http://www.100md.com
医学捌号楼
举例说明怎样临床应用循证医学Sharon E Straus著 stoneboy译 2002-11-20
在繁忙的教学医院诊治病人可不是一件容易的事。真刀真枪地尝试循证医学就是一大挑战，尤其是你和住院医师讨论疾病的时间有限，收集和综合各种医学证据用于“循证”的时间也有限。从以下一幕中您可以看到我们怎样处理这一问题。
临床概况
我们一位住院医师在门诊接到一个65岁的充血性心力衰竭病人。这位病人带来一则互联网新闻，说“有一种廉价药品可以将心力衰竭的死亡率降低1/3”。他想知道他是否可以服用那种名为“spironolacton(螺内酯)”的药物。这位病人曾有心肌梗死病史。六个月前作的一次超声心动图显示心室搏出率为35%。按照纽约心脏协会(New York Heart Association, NYHA)的标准，他有三度呼吸窘迫症状。目前他的血压为130/70 mm Hg，心律60 次/分。正在服用阿斯匹林，81 mg； 阿替洛尔，50 mg；速尿，40 mg，必要时也用nitrospray。
文献检索和评价
这位住院医师想起曾在Noon Rounds听过一个学术报告提倡用螺内酯治疗充血性心力衰竭，也提到在近几期的新英格兰医学杂志(New England Journal of Medicine)上发表了一个相关的临床实验结果。当时会议结束时还在听众中作了一个调查，大多数人表示他们愿意使用螺内酯治疗充血性心力衰竭。于是，在患者正在脱衣服准备体格检查时，这位住院医师试着从新英格兰医学杂志网页上检索那篇文献给我们看。他使用的检索词为"spironolactone" 和 "heart failure"，限1999到2001年发表的论著，搜索范围为新英格兰医学杂志。在32秒内，他找到96个题录，其中第一篇文章就是我们要找的那篇文献。这样，不到2分钟，他已经把文章以PDF格式下载并打印出来了。
在和我们讨论时，这位住院医师说，根据他对这篇文献摘要的快速复习和在Noon Rounds的讨论结果，螺内酯对这位病人应该有正面效果，前题是这个研究已经包括NYHA III型病人。这是一项有1663名严重心力衰竭患者参加的随机安慰剂对照临床实验。在两年的追踪期内，实验组间的死亡率差异有显著统计学意义，螺内酯治疗组有25%的相对危险度降低(relative risk reduction，RRR)和11%的绝对危险度降低(absolute risk reduction，ARR)。我们这位住院医师相信这些结果在临床上也是有意义的。他打算给这位病人处方25 mg的螺内酯。
同诊室的另一位住院医师也有个病例要征求我们的意见，在等待过程中她听到了我们的讨论。于是她就用这段时间在ACP Journal Club online (www.acpjc.org)上检索了一篇结构性摘要和螺内酯相关文献述评。她使用的检索词也是"spironolactone" 和 "heart failure"，在20秒内得到了3条引文，其中第一条就是那篇文献。通过复习情报性摘要，她肯定这是一个高质量研究(随机对照实验，采用意向性分析，随访率≥80%)。在两年的研究期内，螺内酯降低了各种原因导致的死亡率[(治疗需要病例数(number needed to treat，NNT)为9，95%置信区间为6到15；相对危险度降低(RRR)为25%，95%置信区间为15%到33%]，但同时也增加了男性乳房女性化的危险[伤害需要病例数(number needed to harm，NNH)为11]。从这个摘要中，她很快发现参与该研究的病人在进入实验前就已经在开始使用血管紧张素转化酶抑制剂和袢利尿剂。同时，她也注意到述评作者也曾问及是否增加血管紧张素转化酶抑制剂剂量或添加螺内酯治疗会取得最好的疗效。由此，她的建议是，或许应该在使用螺内酯前先用血管紧张素转化酶抑制剂治疗。于是，针对充血性心力衰竭治疗中螺内酯的使用方面，两位住院医师开始了一场激烈的争论。
