专家点评
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在心脑血管疾病的治疗中,常见的医学困境是如何处理需要抗血小板治疗但又存在胃肠道出血高危患者,例如近期有阿司匹林或NSAIDs导致的上消化道出血史患者。当前的心血管指南建议,对胃肠道不能耐受阿司匹林的患者,氯吡格雷可以替代阿司匹林。然而专家指出,一项可推广的循证证据需要至少15年的临床验证,氯吡格雷目前使用时间尚短,且无前瞻性研究评价氯吡格雷对高危患者复发性溃疡出血的预防作用。
本试验的研究者对氯吡格雷在高危患者中预防复发性溃疡出血的作用不劣于阿司匹林加埃索美拉唑这一假说进行了检验。纳入该研究的患者都具有多重危险因素,如近期阿司匹林所致溃疡出血、高龄和合并症等。研究显示,在这些溃疡已愈合的高危患者中,氯吡格雷组复发性出血的发生率高得让人难以接受:8.6%对阿司匹林加埃索美拉唑组的0.7%,此结果挑战了传统的治疗建议,如目前ACC/AHA指南推荐,因严重胃肠道反应而不能耐受阿司匹林者可换用氯吡格雷作为抗血小板治疗的替代疗法。
该研究是在无活动性溃疡的患者中进行的试验,对氯吡格雷的胃肠道安全性提出了质疑。虽然在随机化前,所有患者的溃疡都已愈合,但复发性出血的原因确实是溃疡复发所导致。以上发现与一项回顾性研究相符,该研究报告,12%有溃疡史的患者服用氯吡格雷1年内出现溃疡出血。
氯吡格雷导致溃疡复发出血的原因尚不清楚。一些动物研究显示,血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂通过抑制血小板源性生长因子的释放,而损害胃溃疡的愈合。研究者猜测,试验中陈旧溃疡的高复发率(71.4%)提示,氯吡格雷可以在既往损害的胃黏膜屏障处诱导溃疡复发。再者,有严重并发症的患者即使无幽门螺杆菌感染或未使用NSAIDs,也极有可能发生溃疡,而任何血小板制剂都可能增加出血的危险性,使无症状溃疡转化为出血性溃疡。
在使用阿司匹林的高危患者中,质子泵抑制剂的最佳剂量尚未确定。一项研究提示,既往有溃疡出血的高危患者服用阿司匹林和兰索拉唑30 mg/日,12个月的复发性出血发生率为1.6%,但是95%可信区间的上限高达9%。该研究使用了每日2次的质子泵抑制剂,比每日1次提供了更好的抑酸效果。
据此,可得出如下结论:最低有效剂量的阿司匹林可以用于需要抗血小板治疗但又有胃肠道并发症危险的患者,以预防血栓性疾病。但问题是,对曾因服用阿司匹林或NSAIDs而致消化道出血史的患者,该采用何种治疗?当前的治疗指南建议用氯吡格雷替代阿司匹林。本研究清楚地提示,这一建议是不妥的,此类患者应该给予阿司匹林加质子泵抑制剂,与氯吡格雷相比,不仅更安全,而且还便宜。
——北京军区总医院 张微微
这篇论文说明,氯吡格雷用于不同的临床情况,其效果可能不同。对于急性心肌梗死,需要进行急性溶纤治疗,短期使用氯吡格雷,可以使冠状动脉闭塞、心梗复发或死亡事件发生的危险减少。但如果把它用于长期预防心血管事件,则可能影响溃疡愈合。因此,临床医师在使用药物的时候,应该权衡获益和风险。
——新英格兰医学杂志总编Drazen, http://www.100md.com