胸腔镜技术应用规范指引
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参见附件(163kb)。
胸腔镜技术应用规范指引*
广州呼吸疾病研究所 何建行**
一、微创伤胸外科手术的定义和微创伤胸外科的概念
微创伤胸外科手术是指以视觉为主联系眼手协调，以器械操控需要切除或重建的组织和器官为主要技巧，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。其技术操作是通过胸部的有限切口直视手术野结合胸腔镜的二维影像辅助，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织进行切除或重建。它包括了电视胸腔镜手术(thoracoscopy surgery)和影像辅助的小切口直视手术(vedio assisted thoracic surgery, VATS或vedio assisted thoracic muscle spare surgery, VATMS)以及手辅助的电视胸腔镜手术三种胸部入路术式。单纯的影像下操作仅为电视胸腔镜手术,只是微创伤胸外科手术的一部份，并不代表微创伤胸外科手术的全部。
微创伤胸外科是一个概念和理念，就是在胸内处理病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下，依靠现代科技手段最大限度地减少在胸壁入路所发生的创伤，从而使患者的机体和各系统的功能承受的创伤和损害是轻微的。也就是说微创伤胸外科是指相关胸外科手术切口相对传统胸外科切口小，但并非形态上绝对的小；对心肺肝肾功能及神经与运动系统所造成的损害从统计学上看微乎其微。
作者结合国内外胸心外科及腹外科的微创发展现状, 个人认为微创伤胸外科所定义的范畴极为广泛，包涵了2个概念精髓：一是微创伤胸外科是指外科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的，二是切口比较传统切口明显缩小。只要满足以上二点的胸外科手术在目前都可以称为微创伤胸外科手术。
到达同一外科手术的靶位置可以有许多不同的和可以接受的方法，这一点是外科界所公认的原则。同时外科技术的迅捷发展将无庸置疑地引起外科技术的不断地进展和演化，新的外科术式不断涌现，目前主要有以下三种术式：
1. 电视胸腔镜手术
通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口用器械进行的胸部外科手术；
2. 手辅助的电视胸腔镜手术
通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口并且通过其中一个切口将手放入胸内掌握靶器官所进行的胸部外科手术；
3. 影像辅助的小切口直视手术
是指通过胸部的有限切口直视主要手术野如肺门结构或纵隔或食管主要病变部位进行手术，结合胸腔镜的二维影像辅助处理非主要术野，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织的进行切除或重建，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。
二、安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的首要条件
以下情况是安全施行微创伤胸外科手术的必备基础。手术者以及将开展手术的医院应符合它们。
1. 施行微创伤胸外科手术者应具备
1.1 有普通胸外科经历，其中主刀医生应独立完成200例以上胸外科手术，有一定心血管外科手术基础，熟练掌握传统胸心外科技术；
1.2 已经接受过器械操作技巧，深部操作及器械性能培训；
1.3 已经接受过模拟器或动物实验训练；
1.4 已经接受过专门的复杂手术的二、三维方向感训练；
1.5 每年度的年检制度：年度应完成微创伤胸外科手术50例，微创伤专科继续教育学分8分及以上，连续5年没有年检应重新在获卫生部或中华医学会或省部一级医学会评定的微创伤胸外科继续教育中心进修满3-6个月。
2. 手术室的其它成员，特别是护士，应有机会获得相关课程的学习指导
3. 医院应配备足够的成像系统以及一次性使用的器械。
三、微创伤胸外科手术的基本原则
1. 微创伤胸外科手术的基本管理原则
1.1 医院和手术相关人员应符合《安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的的首要条件》。
1.2 患者应和开胸手术一样进行准备、铺巾单，并由训练有素的麻醉师麻醉。
1.3 手术的真实情况以及中转开胸的可能性应向患者解释并预先被其接受及授权。
2. 微创伤胸外科手术技术的一般原则
2.1 术者应具备娴熟的手术技术和技巧：
2.1.1避免器械在套孔位置对肋骨如杠杆般用力，以免更多地损伤肋骨和肋间神经；
