左主干病变药物支架不能取代搭桥手术
随着支架技术在冠心病介入治疗中的应用和操作技巧及器械的进步,近年来多位学者进行了冠脉支架术治疗左主干病变的临床研究,初步结果表明,对有选择的无保护左主干狭窄的病人可以进行冠脉内支架置入术。在我们治疗的病例中,对有些冠脉左主干病变,药物支架可以取得较好的疗效。但是,对于左主干病变,一定要做左心室造影,只有那些心功能好的病例才考虑进行介入治疗。
尽管药物支架的发展给我们带来治疗左主干病变的新手段,但是药物支架不能完全取代冠脉搭桥术。目前我们临床工作中,的确有一些左主干病变病人或家属不愿意接受冠脉搭桥手术,不愿全身麻醉,希望采用创伤更小的介入术进行治疗。尽管目前看来有选择地应用冠脉内支架术治疗无保护左主干病变是成功的治疗方案,但是在循征医学证据方面,大多数研究的样本量较小,其安全性和有效性尚待进一步观察。目前尚无选择性支架术和冠脉搭桥术治疗无保护左主干狭窄病人的危险性和益处相比较的资料,还需要前瞻性、随机的相关研究。
对冠状动脉外科研究(CASS)的长期随访发现,外科手术组与非外科组相比,15年生存率分别为37%和27%。平均生存时间分别为13年和6.6年。与预后不良有关的因素包括年龄、性别、左室射血分数、左心室舒张末期压力。现有的研究结果显示,无论是药物洗脱支架,还是裸支架,对于冠心病左主干病变,均不能减少心肌梗死和死亡。
, 百拇医药
介入治疗技术曾经历3次飞跃——从单纯的球囊扩张术发展至支架时代,2003年药物洗脱支架的出现推动了介入术更大的发展。与之相对应,心脏外科也在发展,先后出现了左内乳动脉搭桥(LIMA)、非体外循环冠脉搭桥(OPCAB)和双侧内乳动脉搭桥。
在临床上,心脏内科医师首先接触病人,决定患者接受什么治疗措施,同时还负责患者的术后治疗和随访。在心脏外科,接受冠脉搭桥术的患者很多是血管条件很差,曾经接受介入治疗或反复介入治疗的患者。
我认为,对于左主干病变的患者,临床医师必须首先判断是否单纯左主干病变、是否合并其他病变、左主干的管径大小、狭窄位置、斑块的钙化程度、分叉处有无病变、前降支与回旋支开口发出的角度如何等,并且一定要通过左心室造影了解患者的心功能,另外,还要根据患者的经济情况、是否合并其他疾病,例如糖尿病、肾功能不全等,才能最终决定是否行介入治疗,同时医师还要考虑有无主动脉内球囊反搏和外科手术的支持。
, 百拇医药
虽然,对于存在冠脉搭桥术禁忌证、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人,采用冠脉支架置入术也可以取得较好的疗效,但是,目前尚没有足够证据表明,对于左主干病变,药物支架可以取代冠脉搭桥术。
点评:
北京大学第三医院毛节明教授:两位教授发言的共同点是:①药物洗脱支架进入临床后,左主干病变不再是介入治疗的禁忌。②不是所有的左主干病变都适合药物洗脱支架,必需的条件是左心功能好。③处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要,同时还要有外科支持。
北京安贞医院吕树铮教授:最早的欧美指南把左主干病变列为冠脉搭桥术的适应证,认为单纯球囊成形术不适合左主干病变,而左主干分叉病变再狭窄率高,不适合置入支架。自从2年前药物洗脱支架进入临床应用后,一些研究者发现,对于病变在左主干开口和干段的患者,适合支架置入术。但是对于左主干的分叉病变,还是有争议的。目前美国的指南还是建议对其行冠脉搭桥术,当然,如果介入医师技术高,能在很短时间内完成,也可以考虑介入治疗。需要强调一点,对于合并右冠状动脉闭塞的左主干病变,行介入治疗是很危险的。
对于进展性慢性阻塞性肺疾病患者、或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术的患者、或外科手术高危、或合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植吻合的病人,可优先选择介入治疗,但如果没有外科禁忌,接受冠脉搭桥术也是安全有效的。
