坚持传统正是基于对微观的认识——再与王强先生讨论
曹东义 河北省中医药研究院
《中国中医药报》9月1日第四版刊登了王强先生的文章《辨证与辨病相结合的方法学思考——兼与曹东义先生商榷》，读后很受启发，获益匪浅。但在思路方法上笔者与王先生有所不同，或许可以互相补充，尽管自己看法还不成熟，仍希望进一步陈述所思所想，以就教于同仁。
结构功能方法应当与时俱进
在王清任之后，医学汇通派诸家逐渐形成了一个共识：西医长于解剖，中医长于功能。这在当时是很先进的认识，初步地划分出中医与西医的区别。但是，随着现代生物学、医学的发展，人们对于结构的了解不断向微观发展，人们的认识也随之不断深入。在器官解剖水平，西医划分出几大系统，远比中医五脏六腑、三焦的认识精确，因此西医看不起中医，王清任要改错，某著名中医教授也说“五脏六腑之分，全无意义，予以废除，亦无碍于中医之发展”。王强先生以及许多中医目前仍然强调西医长于认识结构，中医长于功能认识，也应当是基于器官解剖的比较得出的结论。然而，一定的结构产生一定的功能，难道功能能够脱离结构而存在吗？不能正确、精确地描述解剖结构的中医，即使是长于观察人体的功能，这种功能还能不基于结构吗？中医陷入了自己命题的尴尬境地。
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其实，结构可以更深入地解剖下去，先秦时期古人就说过把一段木棒从中间折断，然后再从中间折断，可以反复地分割到毫厘之下。器官之下就是组织，组织之下见细胞。细胞是组成器官和组织的基本单位，在组织与细胞的层次上，西医就遇到了新旧知识体系的矛盾。原先肺是只管呼吸的，属于呼吸系统，但是，呼吸系统里有各级支气管组织，有肺泡，它们的上皮细胞有多种，功能也各不相同，用司呼吸一项功能已经不能完全“精确”概括了。肺组织里还有循环系统的两套血管，既有体循环的支气管动静脉，也有人体独一无二的小循环的肺动静脉系统，难道循环系统的心和大小血管体系里能够不算肺血管吗？还有肺间质的丰富物质，与呼吸功能的直接关系有了更大的距离。人体血液循环里的白细胞，有一半存在于肺的边缘池之中，肺的免疫“卫外”作用无可替代，难道肺不是一个免疫器官吗？肺还有很强大的内外分泌功能，现在已经形成了“心肺内分泌学”的新学科。在细胞的层次上，肺细胞与肝细胞、肾细胞、心细胞等有着明显的不同，还可以用结构与功能的方法进行分析；进一步细化下去，进入细胞内，各器官的细胞质也许不同，但已无太大区别；再进入细胞核，各个细胞的区别都消失了，都带着相同的基因；把基因再分解下去，都是由四个碱基组成的脱氧核糖核酸组成。用不同结构决定不同功能的方法，在细胞之内行不通了，肺细胞与肝细胞带着相同的基因。
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因此说，结构是由层次构成的，器官、组织、细胞、细胞膜、细胞核、核酸等不同层次的结构，有不同的功能。宏观与微观也是相对的，相对于细胞而言，器官、组织结构都是宏观的，是“不精确”的“宏观”，是相对的“黑箱”。
层层“黑箱”之下中医如何辨证
“黑箱方法”不仅适用于整个完整的身体，而且可以在体内的各个不同层次上使用。“肝癌”就是一个黑箱，“冠心病”也是一个黑箱!因为它还可以再细化，它还不是完全的“白箱”。现代环境下的中医，已经不是王清任时代的中医了，他们都已经知道了细胞之下的血脂、血黏度，每天在这种分子水平的“白箱”面前开中药。问题的关键是，我们用哪一级的“黑箱”作模型，用哪一级的“白箱”指导我们使用中药。