2.1.2 确保需要分离或者切除的结构或组织的两面都能被看到，所有的操作视野都在二维和三维的视野之内；
2.1.3 确保钉合器械置于组织结构的位置正确；
2.1.4 保持胸腔镜和操作器械之间良好的距离(三角原则)；
2.1.5 在视线的同一方向进行操作，避免镜面效应；
2.1.6 将恶性组织装袋后方可传递出胸腔外；
2.1.7 一般使用器械进行深部操作，必要时以手辅助；
2.1.8 切口的大小视手术的难度、术者的熟练程度及所切除并被完整取出体外的标本大小而定。
2.2 微创伤胸外科手术的相对禁忌症：
2.2.1 以往有胸内手术史，胸内解剖结构不清晰的；
2.2.2 胸部平片上有胸膜增厚的迹象，肺间质碳化征象的；
2.2.3 痰抗酸菌阳性的患者；
2.2.4 抗凝血治疗的患者。
2.3 出现下列情况需中转小切口或多小切口直视开胸：
2.3.1 致密的粘连;
2.3.2 术者无法控制的出血;
2.3.3 解剖结构显示不清;
2.3.4 不能肯定手术可达到与开胸手术相同的效果。
2.4 使用双腔管气管插管有助于绝大部分手术，应总是选择之。
四、微创伤胸外科手术的适应症：
1.电视胸腔镜手术的适应症(根据大不列颠与爱尔兰胸心外科学会的指引)(见表1)
2.影像辅助的小切口直视手术和手辅助的电视胸腔镜手术
2.1 急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科处理：
气胸处理；
肺大疱切除；
胸膜摩擦；
胸膜切除或胸膜固定；
巨大肺大疱切除；
肺减容术；
肺叶切除术。
2.2 肺肿瘤的外科处理：
肺癌分期；
肺活检；
肺楔形切除术；
表1 电视胸腔镜手术的适应症
成熟和公认发展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除术
肺活检
性质不明结节切除
早期肺癌切除肺叶切除或双肺叶切除
射频消融术
肺癌分期全肺切除术气胸处理：
肺大疱切除
胸膜摩擦
胸膜切除或胸膜固定巨大肺大疱切除肺减容术交感神经切除术内脏神经切除
胸段迷走神经切除术神经源性肿瘤切除Heller肌层切开术
平滑肌瘤切除术
Nissen胃折叠术(腹
腔镜完成)食管切除术
食管穿孔修补术心包开窗术动脉导管结扎
冠脉搭桥
瓣膜置换纵隔活检纵隔囊肿或良性肿瘤切除术胸腺瘤或胸腺切除术肿瘤活检
早期胸腔积液处理纵隔破裂诊断胸部创伤诊断和胸部刺伤处理 ......
胸腔镜技术应用规范指引*
广州呼吸疾病研究所 何建行**
一、微创伤胸外科手术的定义和微创伤胸外科的概念
微创伤胸外科手术是指以视觉为主联系眼手协调，以器械操控需要切除或重建的组织和器官为主要技巧，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。其技术操作是通过胸部的有限切口直视手术野结合胸腔镜的二维影像辅助，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织进行切除或重建。它包括了电视胸腔镜手术(thoracoscopy surgery)和影像辅助的小切口直视手术(vedio assisted thoracic surgery, VATS或vedio assisted thoracic muscle spare surgery, VATMS)以及手辅助的电视胸腔镜手术三种胸部入路术式。单纯的影像下操作仅为电视胸腔镜手术,只是微创伤胸外科手术的一部份，并不代表微创伤胸外科手术的全部。
微创伤胸外科是一个概念和理念，就是在胸内处理病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下，依靠现代科技手段最大限度地减少在胸壁入路所发生的创伤，从而使患者的机体和各系统的功能承受的创伤和损害是轻微的。也就是说微创伤胸外科是指相关胸外科手术切口相对传统胸外科切口小，但并非形态上绝对的小；对心肺肝肾功能及神经与运动系统所造成的损害从统计学上看微乎其微。
作者结合国内外胸心外科及腹外科的微创发展现状, 个人认为微创伤胸外科所定义的范畴极为广泛，包涵了2个概念精髓：一是微创伤胸外科是指外科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的，二是切口比较传统切口明显缩小。只要满足以上二点的胸外科手术在目前都可以称为微创伤胸外科手术。
到达同一外科手术的靶位置可以有许多不同的和可以接受的方法，这一点是外科界所公认的原则。同时外科技术的迅捷发展将无庸置疑地引起外科技术的不断地进展和演化，新的外科术式不断涌现，目前主要有以下三种术式：
1. 电视胸腔镜手术
通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口用器械进行的胸部外科手术；
2. 手辅助的电视胸腔镜手术
