提高OSAHS诊治率 消除睡眠呼吸障碍——2005北戴河睡眠呼吸障碍疾病大会关注OSAHS
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记者不久前在由北京同仁医院等单位举办的“2005北戴河睡眠呼吸障碍疾病大会”上获悉，近20年的医学研究证实，人类许多疾病的发生和发展与睡眠呼吸障碍密切相关。睡眠呼吸暂停及低通气综合征(SAHS)，特别是阻塞性睡眠呼吸暂停及低通气综合征(OSAHS)是最常见的睡眠呼吸障碍——目前已成为临床睡眠医学的研究热点。
睡眠呼吸暂停综合征是一种病因十分复杂而又尚未被人们完全了解的病理状态，其发病大致可归纳为三个方面的原因：呼吸中枢异常；神经-肌肉反射异常；上气道周围解剖结构异常。
欧美最新的调查结果显示，在OSAHS的发病率上，男性为10%，女性为5%。国内目前尚无OS鄄AHS总发病率的确切统计数据——有资料显示发病率为4%，但估计实际发病率要远远大于这一比率。
在本次大会中，OSAHS的诊治问题成为与会专家们关注的焦点。来自临床一线的睡眠医学专家围绕着OSAHS的诊断技术、手术方式、围手术期处理等问题，展开了广泛而深入地探讨与交流。与会专家们强调，由于轻、中度OSAHS的临床症状缺乏特异性，所以多数情况下该病并未引起患者甚至部分医生的足够重视，从而导致该病患者的就诊率和诊治率较低。因此，有必要在人群中开展有关该病知识的宣传，更要加大对临床医生进行OSAHS诊治技术再教育的力度，以提高其诊断和治疗该病的能力。同时，还应加强对OSAHS危险人群(包括肥胖、老龄、通气障碍性疾病、颅面部畸形等)的监测。
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两种检测方法提高OSAHS确诊率
由于阻塞性睡眠呼吸暂停及低通气综合征(OSAHS)发生在睡眠过程中，而患者在清醒状态时多无明显异常表现，再加上人体咽喉结构的特殊性和复杂性，因此给OSAHS的临床诊断带来一定难度，使得临床上该病的误诊率和漏诊率较高。此外，该病患者上气道各部位狭窄的真实程度，常与一些传统检验技术[如单纯纤维内镜检查、动脉血氧饱和度(SaO2)及低通气指数(AHI)监测等]得出的结果存在差异，所以在对患者的气道狭窄结构进行术前评价时，也会时常出现误差。因此，挖掘和探索新的、特异性高的OSAHS诊断方法是最终能否有效治疗该病并控制其发病率的关键。首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科中心的叶京英教授，在本次会议中向与会者介绍了两种较新的OSAHS定位诊断技术。
■计算机辅助纤维鼻咽喉镜加Müller''s检查
近几年来，国外学者将纤维内窥镜技术与Müller''s检查法相结合(即患者在接受检查时捏鼻、闭口、用力吸气，以模拟上气道阻塞状态下的咽腔塌陷情况)，用于OSAHS患者上气道的形态学检查。叶京英教授介绍，通过这种“组合式”检测方法，可以观察患者上气道各部位截面积和引起气道狭窄的结构性原因，并在观察患者气道顺应性、判定其睡眠时气道可能发生塌陷及阻塞部位的同时，还可发现鼻中隔弯曲、腺样体肥大、咽喉处占位性病变等特殊异常结构。有研究报道，应用该方法预测手术疗效，符合率可达70%，而传统检查方法的符合率不足50%。
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这种“组合式”检查方法创伤小，无需患者呈特殊体位，对于颈部畸形、张口困难及体弱、危重患者均可进行检查。同时，由于镜管末端可接近病变部位，所以该方法用于颈短、舌体肥厚、咽腔狭小及婴儿会厌型OSAHS患者，也可获得良好的检查效果。
根据“组合式”检查方法所得出的结果，可将OSAHS分为三度：Ⅰ度为检查时咽腔最小截面积75%；Ⅲ度为检查时咽腔最小截面积等于0，腭咽塌陷度为100%。腭咽塌陷度可通过对平静呼吸与Müller''s呼吸时咽腔截面积的换算而获得。
