一场关于心与脑的对话——北京举办学术活动谈房颤及其相关脑卒中的诊治
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房颤是临床上最常见的心律失常之一，近年来在临床上受到越来越多的关注。它是导致患者发生脑卒中、心衰和致残的重要因素。不久前，北京心血管病青年工作者论坛召开本年度(联合论坛年)的第二次学术活动，来自北京各大医院的心血管科、神经科的专家和500多名医生在北京科技会堂，对房颤及其相关脑卒中的流行病学、诊断和治疗研究进行了深入讨论。
直面来自房颤的挑战
虽然房颤在临床上十分常见，但是长期以来，我国却缺乏其流行病学的研究资料。“国外的调查显示，房颤发生率为0.77%，按照这个比例以我国人口基数推测，我国的房颤人群就有800万人。”北京朝阳医院心脏中心主任杨新春教授提出了这样一个令人震惊的数字，“可以说，房颤已经成为心血管病流行病学上的一个大病。”
临床上通常把房颤分为瓣膜性房颤(约占12%)、非瓣膜性房颤(约占65.2%)和孤立性房颤(约占22.8%)。国家“十五”攻关项目“非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的研究”中的“非瓣膜性房颤患病率及分布特征”部分由北京阜外心血管病医院心律失常诊治中心与流行病研究室合作完成。该院流行病研究室的李莹教授介绍了这个项目的初步分析结果。据悉，到目前为止，项目组已经分析了国内不同地区的8组人群，每组人群包括35岁到59岁人群中的约1000人，男女各半；60岁及其以上人群中的约1000人。其初步统计结果包括：国内35岁以上人群的房颤患者多数为非瓣膜性房颤(男性：74.3%；女性：67.5%)；人群房颤与非瓣膜性房颤患病率随年龄增长而增高，60岁以上者明显增高；房颤与非瓣膜性房颤患病率存在地区差异；肥胖、高血压、糖尿病患者以及有急性心梗病史患者，非瓣膜性房颤患病率明显增高。
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随着年龄的增加，房颤及其并发症发生也随之增加。据调查，老年人的脑卒中有1/4与房颤有关系。“而我国面临人口老龄化的挑战，房颤无疑将会成为一个重要的公共卫生问题。”李莹说。
众多房颤治疗方法谁执牛耳
近年来，在心血管病研究领域，非药物治疗取得了飞速进展，房颤的治疗也不例外，射频消融、外科的各种手术纷纷问世。房颤治疗的手段目前主要有应用抗心律失常药物、导管消融、外科手术等，究竟哪些方法将会在房颤治疗中占据统治地位呢？
■药物治疗作用有限但仍居主流
尽管随着各种非药物治疗方法的发展壮大，作用有限的传统药物治疗方法似乎有些黯然失色，但是大多数专家认为，药物治疗发挥着重要作用，其地位不可取代。对于“目前药物治疗房颤仍然是主流”的观点，不管是“药物治疗高手”的杨新春，还是“非药物治疗先锋”的北京安贞医院马长生教授，都持赞同态度。
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目前，药物治疗房颤的作用一般有两个方面：维持心率(转复窦律)和控制节律(控制心室律)。前者具有消除症状、改善血流动力学、提高运动耐量、减少血栓栓塞的发生、防止电重构和心动过速等心脏病的优点；缺点有药物副作用大、维持窦律的疗效很差(1年内有50%的患者复发，5年内只有27%的患者维持窦律)。后者的优点为安全、疗效较好，缺点是原有症状仍然存在、房颤没有消除、栓塞的风险还存在。
以前的观点认为，转复窦性心律比控制心室律更重要。心房颤动一旦发作即启动解剖重构和电重构，尽早转复窦性心律有利于恢复心房的电和机械功能，但是国外的AFFIRM与RACE等多项试验结果显示，这两者的作用是等效的。杨新春教授认为：“这些研究结果对药物治疗房颤的震动很大。临床医生费尽心思进行转复窦律，最后却被证明并不能降低心血管事件和死亡率，未免有些尴尬。”这是否意味着，房颤的药物治疗的已经走入困境？
其实不然。有人提出了不同看法：“这些结果都是基于国外的试验，并不完全适用我国。以AFFIRM试验为例，虽然样本足够大，但是选入的都是65岁以上的患者，其结论不足以覆盖所有年龄层的人群，所以选择转复窦律还是控制心室律要看具体情况，能转窦律的还应该转成窦律。尤其是非老年的患者，转成窦律对其心理也有好处。”