如果把“冠心病”这个“黑箱”作模型，那么，什么中药是治疗冠心病的？如果说“活血、降脂”就是现代中医的说法，那么，“活血”的具体含义是什么？是抑制血小板的聚集性，还是对抗内皮素？在内皮细胞上是如何对抗的？用什么对抗？用多少对抗？因此说，“活血化瘀”也是笼统的“黑箱”。“降脂”不是降全身的血脂吗？难道只降冠状动脉粥样硬化局部的血脂？如何降脂？细胞中靶点在哪一点上？分子机制是什么？降全身的血脂的时候，用冠心病这个“黑箱”与胸痹这个“黑箱”进行解释有什么质的区别吗？“活血降脂”的现代解释，已经抛却了“冠心病”病灶形态的“黑箱”，深入到“粥样斑块”黑箱之下的更为微观的“白箱”了。
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在临床上如何看待中医的传统诊断与治疗，是颇为尴尬的事情，需要中医界进一步争取独立的地位，才能摆脱这种尴尬境地。社会环境对于中医的不公正待遇，恰如王先生所说：“果真是肝癌的话，你治胁痛就可能延误了病情”。因为法则法规是以西医的标准制定的，完全不考虑中医药的特殊性。就以肝癌来说，已经“胁痛”的肝癌多数属于晚期，即使诊断清楚了，用手术切除大多已经不可能，用放疗化疗加支持疗法，也就是半年以内的生存期，著名演员傅彪两次换肝也只生存了一年。不妨让我们换一种思考，如果病人在不知病情的情况下，按“胁痛”进行中医治疗，药疗食疗加气功，内服外用一齐上，病人的生存期、生命质量、治疗费用等情况也许会大不一样：病人有可能会活得更久，痛苦更少，治疗费用可能成倍缩小。一般患者也不致于看不起病，或者因病致贫，或者因筹不起钱而痛不欲生。然而，现在的环境下病人就是资源，谁给中医施展技术的机会？西医、法律不给，中医从业人员无奈，标准是人家定的，动不动就是误诊，就要吃官司，赔官司，中医如何发展？我们不需要争取治疗权吗？不治疗如何谈优势，如何谈发展？我们切不可自己先说“治胁痛就可能延误了病情”，没有西医的诊断我们什么也不能做吗？
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在现实生活里，在现代医学的诊疗活动中，虽然人们已经基本了解了“白箱”的结构，而经常运用的却是“黑箱”方法。比如电脑，人们都知道锌片是由“0”与“1”的基本二进制单位构成的，但是高级的电脑专家都不用原代码编程序，而是借助于由各种操作系统构成的黑箱，进行“黑箱操作”。尽管人们知道西瓜的内部结构，甚至知道其中的化学成分比例，但人们评价西瓜的好坏，都不用达到分析化学的白箱水平去挑西瓜。酒精含量相同的白酒，其质量的优劣也主要靠评酒师的品尝。营养师可以“精确”计算一个人对于营养物质的需求，但是谁按“微克的精确度”的白箱方法去进食“单质食物”呢？手术切除也不能精确到细胞，化疗药物也远远没有达到单分子的精确度。《中国医学论坛报》近期披露，西医专家、卫生部循证医学中心主任认为，现代医学现行的常规治疗措施，只有30%是有循证医学依据的，70%的治疗措施需要重新评价、改进。
证候反映的是复杂分子机制
从废止中医的余云岫，到现在不太相信中医理论的某些人，都不否定中医的临床疗效是客观的，关键是用什么理论解释这种疗效。中药的疗效和古人对食物的认识有某些相似，五谷六畜、瓜果蔬菜，哪一个清火泻实，哪一个疗虚抗寒，什么作料搭配出什么口味，是什么菜系，条条是道，百试不爽。中医药的有效与安全，也经过数千年的反复检验，并不是玄虚无据，毫无规律可言。中医总结的病名毫无可取吗？辨证论治的“证”从何而来？显然，中医的病不是理想的形态病灶，中医的证也不是理想的功能表现。形态病灶与临床症状之间有联系，也有相当程度的分离。是形态病灶决定的症状吗？为什么有无症状型心肌梗死？慢性肝硬化、慢性肾衰患者为什么相当数量的病人没有相关病史？为什么75%的人群出现身体和心理的严重不适，到医院检查却无阳性发现而被称为亚健康？其实，病灶就像植入人体的起搏器，或者像一个陈旧的疤痕。如果没有同时伴随的复杂“分子水平”的微观改变，病灶说明不了多少问题。