叶京英强调，由于咽腔塌陷度检测结果受患者呼吸肌力的个体差异及其对Müller’s呼吸方ㄕ莆粘潭鹊挠跋欤虼擞袒峄颊哒氛莆誐üller’s呼吸方法，并对其进行反复检测，以利于测算其咽腔最大塌陷时的截面积，减少检测误差。同时，实施检查者应在测长器指示下选取患者的咽腔截面积，并尽可能选取与咽腔长轴垂直的截面。
“组合式”检查方法的突出缺陷是患者在接受检查时，仍处于清醒状态，而不少轻、中度患者只在睡眠时其气道才出现阻塞现象。为能直接、动态监测患者睡眠状态中的气道阻塞情况，一种更新的监测手段——上气道持续压力测定已开始在临床应用。
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■上气道持续压力测定
上气道持续压力测定是目前国际上最新的OSAHS定位诊断方法。叶京英教授指出，上气道持续测压系统的技术特点为“动态持续睡眠监测”，可准确判定OSAHS的阻塞平面，并可观察患者整夜睡眠中气道阻塞平面的动态变化，还可与多导睡眠图分析(PSG)联合应用，同时分析睡眠结构、呼吸障碍、血氧饱和度及阻塞部位。
该技术的应用是将含有微型固态压力传感器的导管自鼻腔置入上气道内并达食管，导管表面所含的5个传感器分别位于距管道末端3、18、21、24、28厘米处，即位于鼻咽(N)、舌根上口咽(P)、舌根下口咽(O)、喉咽(L)、食管(E)等部位。上气道持续压力测定能够观察患者每一次阻塞性或混合性呼吸暂停及低通气的阻塞平面。叶京英教授介绍，当患者出现阻塞性睡眠呼吸暂停或低通气时，气道阻塞平面上方的传感器显示压力波动消失或波幅降低50%以上，而气道阻塞平面下方的传感器显示压力波动幅度持续增加。这样，根据压力波动消失的传感器的位置，就可判定气道阻塞平面。需要指出的是，在对OSAHS患者进行定位诊断时，确定患者主要气道阻塞平面是在软腭水交故窃谏喔剑灾瘟拼?br>施的选择非常重要。因此，在固定传感器的位置时，一般以第三传感器(OP)为中心，可以用纤维喉镜及张口压舌的方法检查并确定OP传感器的位置。
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该测压系统的缺陷为其显示的气道阻塞平面仅为最低阻塞平面，在该平面上方如同时存在狭窄或阻塞则无法查及。另外，昂贵的检查费用也阻碍了这种检查方法的普及与推广。
叶京英教授总结说，上述两种检测方法是目前公认的较为准确的OSAHS定位诊断及病因诊断方法。如果条件允许，可将上气道持续测压系统和计算机辅助纤维内窥镜技术与Müller''s检查联合应用，互为补充。北京同仁医院近几年来共为6500例患者进行了睡眠监测，其中90%以上的患者被明确诊断为OSAHS——在进行最后确诊时，不少患者接受了这两种方法的检查。另外，应用上述检查方法选择OSAHS手术适应证、预测手术疗效，同样可获得令人满意的符合率。
TS+HSM——微创外科新技术
治疗OSAHS的主要目的是有效防止睡眠过程中的上气道塌陷，缓解或改善通气障碍。目前已知OSAHS存在着上气道的多平面阻塞，而单一手术(如UPPP)并不能完全解决这一问题。因此，针对上气道多平面阻塞的外科治疗策略，应是多元技术的组合。据解放军海军总医院、全军耳鼻咽喉-头颈外科中心主任孙建军教授介绍，目前一种新的微创外科技术——针对舌源性上气道阻塞而设计的舌体悬吊(TS)与舌骨牵引及舌骨肌肉切断术(HSM)，已被成功地应用于OSAHS的治疗。
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OSAHS上气道多平面阻塞，多发生于软腭后区和舌后区。UPPP因其只能解除软腭及其后区阻塞，不能解除舌后区的阻塞而使其治疗效果不理想——有效率仅为50%左右。孙建军教授介绍，针对OSAHS的舌后区阻塞，临床上先后开展了舌正中部分切除术、下颌骨切开颏舌肌前徙术、上颌骨和下颌骨前徙术等外科手术。这些手术与UPPP相结合，可使OSAHS的治疗有效率接近90%。但由于这些手术创伤大、手术时间长、并发症多而往往不易被患者所接受。
受经阴道膀胱-输尿管固定术的启发，国外学者于1997年成功地将TS技术用于治疗OSAHS。经美国和加拿大7家医院的多中心临床研究表明，该手术近期效果较好。随后，这几家医院又将HSM微创技术，应用于OSAHS的治疗。
