。只有这样，建立的证候标准或规范体系才具有现实指导意义。“证候”是复杂概念，是中医诊断的特殊术语，它不是零散症状的简单概括，而是内在病理状态的表现形式。但在任何疾病过程中，各时点上机体对病邪的系统反应不完全相同，因此，以症状集形式体现的证候也可能不同，治疗方法也应该有所区别。
, 百拇医药
再看《伤寒论》的疗效评价方法。《伤寒论》评价疾病治疗效果的方法、指标很多，涉及面较广，既有如“取微似汗”等的有效评价指标，也有如“误汗”、“误下”、“下之后……”等无效判断的指标和方法。但这些指标和方法围绕的都是证(病机)。“有是证用是方，方随证变”是《伤寒论》衡量临床治疗合理性的基本准则。因此，适合临床实际的疗效评价指标、方法，应该以证候的规范、标准和发展变化规律为基础。
标准是规范的尺度，是评判的准绳。证候标准的构成大凡包括证的主要条件(或必备依据)及次要条件等几个方面。但有时候证候的主要条件和次要条件是可以相互转换的，因此，标准应能反映病机的变化。中医诊断规范的另一任务是，如何准确采集和分析疾病辨证诊断信息，如何与疾病诊断相联系，建立可以反映动态变化的证候规律等。这些都是可能影响疾病疗效评价的重要因素。
其次，疗效评价是诊疗活动的必需环节，它不但是评判治疗效果的方法，而且也是治疗反馈的途径和医生总结治疗经验的前提，是卫生经济研究的一个重要指标。目前的中医临床疗效评价方法还不够完善，还面临不少问题。
, http://www.100md.com
一是评价方法多样，标准不一。疗效评价需要有公认的标准，即评价的尺度应该统一，但当前许多疾病的中医临床疗效评价方法不统一，或各行其是，自拟标准较多。导致疗效评价方法不统一的原因很多，但主要是由于中医诊断治疗针对或需要兼顾证候，但证候疗效如何评价，目前仍没有很好的办法。或由于受西医评价标准(指标)的影响，中医临床疗效评价使用西医疾病指标，而忽略了中医治疗的优势。
二是评价方法主观、局限。近几十年来，随着中西医学交流的不断增多，现代疾病分类越来越细，现代医学重视有效性评价等。为了适应临床发展的需要，中医根据经验制定了一些兼顾证候的疾病疗效评价标准，但都或多或少带些主观性，或仅套用现代医学有效评价的方法，这些标准又很难全面反映中医辨证论治的思想。
三是引进现代方法与中医理论不兼容的矛盾。现代医学重视微观评价、病理学评价，强调疗效的客观指标，但这些评价指标和方法不符合中医药理论，在实际应用中，不能建立起与中医评价指标(主观指标)的沟通。因此，出现了理论或现实操作中的不相容性。
, http://www.100md.com
四是总体评价与个案评价的矛盾。自中医药开展现代研究以来，临床疗效的报道、总结很多，但存在两种情况，一方面是针对某一具体疾病(或证候)的总体疗效评价较少，有严格设计的对照、盲法研究、大样本随机研究不多；另一方面是有潜在价值的个案观察报道不少。由于这样的矛盾存在，曾有人对中医的客观疗效提出质疑，或对中医的疗效评价方法感到困惑。
第三，证候诊断规范是完善疗效评价方法的一个重要前提。一方面，中医临床疗效评价有其自身特点和面对的特殊问题，其中证候是关键问题之一。如何评价证候改善与疾病好转、痊愈的关系，如何在重视个体化评价的同时上升为总体归纳这些问题的解决，都需要建立在对证候的准确认识与把握以及证候与疾病的关系、个体化证候表现的特点等的研究基础上。
此外，辨证指标应与疗效评价指标挂钩，应通过研究具体疾病的辨证规范，明确症状、体征、舌、脉等在疾病证候中的构成关系，规范辨证思维，认识疾病的证候规律。然后，有机地融合证候构成的量化指标、半量化指标或某些定性指标、病理或实验指标等，遵循中医理论，建立可以推广应用的疗效评价方法体系。当然，诊断规范研究需要大量的临床调查，需要综合分析，需要借鉴现代多学科方法，如数学、现代信息科学等，甚至需要对现代疾病进行深入地研究。因此，在疗效评价研究时，应积极促进和推动诊断的规范化。, http://www.100md.com
六、重视中医辨证规范及临床疗效评价的研究
几千年来，中医对临床疗效的评价多采用个案报道的形式，或主观症状评定的形式。现代医学采用数理统计进行疗效评价与分析也大约只有100多年的历史，但临床流行病学和循证医学产生以后，现代医学的临床评价方法有了很大进步。如何规范和完善中医临床疗效评价方法，是保障中医治疗成果推广应用的前提，也是中医开展科研活动的基础。规范和完善中医临床疗效评价方法首先需要解决中医的许多基础性问题，其中证候的规范化和标准化就是基础性问题之一。
首先，确定证候标准、规范辨证诊断是中医临床医疗活动始终追求的目标。早在《内经》、《难经》时代，中医就有关于疾病和证的概念，至《伤寒杂病论》，辨证规范化和标准化的认识得到了进一步的升华，外感(伤寒)疾病的证候标准体系已比较清晰，内伤病辨证也有了某些规范，如痰饮病、水气病等。
