骨髓干细胞移植治疗缺血性心脏病的护理
缺血性心脏病因心肌供氧和需氧之间不平衡而导致心肌细胞减少、坏死、凋亡，心肌纤维化和心肌瘢痕形成，是影响心脏功能的主要因素，也是导致顽固性心力衰竭乃至死亡的病理基础。目前常规治疗包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。它们均不能逆转已坏死的心肌，而心脏移植因其存在供体难求和免疫排斥反应而难以在临床推广。国内外许多动物实验已经证实骨髓干细胞可以在梗死区促进心肌细胞生成和血管形成，并可致持久性的心功能改善。自体骨髓干细胞移植不存在免疫排斥和伦理问题，可以明显缩小心肌梗死面积，改善心功能。我院心内科在2003年9月～2005年3月，对7例亚急性或陈旧性心肌梗死患者进行PTCA和Stent治疗，同时从梗死部位相关冠脉中注入自体骨髓间充质干细胞培养液，取得较好的临床疗效，现将护理体会总结如下。
1临床资料
1.1资料与方法
1.1.1病例选择
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本研究自2003年9月至2005年3月对7例亚急性或陈旧性心肌梗死患者进行PTCA和Stent治疗，同时从梗死部位相关冠脉中注入自体骨髓间充质干细胞培养液。观察术后心肌收缩功能和心肌顺应性。其中男6例，女1例，年龄59～79岁。其中前壁心梗5例，术前EF值为28～56%。
1.1.2术前准备
常规行2-D心脏彩超、99mTc-MIBI(甲氧异丁基异腈)心肌灌注显像、18氟-FDG(脱氧葡萄糖)或硝酸甘油心肌代谢显像、门控心血池显像检查。
1.1.3细胞培养
行髂骨穿刺术取患者30ml骨髓，经Percoll密度梯度离心得到骨髓间充质干细胞(骨髓基质细胞BMCs)，经体外扩增培养总数达106级。
1.1.4手术过程
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患者在DSA行常规PTCA及支架植入治疗后，在梗死区相关冠脉中送入over-thewire球囊，将总量含10ml干细胞的培养液分3次注入冠脉中，低压充盈球囊封堵血流共3分钟，同时密切监测心率、血压及ECG变化。
1.1.5术后检测及治疗
术后6、12、24小时查心肌酶谱，术后三月行心超、HOLTER、心肌灌注显像、心肌代谢显像以及门控心血池显像。所有患者住院期间及术后均常规服用阿司匹林、氯吡格雷、ACEI治疗。
1.2结果
5名患者的骨髓干细胞均成功移植入梗死相关的冠状动脉，未发生细胞悬液污染现象；无溶血和血细胞变异。在移植过程中患者血压、心律平稳，无过敏、发热等不良反应；无穿刺部位的血肿、感染等。术后3月复查结果(见表)。
在前5名患者中有一例患者术前心脏彩超见左室心尖部变薄、圆隆、运动消失(提示左室心尖部室壁瘤)，术后3月复查心脏彩超仅见左室心尖部运动减弱，未见室壁瘤。
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7名患者术后查心肌酶谱均在正常范围，提示干细胞移植操作本身未导致心肌的进一步缺血性损伤。随访过程中没有患者死亡，也没有恶性心律失常。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：自体骨髓干细胞冠状动脉移植术是一项新技术，患者及家属因对其缺乏了解，术前有不同程度的紧张、恐惧、焦虑、疑虑等心理。护士主动关心患者，根据评估情况和患者及家属的文化层次，介绍该手术的意义、方法和术中可能出现的并发症及采取的相应措施，并介绍成功病例及该项技术的先进性、安全性及有望获得的疗效，以消除患者的负性心理，增强对治疗的信心，以配合手术，而家属则成为患者有力的支持系统。本组7例患者均能积极配合治疗及护理。
2.1.2一般准备：完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、乙肝全套、心电图、心脏彩超、胸部X线摄片及心脏ECT等，以全面了解患者情况；口服血小板抑制剂，减少血小板聚集，避免术中血栓形成；训练患者床上排便，做抗生素过敏试验，双侧腹股沟备皮，观察患者足背动脉搏动情况，便于术后对照观察；术前晚保证充分睡眠，可用镇静剂；术前晚流质，术日晨禁食。