孙建军教授对这两种新术式进行了介绍。
通常，TS手术仅需20~30分钟，可与VPP(腭帆成形术)、扁桃体切除术同时进行。该手术的操作过程为：在颌下腺导管后中线切开口底组织，用特制的双直角动力钻在下颌骨内侧面、牙根下方置入钛合金螺钉，然后在特制的导线器引导下，使悬吊线在舌体内呈三角形向前牵引舌根，并将悬吊线固定于钛合金螺钉，然后适度调节悬吊线的松紧度。舌根穿出点不能过于偏外，以免损伤血管和神经。
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HSM手术是在颏下正中作一横形切口，接着分离切口至下颌骨内侧骨面，用Repose钻在下颌骨内侧正中、牙根下方安置一带线的钛合金螺钉，再在舌骨平面做一切口，分离并切断舌骨下肌群，然后在特制的导线器引导下，将悬吊线经皮自颏下切口穿向舌骨切口，绕过舌骨中线，最后将悬吊线固定于钛合金螺钉牵引舌骨。此术式的改良方法是在下颌骨正中两侧1厘米处各置入一颗钛钉，从正中切开舌骨，并将其分别牵引、固定于颏下两侧的钛钉上。
TS和HSM技术旨在前移以舌基底组织为主的咽前壁，以扩大下咽前后径。这两项技术被统称之为“咽悬吊术”，其适应证为舌根平面狭窄、年龄在18~70岁、呼吸紊乱指数(RDI)小于60、体重指数小于34千克/米2。孙建军教授补充说，TS和HSM的围手术期并发症较少(表现为吞咽疼痛、口水增多、口齿不清、进食困难及局部感染等)，且多于术后1～2周消失。少数患者可发生口底涎腺炎与口底囊肿——系舌下腺导管阻塞之故。极少数患者会因感染而被取出悬吊线。
海军总医院于2004年首先在国内成功地将这两种技术应用于舌原性OSAHS的外科治疗。近1年来，该院共为20余例患者实施了TS和HSM手术，其有效率达到90%以上。与传统手术相比，TS和HSM手术创伤小、并发症少，并大大缩短了治疗时间。
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孙建军教授认为，作为UPPP和VPP等技术的补充，TS和HSM技术是对OSAHS患者外科治疗技术序列的完善，其对提高OSAHS的整体疗效将发挥重要作用。但鉴于这两项技术的临床应用时间不长，因此对其远期治疗效果尚需要继续观察。
口腔矫治器——轻中度OSAHS治疗的首选
近几年来，在北美、北欧地区的一些国家中，采用口腔矫治器治疗OSAHS已逐渐成为其口腔医学研究及临床实践的热点。北京大学口腔医学院正畸科高雪梅教授在本次大会中指出，用于治疗OSAHS的口腔矫治器属于功能性矫治器范畴。在儿童生长发育期，功能性矫治器通过改变下颌位置，可激活口面部肌肉发育而影响下颌的生长，进而预防或推迟OSAHS的发生；对成年OSAHS患者，功能性矫治器并不会引起永久性生长改变，而是通过改变下颌位置，直接或间接改变上气道的周围解剖结构关系，从而减轻或消除上气道的阻塞。口腔矫治器因其疗效确切且使用轻巧、舒适以及价格便宜，正越来越多地受到医患双方的欢迎，逐渐成为治疗轻、中度OSAHS的首选器具。
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■主观症状与客观指标均可改善
用于治疗OSAHS的各种口腔矫治器，绝大多数由功能矫治器改良而来，这种改良型矫治器能较好地治疗患者的主观症状，并能改善患者的客观检查指标。自1996年起，北大口腔医学院与北京协和医院睡眠呼吸障碍诊疗中心合作，开展了口腔矫治器治疗OSAHS的临床研究。高雪梅教授在会议中，对口腔矫治器在OSAHS治疗中的临床应用情况进行了介绍。
改良型口腔矫治器的治疗对象，大多为轻、中度OSAHS患者，也包括部分重度患者。其疗效评定标准为:主观有效率——患者自感打鼾、憋气、嗜睡、头痛等症状明显好转；客观有效率——经睡眠监测，治疗后呼吸暂停指数较治疗前降低50%或降至5次/小时以下。