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身体的每一个细胞都处在代谢过程之中，对细胞内部保持平衡，完成各种基本物质的生产，对细胞外交换物质，维持细胞基本形态，完成所属分工的功能。各个细胞既受内环境自身的控制，也受外环境的调节制约。当生存状态不佳，缺乏生存下去的基本条件时，细胞经过“判断”，得出“结论”就会启动自我摧毁机制，把各种内容物分别打包，形成数个凋亡小体，再进一步由组织中的巨噬细胞清除。这个过程不产生白细胞趋化物质，不会引起炎症反应。而严重的伤害因素，引起细胞的变性坏死，细胞膜破裂。细胞内容物质溢出，就会进一步引发白细胞趋化，进一步释放致炎物质：白介素、溶菌酶、肿瘤坏死因子、氧自由基、血管活性物质、代谢产物等等，多种化学分子物质大量释放，在清除外来微生物感染的同时，“炎症因子”的“呼吸爆发”有可能加重组织损害，SARS的病理过程，外伤导致的急性肺损伤、肾损害、肾功能不全，都是这样发生的。值得注意的是，给动物注射脂多糖、内毒素等等，都可以形成急性肺损伤，而不是只有微生物直接的侵害才能伤肺。真就是“五脏六腑皆能令肺伤，非独肺也”。细胞的各种功能，基因的转录、蛋白质的合成，都是许多因素调控的结果，不是单一因素的作用。因此，才有了基因组学、蛋白组学。
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“一证”之出，必有其内在的分子机制。也许像我们可以感知蚊虫叮咬、皮肤扎刺一样，很快就能产生“证”。“神经反射”一词简化了许多复杂环节，事实上，刺激出现要经过感觉末梢，形成化学信号，化学信号几经传导达到中枢，中枢整合形成感觉，感觉传出再行验证，然后才能形成主诉。这个症状从病人到医生，如果写成程序，参与的组织、细胞相当复杂，各细胞的位置靶点、作用机制十分具体，信号的汇总、判断需要一系列的过程，形成概念、送出判定结果，也不知要经过多少复杂环节。然而，人体竟然在几秒之间就完成了，完成得是那么准确无误!或许，这个结论来得太容易了，我们才开始怀疑它的客观性。在这个“黑箱运作”的背后有什么实质呢？有多少不同种类的分子机制参与了这个“反射弧”？这的确是一个课题，也是很复杂的课题，值得科学家研究、说明。临床上在黑箱理论的指导下完成了医疗的任务，“比较简单”的辨证论治，简便廉验的中医特色，不值得我们自豪吗？我们一定要弄清“反射弧的分子机制”，经过各种检查再去处置病人，这才是现代科学的中医吗？何况这个证产生之后，可以长期存在，也可以随时变化，其复杂性又在随时随地增加。
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辨清了“反射弧”的复杂机理，中药的复杂机理仍然是一个未知数。我们用哪一种中药去切断这个反射弧？每一种中药都含着几十种以上的化学成分，哪一种成分最有效？如何提取、分离、纯化？如何保证质量、控制偏倚？复方的复杂性更是无法说清。中成药组分固定，有安全性、有效性的数据，尚可“黑箱”着使用。而汤剂的有效性、安全性、化学成分、分子机制、吸收代谢都是未知数，怎么办呢？我们还能使用完全属于黑箱的“临时组合的汤剂”治病吗？
如果冠状动脉的内皮细胞只有凋亡替换，而不受损坏死，就不可能发生粥样硬化。现在我们还生产不出不再狭窄的导管，高科技的产品仍然不能代替生物自身进化后的内皮细胞。有形病灶说明不了辨证论治，我们为什么不跨越病灶的局限性，不去透过细胞的形态结构，用复杂的分子机制说明“证”的客观性、可靠性呢？尽管这分子机制是那么复杂、多变，但是经过高度进化的人类的中枢系统进行整合，就能表现出来“证候”。“候之所始，道之所生”。我们只要抓住这个经过整合的证候，进行辨证论治，也就间接地与微观复杂分子机制互动起来。依靠原本是来源于微观整合的传统病证，难道比依靠有形的病灶更不可靠吗？坚持传统不一定就是倒退，不是“要让中医回到童年”。因为传统之所以成为传统，成为现代科学仍然无法完全揭密的独特理论体系，就一定有它客观的依据，只是这个依据未必是有形的病灶。, 百拇医药
