LMWH在静脉系统血栓栓塞性疾病中的临床应用
不容忽视的VTE
静脉血栓栓塞性疾病(VTE)可分为深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。国外研究显示,住院卒中患者深静脉血栓(DVT)的发生率为20%~50%,高于普通内科或普外科患者。如合并高龄、卧床、瘫痪、房颤或激素替代疗法,VTE的发生风险更高。我国在2001年进行的调查显示,脑卒中患者的DVT发生率约为6.67%。2004年,我国学者对488例住院脑卒中患者的DVT发病情况进行了更加详细的调查,提示DVT的发生率为21.7%;检出率最高的年龄组为70~79岁组(28.0%);卒中合并严重瘫痪者DVT发生率为25.9%;74.5%的DVT患者无明显临床症状;使用LMWH可使缺血性卒中患者的DVT发生率减低40.0%。
DVT可出现于卒中发病后第2天,高峰在4~7天。DVT最重要的并发症为PE,脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的。但VTE经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前确诊的不足50%,约80%DVT病例无临床表现,又被称为“沉寂的杀手”,所以预防非常重要。
LMWH有效预防VTE
一项LMWH荟萃分析提示,与安慰剂相比,LMWH治疗可使急性缺血性卒中患者DVT (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.96)和症状性PE (OR 0.34, 95% CI 0.17-0.69)的危险性显著降低,但出血的危险性增加。在另一项急性缺血性卒中患者预防VTE的系统回顾中,LMWH显著优于标准的普通肝素(UFH)治疗,然而遗憾的是,由于PE、死亡、颅内血肿(ICH)和颅外出血的病例数太少,而无法进行准确的差异评估。
一项多中心、随机、双盲研究比较了那屈肝素与UFH预防住院卧床患者VTE的疗效和安全性,显示两组VTE的发生率相似,严重出血都很少见,但轻微出血的发生率UFH组高于那屈肝素组,提示那屈肝素预防VTE的疗效和安全性至少与UFH相似。
美国卒中学会2003年公布的缺血性卒中早期治疗指南指出,抗凝制剂能有效地预防深静脉血栓形成(Ⅰ级水平),如皮下注射肝素或LMWH类似物(Ⅰ级水平)。穿弹力袜(Ⅱ级水平)也能有效预防深静脉血栓。对于近期卒中的卧床患者,应给予抗凝治疗,预防深静脉血栓和肺栓塞。
基于以上证据,中国专家共识建议:
●对于瘫痪程度重、确认必须长期卧床的缺血性卒中患者应重视DVT及PE的预防,如无出血倾向,建议小剂量皮下抗凝预防VTE。
●对有抗凝禁忌证的患者,建议医生间断使用充气压迫装置或弹力袜。
●LMWH一般优于UFH,严重肾功能不全患者宜用UFH。
●对脑静脉系统血栓,临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上,给予抗凝治疗。
●在脑静脉系统血栓急性期,建议医生应用UFH或LMWH治疗优于无抗凝治疗。这些患者的长期治疗建议使用VKA治疗3~6个月(目标INR 2.5;范围2.0-3.0)。, 百拇医药
静脉血栓栓塞性疾病(VTE)可分为深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。国外研究显示,住院卒中患者深静脉血栓(DVT)的发生率为20%~50%,高于普通内科或普外科患者。如合并高龄、卧床、瘫痪、房颤或激素替代疗法,VTE的发生风险更高。我国在2001年进行的调查显示,脑卒中患者的DVT发生率约为6.67%。2004年,我国学者对488例住院脑卒中患者的DVT发病情况进行了更加详细的调查,提示DVT的发生率为21.7%;检出率最高的年龄组为70~79岁组(28.0%);卒中合并严重瘫痪者DVT发生率为25.9%;74.5%的DVT患者无明显临床症状;使用LMWH可使缺血性卒中患者的DVT发生率减低40.0%。
DVT可出现于卒中发病后第2天,高峰在4~7天。DVT最重要的并发症为PE,脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的。但VTE经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前确诊的不足50%,约80%DVT病例无临床表现,又被称为“沉寂的杀手”,所以预防非常重要。
LMWH有效预防VTE
一项LMWH荟萃分析提示,与安慰剂相比,LMWH治疗可使急性缺血性卒中患者DVT (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.96)和症状性PE (OR 0.34, 95% CI 0.17-0.69)的危险性显著降低,但出血的危险性增加。在另一项急性缺血性卒中患者预防VTE的系统回顾中,LMWH显著优于标准的普通肝素(UFH)治疗,然而遗憾的是,由于PE、死亡、颅内血肿(ICH)和颅外出血的病例数太少,而无法进行准确的差异评估。
一项多中心、随机、双盲研究比较了那屈肝素与UFH预防住院卧床患者VTE的疗效和安全性,显示两组VTE的发生率相似,严重出血都很少见,但轻微出血的发生率UFH组高于那屈肝素组,提示那屈肝素预防VTE的疗效和安全性至少与UFH相似。
美国卒中学会2003年公布的缺血性卒中早期治疗指南指出,抗凝制剂能有效地预防深静脉血栓形成(Ⅰ级水平),如皮下注射肝素或LMWH类似物(Ⅰ级水平)。穿弹力袜(Ⅱ级水平)也能有效预防深静脉血栓。对于近期卒中的卧床患者,应给予抗凝治疗,预防深静脉血栓和肺栓塞。
基于以上证据,中国专家共识建议:
●对于瘫痪程度重、确认必须长期卧床的缺血性卒中患者应重视DVT及PE的预防,如无出血倾向,建议小剂量皮下抗凝预防VTE。
●对有抗凝禁忌证的患者,建议医生间断使用充气压迫装置或弹力袜。
●LMWH一般优于UFH,严重肾功能不全患者宜用UFH。
●对脑静脉系统血栓,临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上,给予抗凝治疗。
●在脑静脉系统血栓急性期,建议医生应用UFH或LMWH治疗优于无抗凝治疗。这些患者的长期治疗建议使用VKA治疗3~6个月(目标INR 2.5;范围2.0-3.0)。, 百拇医药