北大口腔医学院与北京协和医院睡眠呼吸障碍诊疗中心利用口腔矫正器，总计治疗了200多例OSAHS患者。结果表明，其主观疗效的有效率达90%以上，客观疗效的有效率为86.4%。值得指出的是，戴用矫治器后，大多数OSAHS患者因满足于鼾声减小、自我感觉好转等表现而不愿再做睡眠监测，能坚持接受监测的患者比例仅占患者总数的1/10。高雪梅教授强调，如果没有治疗后的监测，就可能会因患者麻痹而出现隐患，这也正是口腔矫治器对OSAHS的主观改善率高于客观改善率的原因。
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■适应证广 副作用小
相对于其它治疗方法，口腔矫治器的适应范围较广。高雪梅教授接着对这种新型治疗技术的适应证和优缺点做了介绍。
该技术对患者上气道的扩张不只局限于某一区段，而是对阻塞好发处——从腭咽到舌咽都有明显的扩张作用。只要病例选择恰当，其疗效可达85%~90%。除了安全、无创、携带方便、不易损坏、经济之外，口腔矫治器具还可重复应用于OSAHS的保守治疗，同时还可与其它疗法(如CPAP、腭咽手术等)配合使用。然而，口腔矫治器需要牙齿固位，因此严重牙周病、严重牙列缺失患者不能使用。另外，由于口腔矫治器可能造成下颌移位，因此重度颞下颌关节紊乱患者不宜应用。
OSAHS患者在刚刚戴用矫治器入睡时，可能会出现唾液分泌增加、晨起时牙齿和(或)脸颊酸胀、颞下颌关节不舒适、轻度且短暂的咬合不良以及局部牙龈和黏膜压痛等现象，但这些现象都可以通过继续戴用或经医生调改而缓解、消失。至今尚无5年以上的有关口腔矫治器对颞下颌关节及咬合关系影响的长期追踪报道。然而，口腔矫治器确实加重了颞下颌关节的负担，且这种影响是长期甚至是终生的，因此对其负面影响应严密关注。
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■多科学协作全程追踪
美国睡眠障碍牙科学会(SDDS)建议，在采用口腔矫治器治疗OSAHS之前，必须经过如下三个程序：1.内科医师或睡眠专家对疾病进行准确诊断；2.书面转诊或处置单及诊断报告递交口腔科医师；3.进行口腔专科检查。
高雪梅教授指出，治疗OSAHS要多学科协作：既可以进行口腔治疗或呼吸机治疗，也可施行耳鼻咽喉手术或颌面外科手术，还可通过减肥、调整睡眠姿势等方法进行治疗。口腔科医生在向患者提供全部的治疗信息后，应根据患者自身条件向其推荐治疗手段，这样才能体现首诊负责制的指导思想。
高雪梅教授最后表示，SAHS的口腔矫治是一个长期的医疗过程，患者需终生戴用口腔矫治器。而医生对患者的追踪服务往往也是终生的：口腔矫治器的破损修理、老化后翻新或随患者年龄增长而出现的病情改变及新的口腔病变，都需要口腔科医生不断地进行对症处理。
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本报记者 崔大涛
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下颌位置娜范ǎ涸谥谱骺谇唤弥纹髦埃柙诨颊呖谇荒诮柚Ш侠既?br>记录其下颌位置，这种下颌重新定位是用口腔矫治器治疗OSAHS成功与否的重要因素之一。北京大学口腔医学院的下颌定位标准为：下颌在颌平面投影的前移量为5.5±1.7毫米，下切牙垂直打开6.9±2.8毫米；戴入矫治器后，上下切牙略成反覆盖关系(-0.8±2.6毫米)，切牙间开合约-3.9±1.7毫米；建议下颌前伸量为患者下颌最大前伸量的68%左右。
持续正压通气(CPAP)治疗：CPAP是目前治疗OSAHS时应用较为广泛且有效的方法之一。其治疗原理是通过一定压力的机械通气，保证OSAHS患者睡眠时呼吸道通畅。其工作压力范围为4~20厘米水柱。对接受CPAP治疗的患者需要测定其最低有效治疗压力：压力过低达不到治疗目的，并且有可能发生危险；压力过高则患者不易耐受。CPAP治疗无手术创伤(治疗前提是鼻通气正常)，治疗效果好，可根据患者病情变化随时调整压力。但接受该治疗时患者处于非“生理性睡眠状态”，同时由于该治疗可能对呼吸道黏膜产生机械刺激，因此患者对治疗的顺应性差异较大，对其睡眠也会产生一定的干扰，且通气设备携带不方便。
图1为大会会场。
图2为本次大会主持者叶京英教授正在作学术报告。, 百拇医药