为了帮助他们解决这个问题，我们试着在临床证据杂志(Clinical Evidence)寻找关于充血性心力衰竭治疗的概述。使用"heart failure" 和 "spironolactone"为检索词，我们在15秒内查到105条引文，其中第一条看起来对我们的问题很有帮助。它讨论了血管紧张素转化酶抑制剂和其它药物对充血性心力衰竭患者的治疗效果。这篇概述引用了一个系统综述，其中比较了血管紧张素转化酶抑制剂和安慰剂对充血性心力衰竭患者的作用，总病例数超过了7000。结果显示血管紧张素转化酶抑制剂降低了全部实验亚群的死亡风险(NNT 16, CI 13 to 22; OR 0.77, CI 0.67 to 0.88)。此外，在临床证据杂志上也有一个关于螺内酯的研究。很快地，我们就看到这项研究包括1663名患者，全部都服用了血管紧张素转化酶抑制剂和袢利尿剂，很多还服用地高新。临床证据杂志还有一篇文章讨论了其它一些治疗充血性心力衰竭的方法(包括风险和收益)，我们和两位住院医师一起快速浏览了这些文献。
应用结果
从提出病例到回顾证据，只用了不到10分钟，接诊那位心力衰竭患者的住院医师这时已经决定放弃首先使用螺内酯的治疗方法，而改以先用血管紧张素转化酶抑制剂治疗了。
过程评估
我们又用了2分钟总结这三次文献检索的经验教训。尽管在新英格兰医学杂志检索到那篇文献不需要多少时间，但临床工作中往往没有足够的时间认真阅读和评价文献，以决定相关证据能否应用于当前的患者。通过检索ACP Journal Club online，我们的住院医师能够找到原始摘要，而且很快地提出了相关问题。最后，通过临床证据杂志，我们可以找到更多的证据同原先的证据一起分析以供全面参考。我们注意到，对临床医师来说，及时了解和使用最新证据当然很重要，但同时也要注意将证据放在一个更大的与相同疾病有关的证据集合里综合考虑。我们的实践也表明，不同的医学文献索引数据库有不同的功用，重要的是，自己的检索目的应与检索结果相符，与我们能用于检索的时间相符。
References
1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al, for the Randomised Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17.
2. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:1450-6.
译自：Evidence-Based Medicine 2002; 7:68-69
以下是原文：
Evidence-based medicine in practice Sharon E Straus, MD University of Toronto Toronto, Ontario, Canada 略。
在繁忙的教学医院诊治病人可不是一件容易的事。真刀真枪地尝试循证医学就是一大挑战，尤其是你和住院医师讨论疾病的时间有限，收集和综合各种医学证据用于“循证”的时间也有限。从以下一幕中您可以看到我们怎样处理这一问题。
临床概况
我们一位住院医师在门诊接到一个65岁的充血性心力衰竭病人。这位病人带来一则互联网新闻，说“有一种廉价药品可以将心力衰竭的死亡率降低1/3”。他想知道他是否可以服用那种名为“spironolacton(螺内酯)”的药物。这位病人曾有心肌梗死病史。六个月前作的一次超声心动图显示心室搏出率为35%。按照纽约心脏协会(New York Heart Association, NYHA)的标准，他有三度呼吸窘迫症状。目前他的血压为130/70 mm Hg，心律60 次/分。正在服用阿斯匹林，81 mg； 阿替洛尔，50 mg；速尿，40 mg，必要时也用nitrospray。
文献检索和评价
这位住院医师想起曾在Noon Rounds听过一个学术报告提倡用螺内酯治疗充血性心力衰竭，也提到在近几期的新英格兰医学杂志(New England Journal of Medicine)上发表了一个相关的临床实验结果。当时会议结束时还在听众中作了一个调查，大多数人表示他们愿意使用螺内酯治疗充血性心力衰竭。于是，在患者正在脱衣服准备体格检查时，这位住院医师试着从新英格兰医学杂志网页上检索那篇文献给我们看。他使用的检索词为"spironolactone" 和 "heart failure"，限1999到2001年发表的论著，搜索范围为新英格兰医学杂志。在32秒内，他找到96个题录，其中第一篇文章就是我们要找的那篇文献。这样，不到2分钟，他已经把文章以PDF格式下载并打印出来了。
在和我们讨论时，这位住院医师说，根据他对这篇文献摘要的快速复习和在Noon Rounds的讨论结果，螺内酯对这位病人应该有正面效果，前题是这个研究已经包括NYHA III型病人。这是一项有1663名严重心力衰竭患者参加的随机安慰剂对照临床实验。在两年的追踪期内，实验组间的死亡率差异有显著统计学意义，螺内酯治疗组有25%的相对危险度降低(relative risk reduction，RRR)和11%的绝对危险度降低(absolute risk reduction，ARR)。我们这位住院医师相信这些结果在临床上也是有意义的。他打算给这位病人处方25 mg的螺内酯。