, 百拇医药
然而，相同的证在不同的疾病情况下的构成(证候)却有很大差别，即证候具有疾病所固有的特定趋向和表现形式。因此，到了明清时期，流行的温热病用《伤寒论》的证候标准已不太适应，于是又创立了温病的辨证体系(规范、标准)，出现了外感疾病另一个领域(温病)的证候标准体系。实践证明，这两种证候体系都符合临床，但它们或同在卫表，或同在里，证候的表现情况不相同，而且病理机制和发展变化规律也不一样。这就是在中医临床治疗理论发展过程中，证候不断分化和规范的结果。
回顾中医发展的历史，我们再看证候的规范和标准应该更清醒和理智。证候虽具有普遍性的含义和内在规律，可它也还需要与具体疾病结合，需要反映疾病发生、发展的内在本质特点和规律。只有这样，建立的证候标准或规范体系才具有现实指导意义。“证候”是复杂概念，是中医诊断的特殊术语，它不是零散症状的简单概括，而是内在病理状态的表现形式。但在任何疾病过程中，各时点上机体对病邪的系统反应不完全相同，因此，以症状集形式体现的证候也可能不同，治疗方法也应该有所区别。
, 百拇医药
再看《伤寒论》的疗效评价方法。《伤寒论》评价疾病治疗效果的方法、指标很多，涉及面较广，既有如“取微似汗”等的有效评价指标，也有如“误汗”、“误下”、“下之后……”等无效判断的指标和方法。但这些指标和方法围绕的都是证(病机)。“有是证用是方，方随证变”是《伤寒论》衡量临床治疗合理性的基本准则。因此，适合临床实际的疗效评价指标、方法，应该以证候的规范、标准和发展变化规律为基础。
标准是规范的尺度，是评判的准绳。证候标准的构成大凡包括证的主要条件(或必备依据)及次要条件等几个方面。但有时候证候的主要条件和次要条件是可以相互转换的，因此，标准应能反映病机的变化。中医诊断规范的另一任务是，如何准确采集和分析疾病辨证诊断信息，如何与疾病诊断相联系，建立可以反映动态变化的证候规律等。这些都是可能影响疾病疗效评价的重要因素。
其次，疗效评价是诊疗活动的必需环节，它不但是评判治疗效果的方法，而且也是治疗反馈的途径和医生总结治疗经验的前提，是卫生经济研究的一个重要指标。目前的中医临床疗效评价方法还不够完善，还面临不少问题。
, http://www.100md.com
一是评价方法多样，标准不一。疗效评价需要有公认的标准，即评价的尺度应该统一，但当前许多疾病的中医临床疗效评价方法不统一，或各行其是，自拟标准较多。导致疗效评价方法不统一的原因很多，但主要是由于中医诊断治疗针对或需要兼顾证候，但证候疗效如何评价，目前仍没有很好的办法。或由于受西医评价标准(指标)的影响，中医临床疗效评价使用西医疾病指标，而忽略了中医治疗的优势。
二是评价方法主观、局限。近几十年来，随着中西医学交流的不断增多，现代疾病分类越来越细，现代医学重视有效性评价等。为了适应临床发展的需要，中医根据经验制定了一些兼顾证候的疾病疗效评价标准，但都或多或少带些主观性，或仅套用现代医学有效评价的方法，这些标准又很难全面反映中医辨证论治的思想。
三是引进现代方法与中医理论不兼容的矛盾。现代医学重视微观评价、病理学评价，强调疗效的客观指标，但这些评价指标和方法不符合中医药理论，在实际应用中，不能建立起与中医评价指标(主观指标)的沟通。因此，出现了理论或现实操作中的不相容性。
, http://www.100md.com
四是总体评价与个案评价的矛盾。自中医药开展现代研究以来，临床疗效的报道、总结很多，但存在两种情况，一方面是针对某一具体疾病(或证候)的总体疗效评价较少，有严格设计的对照、盲法研究、大样本随机研究不多；另一方面是有潜在价值的个案观察报道不少。由于这样的矛盾存在，曾有人对中医的客观疗效提出质疑，或对中医的疗效评价方法感到困惑。
第三，证候诊断规范是完善疗效评价方法的一个重要前提。一方面，中医临床疗效评价有其自身特点和面对的特殊问题，其中证候是关键问题之一。如何评价证候改善与疾病好转、痊愈的关系，如何在重视个体化评价的同时上升为总体归纳这些问题的解决，都需要建立在对证候的准确认识与把握以及证候与疾病的关系、个体化证候表现的特点等的研究基础上。
此外，辨证指标应与疗效评价指标挂钩，应通过研究具体疾病的辨证规范，明确症状、体征、舌、脉等在疾病证候中的构成关系，规范辨证思维，认识疾病的证候规律。然后，有机地融合证候构成的量化指标、半量化指标或某些定性指标、病理或实验指标等，遵循中医理论，建立可以推广应用的疗效评价方法体系。当然，诊断规范研究需要大量的临床调查，需要综合分析，需要借鉴现代多学科方法，如数学、现代信息科学等，甚至需要对现代疾病进行深入地研究。因此，在疗效评价研究时，应积极促进和推动诊断的规范化。, http://www.100md.com