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对于药物治疗房颤的前景，杨新春认为，在解决症状，缓解患者痛苦方面，药物治疗能发挥更重要的作用，至于根治房颤，可能还应该寄希望于非药物治疗。而马长生则认为，虽然药物治疗的地位在下降，导管消融的地位在逐步上升，但是多数患者没有条件接受消融治疗，而且消融治疗失败后仍然需要药物治疗，因此就现阶段来讲，药物治疗仍然是房颤治疗的主流。
■射频消融有望跻身一线
经导管射频消融是将导管经股静脉送到左心房，最后到达肺静脉开口。通过导管尖端发放不同功率的射频能量或其它能源，对肺静脉开口及周围组织进行消融。其理论基础是：90%以上的阵发性房颤源于肺静脉；肺静脉的及其周围左房后壁组织主导慢性房颤。所以，肺静脉前庭成为目前消融治疗的干预靶区。
据悉，导管射频消融并发症的发生率为6%，但是对患者长期损伤并不多见，危害并不大。在药物治疗效果不理想的情况下，射频消融无疑吸引了许多人的目光。
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北京安贞医院是国内最早开展导管射频消融治疗房颤的医院。今年4月中旬，在安贞医院召开的有关导管消融治疗房颤学术研讨会上，国外专家介绍，目前在欧美的大型治疗中心，导管根治房颤已成为常规方法，其单次成功率达到80%~90%。随后，6月1日的《美国医学会杂志》刊登的一项预测试验结果提示，通过射频消融分离肺静脉来治疗房颤有可能成为一线治疗方法。对此，马长生教授认为，射频消融将来有可能成为治疗房颤的一线治疗方法，但是还有很长的路要走。
同样，有专家指出，射频消融的技术依赖性太强，在我国，具备安贞医院条件的医院并不是很多，所以导管消融治疗房颤作为一线治疗方法真正在临床上推行实施还有待时日。
■外科治疗难以普及
心脏外科手术在探索治疗房颤过程中，出现了左房隔离术、回廊术和外科射频治疗(Maze手术)等。
“前两者只是通过外科方法隔离了房颤和窦性心律，缓解了症状，而没有消除房颤，从防血栓和恢复心功能的角度来说，基本没有起到作用。”北京安贞医院孟旭指出，“这种方法当然会被淘汰。”
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Maze手术是通过外科方法，在直视的条件下进行射频消融或者其他方法(超声、激光冷冻、微波)来破坏形成房颤的折返通道，这比通过影像设备的引导来进行导管消融要直接准确。“这种手术在心房上做了很多切口，从而切断了折返路径。”孟旭打了一个形象的比方，“这种方法使异常的电活动不能形成折返，就像一辆车只能向前向后走而不能调头，从而从根本上杜绝了房颤的发生。”
据记者了解，我国从2005年2月才开始在北京安贞医院等极少数医院开展这种外科治疗方法。
Maze手术解决了房颤的3大问题：维持窦性心律、恢复心功能和防止血栓形成，因此受到了普遍的关注，一直是房颤治疗的金标准。据统计，80%以上的患者经改良Maze手术治疗后可恢复窦性心律，远期效果也比较好。另外，该手术对于脑卒中的预防也有很好的作用。孟旭介绍：“二尖瓣膜手术患者伴有房颤如果不治疗者，脑卒中发生率高达20%；如果进行这种手术消除房颤后，脑卒中发生率明显降低。”
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但是Maze手术本身的特点也影响了它的推广普及。虽然该手术方式一直在改良，但是操作还是比较复杂，对技术要求很高；操作时间长也会带来出血的风险；术后并发症的问题也很严重。
“全世界也只有少数的几个中心在做，每年只有几百例的患者能够‘享受’这种手术。”孟旭不无遗憾地说，“这种手术非常不适合普及。”
房颤一级预防亟待加强
近年来，房颤患病率的日益升高以及它对健康的严重损害，促使医学专家们把目光从治疗“已病”转移到治疗“未病”，也就是做好房颤的一级预防工作上来。识别房颤的危险因素、发现并治疗基础的心脏疾病、寻找并证明一些对房颤预防有效的药物和食品，是一级预防的主要内容。国外在这些方面的研究已经取得了一些成果，但是我国尚未对此进行专门的研究。