《中国中医药报》9月1日第四版刊登了王强先生的文章《辨证与辨病相结合的方法学思考——兼与曹东义先生商榷》，读后很受启发，获益匪浅。但在思路方法上笔者与王先生有所不同，或许可以互相补充，尽管自己看法还不成熟，仍希望进一步陈述所思所想，以就教于同仁。
结构功能方法应当与时俱进
在王清任之后，医学汇通派诸家逐渐形成了一个共识：西医长于解剖，中医长于功能。这在当时是很先进的认识，初步地划分出中医与西医的区别。但是，随着现代生物学、医学的发展，人们对于结构的了解不断向微观发展，人们的认识也随之不断深入。在器官解剖水平，西医划分出几大系统，远比中医五脏六腑、三焦的认识精确，因此西医看不起中医，王清任要改错，某著名中医教授也说“五脏六腑之分，全无意义，予以废除，亦无碍于中医之发展”。王强先生以及许多中医目前仍然强调西医长于认识结构，中医长于功能认识，也应当是基于器官解剖的比较得出的结论。然而，一定的结构产生一定的功能，难道功能能够脱离结构而存在吗？不能正确、精确地描述解剖结构的中医，即使是长于观察人体的功能，这种功能还能不基于结构吗？中医陷入了自己命题的尴尬境地。
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其实，结构可以更深入地解剖下去，先秦时期古人就说过把一段木棒从中间折断，然后再从中间折断，可以反复地分割到毫厘之下。器官之下就是组织，组织之下见细胞。细胞是组成器官和组织的基本单位，在组织与细胞的层次上，西医就遇到了新旧知识体系的矛盾。原先肺是只管呼吸的，属于呼吸系统，但是，呼吸系统里有各级支气管组织，有肺泡，它们的上皮细胞有多种，功能也各不相同，用司呼吸一项功能已经不能完全“精确”概括了。肺组织里还有循环系统的两套血管，既有体循环的支气管动静脉，也有人体独一无二的小循环的肺动静脉系统，难道循环系统的心和大小血管体系里能够不算肺血管吗？还有肺间质的丰富物质，与呼吸功能的直接关系有了更大的距离。人体血液循环里的白细胞，有一半存在于肺的边缘池之中，肺的免疫“卫外”作用无可替代，难道肺不是一个免疫器官吗？肺还有很强大的内外分泌功能，现在已经形成了“心肺内分泌学”的新学科。在细胞的层次上，肺细胞与肝细胞、肾细胞、心细胞等有着明显的不同，还可以用结构与功能的方法进行分析；进一步细化下去，进入细胞内，各器官的细胞质也许不同，但已无太大区别；再进入细胞核，各个细胞的区别都消失了，都带着相同的基因；把基因再分解下去，都是由四个碱基组成的脱氧核糖核酸组成。用不同结构决定不同功能的方法，在细胞之内行不通了，肺细胞与肝细胞带着相同的基因。
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因此说，结构是由层次构成的，器官、组织、细胞、细胞膜、细胞核、核酸等不同层次的结构，有不同的功能。宏观与微观也是相对的，相对于细胞而言，器官、组织结构都是宏观的，是“不精确”的“宏观”，是相对的“黑箱”。
层层“黑箱”之下中医如何辨证
“黑箱方法”不仅适用于整个完整的身体，而且可以在体内的各个不同层次上使用。“肝癌”就是一个黑箱，“冠心病”也是一个黑箱!因为它还可以再细化，它还不是完全的“白箱”。现代环境下的中医，已经不是王清任时代的中医了，他们都已经知道了细胞之下的血脂、血黏度，每天在这种分子水平的“白箱”面前开中药。问题的关键是，我们用哪一级的“黑箱”作模型，用哪一级的“白箱”指导我们使用中药。
如果把“冠心病”这个“黑箱”作模型，那么，什么中药是治疗冠心病的？如果说“活血、降脂”就是现代中医的说法，那么，“活血”的具体含义是什么？是抑制血小板的聚集性，还是对抗内皮素？在内皮细胞上是如何对抗的？用什么对抗？用多少对抗？因此说，“活血化瘀”也是笼统的“黑箱”。“降脂”不是降全身的血脂吗？难道只降冠状动脉粥样硬化局部的血脂？如何降脂？细胞中靶点在哪一点上？分子机制是什么？降全身的血脂的时候，用冠心病这个“黑箱”与胸痹这个“黑箱”进行解释有什么质的区别吗？“活血降脂”的现代解释，已经抛却了“冠心病”病灶形态的“黑箱”，深入到“粥样斑块”黑箱之下的更为微观的“白箱”了。