同诊室的另一位住院医师也有个病例要征求我们的意见，在等待过程中她听到了我们的讨论。于是她就用这段时间在ACP Journal Club online (www.acpjc.org)上检索了一篇结构性摘要和螺内酯相关文献述评。她使用的检索词也是"spironolactone" 和 "heart failure"，在20秒内得到了3条引文，其中第一条就是那篇文献。通过复习情报性摘要，她肯定这是一个高质量研究(随机对照实验，采用意向性分析，随访率≥80%)。在两年的研究期内，螺内酯降低了各种原因导致的死亡率[(治疗需要病例数(number needed to treat，NNT)为9，95%置信区间为6到15；相对危险度降低(RRR)为25%，95%置信区间为15%到33%]，但同时也增加了男性乳房女性化的危险[伤害需要病例数(number needed to harm，NNH)为11]。从这个摘要中，她很快发现参与该研究的病人在进入实验前就已经在开始使用血管紧张素转化酶抑制剂和袢利尿剂。同时，她也注意到述评作者也曾问及是否增加血管紧张素转化酶抑制剂剂量或添加螺内酯治疗会取得最好的疗效。由此，她的建议是，或许应该在使用螺内酯前先用血管紧张素转化酶抑制剂治疗。于是，针对充血性心力衰竭治疗中螺内酯的使用方面，两位住院医师开始了一场激烈的争论。
为了帮助他们解决这个问题，我们试着在临床证据杂志(Clinical Evidence)寻找关于充血性心力衰竭治疗的概述。使用"heart failure" 和 "spironolactone"为检索词，我们在15秒内查到105条引文，其中第一条看起来对我们的问题很有帮助。它讨论了血管紧张素转化酶抑制剂和其它药物对充血性心力衰竭患者的治疗效果。这篇概述引用了一个系统综述，其中比较了血管紧张素转化酶抑制剂和安慰剂对充血性心力衰竭患者的作用，总病例数超过了7000。结果显示血管紧张素转化酶抑制剂降低了全部实验亚群的死亡风险(NNT 16, CI 13 to 22; OR 0.77, CI 0.67 to 0.88)。此外，在临床证据杂志上也有一个关于螺内酯的研究。很快地，我们就看到这项研究包括1663名患者，全部都服用了血管紧张素转化酶抑制剂和袢利尿剂，很多还服用地高新。临床证据杂志还有一篇文章讨论了其它一些治疗充血性心力衰竭的方法(包括风险和收益)，我们和两位住院医师一起快速浏览了这些文献。
应用结果
从提出病例到回顾证据，只用了不到10分钟，接诊那位心力衰竭患者的住院医师这时已经决定放弃首先使用螺内酯的治疗方法，而改以先用血管紧张素转化酶抑制剂治疗了。
过程评估
我们又用了2分钟总结这三次文献检索的经验教训。尽管在新英格兰医学杂志检索到那篇文献不需要多少时间，但临床工作中往往没有足够的时间认真阅读和评价文献，以决定相关证据能否应用于当前的患者。通过检索ACP Journal Club online，我们的住院医师能够找到原始摘要，而且很快地提出了相关问题。最后，通过临床证据杂志，我们可以找到更多的证据同原先的证据一起分析以供全面参考。我们注意到，对临床医师来说，及时了解和使用最新证据当然很重要，但同时也要注意将证据放在一个更大的与相同疾病有关的证据集合里综合考虑。我们的实践也表明，不同的医学文献索引数据库有不同的功用，重要的是，自己的检索目的应与检索结果相符，与我们能用于检索的时间相符。
References
1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al, for the Randomised Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17.
2. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:1450-6.
译自：Evidence-Based Medicine 2002; 7:68-69
以下是原文：
Evidence-based medicine in practice Sharon E Straus, MD University of Toronto Toronto, Ontario, Canada 略。