目前有临床证据预防房颤的研究主要集中在血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和少数的他汀类药物上。加拿大研究人员在今年6月份的《美国心脏病学会杂志》上报告了一项研究成果表示，ACEI和ARB都能有效预防房颤的进展，尤其对收缩期左心室功能障碍和心衰的患者作用明显。杨新春指出：“不单纯是预防，国外的多项临床试验结果提示，ACEI和ARB对于治疗房颤的复发也有协同作用。”
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临床医生早已知道，一些心脏病变，如瓣膜疾病、心肌梗死、预激综合征、肥厚性心肌病、扩张性心肌病等，都与房颤密切相关。“近年来，临床越来越重视高血压同房颤的关系。在房颤的患者中，高血压占50%左右。也就是说，高血压是房颤很重要的一个病因。凡是影响心房压力的疾病都可能诱发房颤。”杨新春把此原因归结为：“心脏中存在着牵张-离子通道，会随着压力的增加诱发异常电活动，形成房颤。”
据介绍，国外一项名为Danishstduy的研究也发现，肥胖同样与房颤密切因素。另外，阻塞性呼吸暂停与房颤也有密切关系，治疗前者能够明显减少后者的负荷。鱼油中所含的ω-3脂肪酸也有积极的预防效果。
与会专家呼吁，我国亟待加强房颤一级预防的研究，积极预防房颤，对于降低房颤及其相关脑卒中的发病率、死亡率，减少医疗费用具有积极意义。
积极抗凝预防脑卒中
, http://www.100md.com 房颤患者发生脑卒中的危险大大高于非房颤患者，而正确的抗凝治疗则是阻断心源性脑栓塞的有力武器。因此，有关抗凝治疗的话题也成为与会者讨论的热点。
据杨新春介绍，具有以下情况的患者都应该进行抗凝治疗：有附壁血栓(食管超声敏感性60%，排除率90%)；房颤持续时间超过两天；高龄；合并高血压；合并高血糖；有脑中风病史；合并冠心病、心衰。
据统计，房颤持续48小时以上的患者，即便没有症状，也存在着发生脑栓塞的风险。因此，在欧美国家，有60%~80%的房颤患者接受抗凝治疗。但是，我国临床医生对此明显认识不足——我国著名心血管病专家胡大一教授曾经做过的一项调查显示，在三甲医院中，房颤患者接受抗凝治疗的不到7%；在我国所有医院中，接受抗凝治疗的房颤患者甚至还不到2%。
目前我国使用抗凝治疗的口服药物主要有阿司匹林和华法林，两者作用机制不同，作用各有特点：阿司匹林作用于血小板，降低脑卒中的有效率为23%，并且出血性危险性小，不需要监测；华法林作用于凝血因子，降低脑卒中的有效率为70%~80%，但是需要监测国际标准化率(INR)，使之保持在2~3之间。华法林可与多种药物的代谢相互作用，给使用造成了麻烦。并且，老年人用华法林可能会增加出血的危险。
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有人分析，上述因素可能会导致临床医生在使用华法林时“缩手缩脚”。北京天坛医院杜凤和教授直言不讳：“对于抗凝治疗，我们都是说得多，做得少，碰到具体患者总是找出理由不进行抗凝治疗。当前的医疗环境是千万这种现象的一个重要原因，如果用华法林后患者发生大出血，产生医疗纠纷怎么办？”
对于华法林与阿司匹林的合用是否合理安全，不同的专家有不同的看法。一般认为，两者合用会增加出血的危险性。而会不会增加抗凝的效果，减少脑栓塞的风险性还不确定。孟旭提醒：“阿司匹林和华法林尽量不要合用，否则出血几率会增加。另外，中国人与外国人有区别，国外有人把INR维持到2.5甚至4.5，但我认为INR维持在2.0比较好。”
北京军区总医院张微微教授提出了自己的看法：“我认为阿司匹林对脑卒中的一级预防作用不大，用好华法林就完全能达到目的。华法林没有那么可怕，但是在使用过程中，不要突然停用，否则病情容易出现反弹。”
诊断心源性脑卒中七大线索可循
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按照病因分类，神经科通常把缺血性脑卒中分为6类：动脉粥样硬化性、心源性、腔隙性、血流动力学性、其他原因性、原因不明性。病因的多样性导致其治疗方法迥异，因此正确诊断作为正确治疗的前提被临床医生密切关注。作为神经科的专家，天坛医院王拥军教授也因此成了现场热点人物。
据国外资料显示，1/5的缺血性脑卒中由心脏病变造成。“而我国对此病的诊断率非常低，以北京为例，心源性脑卒中诊断率不到5%。”王拥军教授告诉大家。