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2.1.3骨髓穿刺采髓时的护理：(1)做好患者的全面评估，了解其患者体温、血常规、电解质、凝血功能等；(2)密切观察患者情绪、心率、心律、血压的变化，以及有无胸闷、胸痛、气急等症状，给予吸氧，对焦虑、烦躁等情绪不稳定者可给予镇静剂；(3)在骨髓穿刺采髓时，密切做好配合工作，同时密切观察患者变化，重视患者主诉；(4)采集后继续观察血压、脉搏、心率等变化，穿刺点加压包扎并观察局部情况，防止感染和皮下血肿。本组7例患者均有穿刺部位的不适与疼痛，但术后2小时均能缓解。骨髓穿刺后局部无血肿及感染发生。患者一般在抽取骨髓后第2～3天出院，BMCs培养成功后再入院。
2.2术中护理
热情迎接患者进入导管室，协助患者平卧于导管床上，连接心电血压监护仪及血氧饱和度监测，吸氧，告知术中注意事项，做好心理安抚，稳定患者情绪。左下肢建立静脉通道并接三通，便于术中随时注射抢救药物。硝酸甘油、利多卡因、多巴胺、阿托品等抽放注射器内备用。配合医师进行消毒、麻醉，随时观察手术的进度，及时准确地递送导管。手术开始后要密切观察患者的心率、心律、血压、动脉内压力曲线变化及心电图变化，并经常询问患者感受，注意其神志、表情、呼吸等变化，尤其是行冠脉造影、注射造影剂、导管球囊在冠脉病变内定位扩张加大压力时，易出现频发室早、室性心动过速，应立即报告给术者。手术结束后协助患者移到平车上，嘱患者回病房后穿刺侧肢体制动、适量饮水，联系主管医师将患者送回CCU病房。
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2.3术后护理
2.3.1严密观察：患者回到CCU病房后，给予心电血压监护，2～3L/min吸氧。观察以下方面：(1)动态生命体征的监测：心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度、心电图、心肌酶谱、ACT、尿量等变化；(2)症状的观察：应特别注意患者有无胸闷、胸痛、背痛、呼吸困难、血压下降等情况；(3)观察全身皮肤有无皮疹，穿刺部位有无渗血、血肿、足背动脉搏动情况；(4)骨髓干细胞培养液输注后不良反应的观察：术后密切观察患者有无疲劳、寒战及发热等症状，有无局部或全身性荨麻疹、发痒、哮喘、呼吸困难、腹痛、血管神经性水肿、血压下降等过敏反应表现，发现异常及时对症处理。
2.3.2拨鞘护理：患者回到CCU病房后监测ACT在150～180s时通知医生拨除鞘管，同时开放静脉通路，瞩患者拨除鞘管需压迫20～30min左右，需尽量放松。注意是否出现迷走反射，备好阿托品、多巴胺等抢救药品和必要的抢救药物。穿刺局部加压包扎，肢体制动，6～8小时后无出血撤去绷带。
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2.3.3生活护理：患者术后需平卧，穿刺侧肢体制动，因此要加强与患者的沟通，评估患者的各种需要，满足患者的亲情需要。在不影响患者休息的基础上，适当增加家属的探陪。根据患者的耐受程度，不定时适当变化患者的卧位，增加患者的舒适度。帮助患者准备凉热适宜的水，在心功能允许的情况下，鼓励患者多饮水，以便造影剂排出体外。患者往往出现排尿困难，应注意用屏风遮挡，保护患者隐私，采取诱导方法，促进患者排尿，尽量避免导尿。
2.3.4饮食护理：自体骨髓干细胞移植不会引起排斥反应，但增加营养、提高机体免疫力非常重要。护士要协助并指导患者订餐，宜清淡易消化、低脂、高蛋白、高维生素饮食为主，摄入适当的粗纤维和水分，保持大便通畅。
2.3.5出院指导：嘱患者养成良好的生活习惯：如低盐低脂饮食，戒烟限酒，合理安排日常活动，劳逸结合，保持情绪的稳定，大便通畅，遵医嘱坚持服药，定期复查凝血功能、心电图、心脏彩超和心脏ECT，学习健康教育材料，参加医院有关的健康教育讲座，根据发放的病员联系卡，有紧急情况及时与医院绿色通道联系。