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在临床上如何看待中医的传统诊断与治疗，是颇为尴尬的事情，需要中医界进一步争取独立的地位，才能摆脱这种尴尬境地。社会环境对于中医的不公正待遇，恰如王先生所说：“果真是肝癌的话，你治胁痛就可能延误了病情”。因为法则法规是以西医的标准制定的，完全不考虑中医药的特殊性。就以肝癌来说，已经“胁痛”的肝癌多数属于晚期，即使诊断清楚了，用手术切除大多已经不可能，用放疗化疗加支持疗法，也就是半年以内的生存期，著名演员傅彪两次换肝也只生存了一年。不妨让我们换一种思考，如果病人在不知病情的情况下，按“胁痛”进行中医治疗，药疗食疗加气功，内服外用一齐上，病人的生存期、生命质量、治疗费用等情况也许会大不一样：病人有可能会活得更久，痛苦更少，治疗费用可能成倍缩小。一般患者也不致于看不起病，或者因病致贫，或者因筹不起钱而痛不欲生。然而，现在的环境下病人就是资源，谁给中医施展技术的机会？西医、法律不给，中医从业人员无奈，标准是人家定的，动不动就是误诊，就要吃官司，赔官司，中医如何发展？我们不需要争取治疗权吗？不治疗如何谈优势，如何谈发展？我们切不可自己先说“治胁痛就可能延误了病情”，没有西医的诊断我们什么也不能做吗？
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在现实生活里，在现代医学的诊疗活动中，虽然人们已经基本了解了“白箱”的结构，而经常运用的却是“黑箱”方法。比如电脑，人们都知道锌片是由“0”与“1”的基本二进制单位构成的，但是高级的电脑专家都不用原代码编程序，而是借助于由各种操作系统构成的黑箱，进行“黑箱操作”。尽管人们知道西瓜的内部结构，甚至知道其中的化学成分比例，但人们评价西瓜的好坏，都不用达到分析化学的白箱水平去挑西瓜。酒精含量相同的白酒，其质量的优劣也主要靠评酒师的品尝。营养师可以“精确”计算一个人对于营养物质的需求，但是谁按“微克的精确度”的白箱方法去进食“单质食物”呢？手术切除也不能精确到细胞，化疗药物也远远没有达到单分子的精确度。《中国医学论坛报》近期披露，西医专家、卫生部循证医学中心主任认为，现代医学现行的常规治疗措施，只有30%是有循证医学依据的，70%的治疗措施需要重新评价、改进。
证候反映的是复杂分子机制
从废止中医的余云岫，到现在不太相信中医理论的某些人，都不否定中医的临床疗效是客观的，关键是用什么理论解释这种疗效。中药的疗效和古人对食物的认识有某些相似，五谷六畜、瓜果蔬菜，哪一个清火泻实，哪一个疗虚抗寒，什么作料搭配出什么口味，是什么菜系，条条是道，百试不爽。中医药的有效与安全，也经过数千年的反复检验，并不是玄虚无据，毫无规律可言。中医总结的病名毫无可取吗？辨证论治的“证”从何而来？显然，中医的病不是理想的形态病灶，中医的证也不是理想的功能表现。形态病灶与临床症状之间有联系，也有相当程度的分离。是形态病灶决定的症状吗？为什么有无症状型心肌梗死？慢性肝硬化、慢性肾衰患者为什么相当数量的病人没有相关病史？为什么75%的人群出现身体和心理的严重不适，到医院检查却无阳性发现而被称为亚健康？其实，病灶就像植入人体的起搏器，或者像一个陈旧的疤痕。如果没有同时伴随的复杂“分子水平”的微观改变，病灶说明不了多少问题。