迄今为止,中国完成的左主干病变介入治疗的病例已超过1000例。但中国目前存在的问题是,有条件开展冠脉介入治疗的医院多,能开展冠脉搭桥手术的医院少。, 百拇医药
尽管药物支架的发展给我们带来治疗左主干病变的新手段,但是药物支架不能完全取代冠脉搭桥术。目前我们临床工作中,的确有一些左主干病变病人或家属不愿意接受冠脉搭桥手术,不愿全身麻醉,希望采用创伤更小的介入术进行治疗。尽管目前看来有选择地应用冠脉内支架术治疗无保护左主干病变是成功的治疗方案,但是在循征医学证据方面,大多数研究的样本量较小,其安全性和有效性尚待进一步观察。目前尚无选择性支架术和冠脉搭桥术治疗无保护左主干狭窄病人的危险性和益处相比较的资料,还需要前瞻性、随机的相关研究。
对冠状动脉外科研究(CASS)的长期随访发现,外科手术组与非外科组相比,15年生存率分别为37%和27%。平均生存时间分别为13年和6.6年。与预后不良有关的因素包括年龄、性别、左室射血分数、左心室舒张末期压力。现有的研究结果显示,无论是药物洗脱支架,还是裸支架,对于冠心病左主干病变,均不能减少心肌梗死和死亡。
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介入治疗技术曾经历3次飞跃——从单纯的球囊扩张术发展至支架时代,2003年药物洗脱支架的出现推动了介入术更大的发展。与之相对应,心脏外科也在发展,先后出现了左内乳动脉搭桥(LIMA)、非体外循环冠脉搭桥(OPCAB)和双侧内乳动脉搭桥。
在临床上,心脏内科医师首先接触病人,决定患者接受什么治疗措施,同时还负责患者的术后治疗和随访。在心脏外科,接受冠脉搭桥术的患者很多是血管条件很差,曾经接受介入治疗或反复介入治疗的患者。
我认为,对于左主干病变的患者,临床医师必须首先判断是否单纯左主干病变、是否合并其他病变、左主干的管径大小、狭窄位置、斑块的钙化程度、分叉处有无病变、前降支与回旋支开口发出的角度如何等,并且一定要通过左心室造影了解患者的心功能,另外,还要根据患者的经济情况、是否合并其他疾病,例如糖尿病、肾功能不全等,才能最终决定是否行介入治疗,同时医师还要考虑有无主动脉内球囊反搏和外科手术的支持。
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虽然,对于存在冠脉搭桥术禁忌证、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人,采用冠脉支架置入术也可以取得较好的疗效,但是,目前尚没有足够证据表明,对于左主干病变,药物支架可以取代冠脉搭桥术。
点评:
北京大学第三医院毛节明教授:两位教授发言的共同点是:①药物洗脱支架进入临床后,左主干病变不再是介入治疗的禁忌。②不是所有的左主干病变都适合药物洗脱支架,必需的条件是左心功能好。③处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要,同时还要有外科支持。
北京安贞医院吕树铮教授:最早的欧美指南把左主干病变列为冠脉搭桥术的适应证,认为单纯球囊成形术不适合左主干病变,而左主干分叉病变再狭窄率高,不适合置入支架。自从2年前药物洗脱支架进入临床应用后,一些研究者发现,对于病变在左主干开口和干段的患者,适合支架置入术。但是对于左主干的分叉病变,还是有争议的。目前美国的指南还是建议对其行冠脉搭桥术,当然,如果介入医师技术高,能在很短时间内完成,也可以考虑介入治疗。需要强调一点,对于合并右冠状动脉闭塞的左主干病变,行介入治疗是很危险的。
对于进展性慢性阻塞性肺疾病患者、或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术的患者、或外科手术高危、或合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植吻合的病人,可优先选择介入治疗,但如果没有外科禁忌,接受冠脉搭桥术也是安全有效的。
迄今为止,中国完成的左主干病变介入治疗的病例已超过1000例。但中国目前存在的问题是,有条件开展冠脉介入治疗的医院多,能开展冠脉搭桥手术的医院少。, 百拇医药