3小结
骨髓来源的干细胞移植技术，为坏死心肌细胞的修复重建及衰竭心脏的功能恢复，提供了一种全新的治疗策略，在围骨髓干细胞移植期间，全方位地对病人实施整体护理，确实对于介入治疗的成功、并发症的减少及术后康复提供了很大的帮助。7例患者通过以上治疗和护理，手术顺利完成，无严重并发症，改善了心功能，提高了生活质量。根据术后随访，7例患者生活均自理，生活质量较术前有明显提高。
作者:南京医科大学附属常州市第二人民医院赵全娣陈鸿张宇燕, 百拇医药
1临床资料
1.1资料与方法
1.1.1病例选择
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本研究自2003年9月至2005年3月对7例亚急性或陈旧性心肌梗死患者进行PTCA和Stent治疗，同时从梗死部位相关冠脉中注入自体骨髓间充质干细胞培养液。观察术后心肌收缩功能和心肌顺应性。其中男6例，女1例，年龄59～79岁。其中前壁心梗5例，术前EF值为28～56%。
1.1.2术前准备
常规行2-D心脏彩超、99mTc-MIBI(甲氧异丁基异腈)心肌灌注显像、18氟-FDG(脱氧葡萄糖)或硝酸甘油心肌代谢显像、门控心血池显像检查。
1.1.3细胞培养
行髂骨穿刺术取患者30ml骨髓，经Percoll密度梯度离心得到骨髓间充质干细胞(骨髓基质细胞BMCs)，经体外扩增培养总数达106级。
1.1.4手术过程
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患者在DSA行常规PTCA及支架植入治疗后，在梗死区相关冠脉中送入over-thewire球囊，将总量含10ml干细胞的培养液分3次注入冠脉中，低压充盈球囊封堵血流共3分钟，同时密切监测心率、血压及ECG变化。
1.1.5术后检测及治疗
术后6、12、24小时查心肌酶谱，术后三月行心超、HOLTER、心肌灌注显像、心肌代谢显像以及门控心血池显像。所有患者住院期间及术后均常规服用阿司匹林、氯吡格雷、ACEI治疗。
1.2结果
5名患者的骨髓干细胞均成功移植入梗死相关的冠状动脉，未发生细胞悬液污染现象；无溶血和血细胞变异。在移植过程中患者血压、心律平稳，无过敏、发热等不良反应；无穿刺部位的血肿、感染等。术后3月复查结果(见表)。
在前5名患者中有一例患者术前心脏彩超见左室心尖部变薄、圆隆、运动消失(提示左室心尖部室壁瘤)，术后3月复查心脏彩超仅见左室心尖部运动减弱，未见室壁瘤。
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7名患者术后查心肌酶谱均在正常范围，提示干细胞移植操作本身未导致心肌的进一步缺血性损伤。随访过程中没有患者死亡，也没有恶性心律失常。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：自体骨髓干细胞冠状动脉移植术是一项新技术，患者及家属因对其缺乏了解，术前有不同程度的紧张、恐惧、焦虑、疑虑等心理。护士主动关心患者，根据评估情况和患者及家属的文化层次，介绍该手术的意义、方法和术中可能出现的并发症及采取的相应措施，并介绍成功病例及该项技术的先进性、安全性及有望获得的疗效，以消除患者的负性心理，增强对治疗的信心，以配合手术，而家属则成为患者有力的支持系统。本组7例患者均能积极配合治疗及护理。
2.1.2一般准备：完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、乙肝全套、心电图、心脏彩超、胸部X线摄片及心脏ECT等，以全面了解患者情况；口服血小板抑制剂，减少血小板聚集，避免术中血栓形成；训练患者床上排便，做抗生素过敏试验，双侧腹股沟备皮，观察患者足背动脉搏动情况，便于术后对照观察；术前晚保证充分睡眠，可用镇静剂；术前晚流质，术日晨禁食。