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身体的每一个细胞都处在代谢过程之中，对细胞内部保持平衡，完成各种基本物质的生产，对细胞外交换物质，维持细胞基本形态，完成所属分工的功能。各个细胞既受内环境自身的控制，也受外环境的调节制约。当生存状态不佳，缺乏生存下去的基本条件时，细胞经过“判断”，得出“结论”就会启动自我摧毁机制，把各种内容物分别打包，形成数个凋亡小体，再进一步由组织中的巨噬细胞清除。这个过程不产生白细胞趋化物质，不会引起炎症反应。而严重的伤害因素，引起细胞的变性坏死，细胞膜破裂。细胞内容物质溢出，就会进一步引发白细胞趋化，进一步释放致炎物质：白介素、溶菌酶、肿瘤坏死因子、氧自由基、血管活性物质、代谢产物等等，多种化学分子物质大量释放，在清除外来微生物感染的同时，“炎症因子”的“呼吸爆发”有可能加重组织损害，SARS的病理过程，外伤导致的急性肺损伤、肾损害、肾功能不全，都是这样发生的。值得注意的是，给动物注射脂多糖、内毒素等等，都可以形成急性肺损伤，而不是只有微生物直接的侵害才能伤肺。真就是“五脏六腑皆能令肺伤，非独肺也”。细胞的各种功能，基因的转录、蛋白质的合成，都是许多因素调控的结果，不是单一因素的作用。因此，才有了基因组学、蛋白组学。
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“一证”之出，必有其内在的分子机制。也许像我们可以感知蚊虫叮咬、皮肤扎刺一样，很快就能产生“证”。“神经反射”一词简化了许多复杂环节，事实上，刺激出现要经过感觉末梢，形成化学信号，化学信号几经传导达到中枢，中枢整合形成感觉，感觉传出再行验证，然后才能形成主诉。这个症状从病人到医生，如果写成程序，参与的组织、细胞相当复杂，各细胞的位置靶点、作用机制十分具体，信号的汇总、判断需要一系列的过程，形成概念、送出判定结果，也不知要经过多少复杂环节。然而，人体竟然在几秒之间就完成了，完成得是那么准确无误!或许，这个结论来得太容易了，我们才开始怀疑它的客观性。在这个“黑箱运作”的背后有什么实质呢？有多少不同种类的分子机制参与了这个“反射弧”？这的确是一个课题，也是很复杂的课题，值得科学家研究、说明。临床上在黑箱理论的指导下完成了医疗的任务，“比较简单”的辨证论治，简便廉验的中医特色，不值得我们自豪吗？我们一定要弄清“反射弧的分子机制”，经过各种检查再去处置病人，这才是现代科学的中医吗？何况这个证产生之后，可以长期存在，也可以随时变化，其复杂性又在随时随地增加。
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辨清了“反射弧”的复杂机理，中药的复杂机理仍然是一个未知数。我们用哪一种中药去切断这个反射弧？每一种中药都含着几十种以上的化学成分，哪一种成分最有效？如何提取、分离、纯化？如何保证质量、控制偏倚？复方的复杂性更是无法说清。中成药组分固定，有安全性、有效性的数据，尚可“黑箱”着使用。而汤剂的有效性、安全性、化学成分、分子机制、吸收代谢都是未知数，怎么办呢？我们还能使用完全属于黑箱的“临时组合的汤剂”治病吗？
如果冠状动脉的内皮细胞只有凋亡替换，而不受损坏死，就不可能发生粥样硬化。现在我们还生产不出不再狭窄的导管，高科技的产品仍然不能代替生物自身进化后的内皮细胞。有形病灶说明不了辨证论治，我们为什么不跨越病灶的局限性，不去透过细胞的形态结构，用复杂的分子机制说明“证”的客观性、可靠性呢？尽管这分子机制是那么复杂、多变，但是经过高度进化的人类的中枢系统进行整合，就能表现出来“证候”。“候之所始，道之所生”。我们只要抓住这个经过整合的证候，进行辨证论治，也就间接地与微观复杂分子机制互动起来。依靠原本是来源于微观整合的传统病证，难道比依靠有形的病灶更不可靠吗？坚持传统不一定就是倒退，不是“要让中医回到童年”。因为传统之所以成为传统，成为现代科学仍然无法完全揭密的独特理论体系，就一定有它客观的依据，只是这个依据未必是有形的病灶。, 百拇医药