他向现场的医生介绍了脑卒中的常规病因诊断路径——首先排除假性卒中(低血糖、复杂性偏头痛等)；怀疑是真性脑卒中的话，可以进行CT检查,如果患者1小时内恢复，那就是短暂性脑缺血发作(TIA)发作；若1小时内没有恢复就可认为是缺血性脑卒中，然后分为腔隙性脑卒中(小动脉病变)或者皮层综合征；如果是皮层综合征则需要进行进一步检查，包括心脏和脑方面的有关检查，以寻找病因。
“因此，在脑卒中的整个诊断过程中，心脏学科的医生及其他学科的参与是非常必要的。”王拥军着重强调了多学科合作的重要性。
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他提醒临床医生，应该注意心源性脑栓塞的七大临床线索：突然起病，症状迅速达到高峰，进展不明显；症状主要在大脑前、中或者后动脉的分支区域；影像学提示梗死区分布在灰白质交界区；豆纹区、丘脑的类似腔隙性梗死但是大于1厘米；在心脏、主动脉弓发现有栓子来源，不能发现也不能除外栓塞；已经明确是在高度栓塞危险的围操作期中，包括心脏手术、大血管的手术及血管造影。
王拥军告诉与会医生，如果发现以上的任何一个线索，就可以按照以下流程进行诊断：头颈动脉超声、超声心动图、食道超声、外周血管检查，寻找血栓来源，以帮助找到去除栓塞的原因，拟订正确的治疗方案。
对于心源性脑栓塞是否应该使用抗凝治疗的问题，王拥军认为，这要视其情况而定：房颤、机械性瓣膜置换、心内膜炎机械瓣膜均需要使用抗凝治疗，非细菌性血栓性心内膜炎可用肝素、不用华法林；不建议使用抗凝治疗的包括心脏肿瘤、主动脉狭窄、二尖瓣脱垂、慢性左室动脉瘤等。
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问：如果发生了大面积的脑梗死，是不是需要马上进行抗凝治疗？
王拥军：无论是何种原因引起的大面积脑梗死，尤其在发生3~7天之内的脑梗死最好不要锌鼓瘟疲蛭耸奔涠文诔鲅屎芨撸秆芡ㄍ感?br>没有恢复，容易出血。一般要等到脑水肿消失之后，再进行抗凝治疗。
问：心源性脑卒中进行溶栓的时间窗是多少？
张微微：国际上心源性脑卒中溶栓的时间窗是3小时。我国的教科书上和相关指南上是3~6小时，也可以按照4.5小时来处理，但是临床上很少敢于依照6小时时间窗来进行溶栓治疗的。
问：在卒中的过程中，血压应该维持在什么水平？从心脏的角度，一般倾向于维持较低水平的血压，而神经科的医生可能倾向于维持较高的血压。那么，在脑卒中的急性期，到底应该维持在什么水平呢？
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张微微：血压如果低于180/100毫米汞柱，就不需要再降压，如果超出这个水平就需要采取措施了，但是降压不能太过于迅速。在发病早期(一周内)，一般每24小时内舒张压降低不超过20毫米汞柱，收缩压降低不超过30毫米汞柱。
问：TIA发作时间是1小时，还是24小时？
王拥军：我们的教科书上写的是24小时，它来源于上世纪60年代的普林斯顿会议，事实上这种说法有问题。脑梗死溶栓时间窗是3小时，而TIA的时间窗是24小时，这就相矛盾。TIA分为颈动脉性和椎动脉性，前者的平均时间是14分钟，后者的平均时间只有8分钟，因此急诊的标准认为，只要超过1小时就应该排除TIA。TIA的治疗主要是抗血小板，而脑梗死的治疗主要是溶栓。
问：一位冠心病患者，陈旧性广泛心梗，心功能不全，持续房颤4个月，冠脉成形术(PCI)后服用阿司匹林、波力维(氯吡格雷)，能不能用华法林抗凝治疗？
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安贞医院李志忠教授：如果患者脑栓塞的风险不是特别高，最好3个月以内不要使用华法林，当3个月后将要停止使用波力维时候就可以没帧7坎?br>四个月是否需用电转复要看是否有适应证，如果患者左房内径小于45毫米~50毫米，可以使用电转复。
问：Maze手术使心房组织分成多个小的间隔，这些小间隔能否形成协调统一的收缩，会不会影响整个心房的功能？
孟旭：没问题，Maze手术后的心房可以保持协调收缩。国外专家做过的研究证实，每个小间隔可以接受电活动。
图1：活动现场。
图2：王拥军教授在回答提问。
本报记者 刘云涛 采写, http://www.100md.com