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2.1.3骨髓穿刺采髓时的护理：(1)做好患者的全面评估，了解其患者体温、血常规、电解质、凝血功能等；(2)密切观察患者情绪、心率、心律、血压的变化，以及有无胸闷、胸痛、气急等症状，给予吸氧，对焦虑、烦躁等情绪不稳定者可给予镇静剂；(3)在骨髓穿刺采髓时，密切做好配合工作，同时密切观察患者变化，重视患者主诉；(4)采集后继续观察血压、脉搏、心率等变化，穿刺点加压包扎并观察局部情况，防止感染和皮下血肿。本组7例患者均有穿刺部位的不适与疼痛，但术后2小时均能缓解。骨髓穿刺后局部无血肿及感染发生。患者一般在抽取骨髓后第2～3天出院，BMCs培养成功后再入院。
2.2术中护理
热情迎接患者进入导管室，协助患者平卧于导管床上，连接心电血压监护仪及血氧饱和度监测，吸氧，告知术中注意事项，做好心理安抚，稳定患者情绪。左下肢建立静脉通道并接三通，便于术中随时注射抢救药物。硝酸甘油、利多卡因、多巴胺、阿托品等抽放注射器内备用。配合医师进行消毒、麻醉，随时观察手术的进度，及时准确地递送导管。手术开始后要密切观察患者的心率、心律、血压、动脉内压力曲线变化及心电图变化，并经常询问患者感受，注意其神志、表情、呼吸等变化，尤其是行冠脉造影、注射造影剂、导管球囊在冠脉病变内定位扩张加大压力时，易出现频发室早、室性心动过速，应立即报告给术者。手术结束后协助患者移到平车上，嘱患者回病房后穿刺侧肢体制动、适量饮水，联系主管医师将患者送回CCU病房。
, 百拇医药
2.3术后护理
2.3.1严密观察：患者回到CCU病房后，给予心电血压监护，2～3L/min吸氧。观察以下方面：(1)动态生命体征的监测：心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度、心电图、心肌酶谱、ACT、尿量等变化；(2)症状的观察：应特别注意患者有无胸闷、胸痛、背痛、呼吸困难、血压下降等情况；(3)观察全身皮肤有无皮疹，穿刺部位有无渗血、血肿、足背动脉搏动情况；(4)骨髓干细胞培养液输注后不良反应的观察：术后密切观察患者有无疲劳、寒战及发热等症状，有无局部或全身性荨麻疹、发痒、哮喘、呼吸困难、腹痛、血管神经性水肿、血压下降等过敏反应表现，发现异常及时对症处理。
2.3.2拨鞘护理：患者回到CCU病房后监测ACT在150～180s时通知医生拨除鞘管，同时开放静脉通路，瞩患者拨除鞘管需压迫20～30min左右，需尽量放松。注意是否出现迷走反射，备好阿托品、多巴胺等抢救药品和必要的抢救药物。穿刺局部加压包扎，肢体制动，6～8小时后无出血撤去绷带。
, http://www.100md.com
2.3.3生活护理：患者术后需平卧，穿刺侧肢体制动，因此要加强与患者的沟通，评估患者的各种需要，满足患者的亲情需要。在不影响患者休息的基础上，适当增加家属的探陪。根据患者的耐受程度，不定时适当变化患者的卧位，增加患者的舒适度。帮助患者准备凉热适宜的水，在心功能允许的情况下，鼓励患者多饮水，以便造影剂排出体外。患者往往出现排尿困难，应注意用屏风遮挡，保护患者隐私，采取诱导方法，促进患者排尿，尽量避免导尿。
2.3.4饮食护理：自体骨髓干细胞移植不会引起排斥反应，但增加营养、提高机体免疫力非常重要。护士要协助并指导患者订餐，宜清淡易消化、低脂、高蛋白、高维生素饮食为主，摄入适当的粗纤维和水分，保持大便通畅。
2.3.5出院指导：嘱患者养成良好的生活习惯：如低盐低脂饮食，戒烟限酒，合理安排日常活动，劳逸结合，保持情绪的稳定，大便通畅，遵医嘱坚持服药，定期复查凝血功能、心电图、心脏彩超和心脏ECT，学习健康教育材料，参加医院有关的健康教育讲座，根据发放的病员联系卡，有紧急情况及时与医院绿色通道联系。
3小结
骨髓来源的干细胞移植技术，为坏死心肌细胞的修复重建及衰竭心脏的功能恢复，提供了一种全新的治疗策略，在围骨髓干细胞移植期间，全方位地对病人实施整体护理，确实对于介入治疗的成功、并发症的减少及术后康复提供了很大的帮助。7例患者通过以上治疗和护理，手术顺利完成，无严重并发症，改善了心功能，提高了生活质量。根据术后随访，7例患者生活均自理，生活质量较术前有明显提高。
作者:南京医科大学附属常州市第二人民医院赵全娣陈鸿张宇燕, 百拇医药