通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口并且通过其中一个切口将手放入胸内掌握靶器官所进行的胸部外科手术；
3. 影像辅助的小切口直视手术
是指通过胸部的有限切口直视主要手术野如肺门结构或纵隔或食管主要病变部位进行手术，结合胸腔镜的二维影像辅助处理非主要术野，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织的进行切除或重建，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。
二、安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的首要条件
以下情况是安全施行微创伤胸外科手术的必备基础。手术者以及将开展手术的医院应符合它们。
1. 施行微创伤胸外科手术者应具备
1.1 有普通胸外科经历，其中主刀医生应独立完成200例以上胸外科手术，有一定心血管外科手术基础，熟练掌握传统胸心外科技术；
1.2 已经接受过器械操作技巧，深部操作及器械性能培训；
1.3 已经接受过模拟器或动物实验训练；
1.4 已经接受过专门的复杂手术的二、三维方向感训练；
1.5 每年度的年检制度：年度应完成微创伤胸外科手术50例，微创伤专科继续教育学分8分及以上，连续5年没有年检应重新在获卫生部或中华医学会或省部一级医学会评定的微创伤胸外科继续教育中心进修满3-6个月。
2. 手术室的其它成员，特别是护士，应有机会获得相关课程的学习指导
3. 医院应配备足够的成像系统以及一次性使用的器械。
三、微创伤胸外科手术的基本原则
1. 微创伤胸外科手术的基本管理原则
1.1 医院和手术相关人员应符合《安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的的首要条件》。
1.2 患者应和开胸手术一样进行准备、铺巾单，并由训练有素的麻醉师麻醉。
1.3 手术的真实情况以及中转开胸的可能性应向患者解释并预先被其接受及授权。
2. 微创伤胸外科手术技术的一般原则
2.1 术者应具备娴熟的手术技术和技巧：
2.1.1避免器械在套孔位置对肋骨如杠杆般用力，以免更多地损伤肋骨和肋间神经；
2.1.2 确保需要分离或者切除的结构或组织的两面都能被看到，所有的操作视野都在二维和三维的视野之内；
2.1.3 确保钉合器械置于组织结构的位置正确；
2.1.4 保持胸腔镜和操作器械之间良好的距离(三角原则)；
2.1.5 在视线的同一方向进行操作，避免镜面效应；
2.1.6 将恶性组织装袋后方可传递出胸腔外；
2.1.7 一般使用器械进行深部操作，必要时以手辅助；
2.1.8 切口的大小视手术的难度、术者的熟练程度及所切除并被完整取出体外的标本大小而定。
2.2 微创伤胸外科手术的相对禁忌症：
2.2.1 以往有胸内手术史，胸内解剖结构不清晰的；
2.2.2 胸部平片上有胸膜增厚的迹象，肺间质碳化征象的；
2.2.3 痰抗酸菌阳性的患者；
2.2.4 抗凝血治疗的患者。
2.3 出现下列情况需中转小切口或多小切口直视开胸：
2.3.1 致密的粘连;
2.3.2 术者无法控制的出血;
2.3.3 解剖结构显示不清;
2.3.4 不能肯定手术可达到与开胸手术相同的效果。
2.4 使用双腔管气管插管有助于绝大部分手术，应总是选择之。
四、微创伤胸外科手术的适应症：
1.电视胸腔镜手术的适应症(根据大不列颠与爱尔兰胸心外科学会的指引)(见表1)
2.影像辅助的小切口直视手术和手辅助的电视胸腔镜手术
2.1 急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科处理：
气胸处理；
肺大疱切除；
胸膜摩擦；
胸膜切除或胸膜固定；
巨大肺大疱切除；
肺减容术；
肺叶切除术。
2.2 肺肿瘤的外科处理：
肺癌分期；
肺活检；
肺楔形切除术；
表1 电视胸腔镜手术的适应症
成熟和公认发展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除术
肺活检
性质不明结节切除
早期肺癌切除肺叶切除或双肺叶切除
射频消融术
肺癌分期全肺切除术气胸处理：
肺大疱切除
胸膜摩擦
胸膜切除或胸膜固定巨大肺大疱切除肺减容术交感神经切除术内脏神经切除
胸段迷走神经切除术神经源性肿瘤切除Heller肌层切开术
平滑肌瘤切除术
Nissen胃折叠术(腹
腔镜完成)食管切除术
食管穿孔修补术心包开窗术动脉导管结扎
冠脉搭桥
瓣膜置换纵隔活检纵隔囊肿或良性肿瘤切除术胸腺瘤或胸腺切除术肿瘤活检
早期胸腔积液处理纵隔破裂诊断胸部创伤诊断和胸部刺伤处理 ......
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