肺错构瘤的动态CT表现及其相关病理研究
【摘要】 目的 探讨肺错构瘤的CT表现及其相关的病理基础，以提高其CT诊断水平。方法 回顾性分析经手术病理证实的35例肺错构瘤的CT平扫和动态增强扫描特点及其病理表现。结果 CT上所有结节边缘光滑，有毛刺征3例。发现为均匀的软组织密度者12例，占34.29%;结节内含有脂肪密度(无钙化)者11例，占31.43%;既有脂肪又有钙化者9例，占25.71%;只有钙化者3例，占8.57%。增强扫描强化值<20HU 26例，占74.29%;强化形态呈间隔状强化17例，占48.57%。病理上，所有错构瘤都有完整的纤维包膜，21例有不同程度的脂肪，占60.00%;12例可见到钙化，占34.29%。在光镜下结节内主要成分为软骨、平滑肌组织、支气管腺体、脂肪及纤维结缔组织等，血管含量少，位于软骨核之间的纤维组织内。间隔状强化与错构瘤的血管分布有关。结论 肺错构瘤的CT表现有一定的特征性，边缘光滑、结节内含有脂肪和钙化有助于诊断，动态CT增强扫描有助于其与周围型肺癌的鉴别诊断。
【关键词】 肺错构瘤；体层摄影；X线计算机；病理
The study of CT appearances of pulmonary hamartoma and relative pathology
WANG Rui,ZHOU Zhu-qian.
Qianfoshan Hospital,Jinan 250014,China
【Abstract】 Objective To research the appearances of CT and pathology in pulmonary hamartoma so as to improve the CT diagnostic accuracy.Methods The CT and pathological findings of 35 cases of pulmonary hamartoma were analyzed.Dynamic contrast enhancement CT scanning were performed and all cases were confirmed by surgical operation and pathology.Results All hamartomas had smooth edge on CT.Finding the average smooth density and focal fat without calcification inside were present in 12 and 11 of 35 cases，focal fat and calcification inside in 9 of 35 cases (25.71%)，calcification without fat inside in 3 of 35 cases (8.57%).The CT contrasted value was less than 20 HU in 26 of 35 cases (74.29%).Contrast-enhancing septa were present in 17 of 35 cases (48.57%).The enhancing septa corresponded to loose connective tissue between cartilaginous core.Pathologically，all hamartomas had complete fibrouscapsule around them.Cartilage，broncheal gland，smooth muscle and fibrous connective tissue were found in all cases，and fat and calcification were found in 21(60%) and 12(34.29%) respectively.Conclusion Some specific CT features，including smooth edge，calcification and fat inside，are useful for diagnosis of pulmonary hamartoma.Dynamic contrast enhancement CT scanning is useful for
differentiating pulmonary hamartoma with peripheral lung carcinoma.
【Key words】 pulmonary hamartoma;tomogrphy;X-ray computed;pathology
肺错构瘤是肺内常见的肿瘤之一，在所有肺内孤立结节中发生率占第3位，部分错构瘤在CT上能被检测到含有脂肪而具有特征性，部分在平扫上与其他孤立结节鉴别困难。本文分析了35例经我院手术和病理证实的肺内错构瘤的平扫和动态增强CT表现，并与病理对照分析，以期提高对肺内错构瘤的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例中，男20例，女15例，年龄17～67岁，平均46.3岁，其中40～60岁21例。23例为无症状体检发现，8例有轻微的胸部症状，如咳嗽、胸痛、胸闷等，4例有痰中带血。
1.2 CT技术 应用Piker 2000或GE Lightspeed UL tra 16层螺旋CT机。术前进行平扫，并行增强动态扫描。应用非离子型造影剂，1.5ml/kg，流速3ml/s，注入造影剂后30s和2、5、8、10min分别行病灶扫描，2.5mm或3mm层厚，螺距1.0。以2.5mm/3mm间隔重建，取同一层面分别测量肿瘤平扫和增强扫描后的CT值，注意测量部位的前后对应。取增强前后CT值的差，作为该患者的增强值。
1.3 病理 首先观察大体标本的形态和轮廓，然后按其在肺内的位置，沿横断面间隔0.5cm剖开，使断面与CT扫描层面平行。手术标本均用10%福尔马林液固定，常规梯度酒精脱水、二甲苯透明、石蜡包埋、HE染色。光镜下观察病灶的内部结构情况与其CT表现对照。
2 结果
2.1 CT表现
2.1.1 发病部位、大小和形态 本组病例左肺18例，右肺17例。大小直径1.0～5.6cm，平均2.1cm，形态上呈圆形21例，椭圆形10例，不规则型4例，其中13例可见浅分叶，无深分叶。边缘均较光滑，有毛刺征3例。
2.1.2 密度 发现为均匀的软组织密度者12例，占34.29%，CT值(43±12)HU；结节内含有脂肪密度(无钙化)者11例，占31.43%;既有脂肪又有钙化者9例，占25.71%;只有钙化者3例，占8.57%。有2例表现为典型的爆米花样钙化，其余表现为斑片状、点状钙化。
2.1.3 肿瘤邻近结构的改变 本组病例，肿瘤周围肺组织内均未见卫星灶；无血管集中征，胸膜凹陷。
2.1.4 动态增强扫描特点 在肿瘤的强化程度上，增强值<10HU 18例，介于10～20HU之间15例，>45HU 2例。强化形式上，17例呈间隔状强化，10例呈相对均匀强化。见表1。
表1 肺错构瘤动态CT增强前后的CT值变化 (略)
2.2 病理结果 32例结节与肺组织分界清楚，3例结节与肺组织分界不清楚，并可见完整的包膜。光镜下结节成分主要为软骨、平滑肌组织、支气管腺体及纤维结缔组织。错构瘤的CT征象与术后病理对照观察显示，21例在光镜下可见到含有脂肪组织，而有1例在CT上仅边缘检测到脂肪成分，在光镜下未见到，可能与切片的层面有关。12例CT上见到的钙化在光镜下均可见到。根据错构瘤的强化形态，强化间隔为位于软骨核之间的疏松结缔组织内的血管，而软骨核内没有血管结构，强化明显的2例软骨核间血管含量丰富。
3 讨论
肺错构瘤是肺内最常见的良性肿瘤，占所有肺结节的6%。过去认为它是一种先天性的病变，近来多数学者认为它是一种真正的肿瘤，因为错构瘤多数发生在中老年人，且生长缓慢[1]。本组病例中21例发生在40～60岁之间，与文献报道的一致。
3.1 肺内错构瘤的CT平扫表现 错构瘤的发病部位没有特异性，可发生在肺各个叶段。大小多在直径2.5cm以下[2]，本组病例平均直径2.1cm。CT上错构瘤的重要诊断标准是发现肿瘤内的脂肪，因为在其他的肺结节内，如周围型肺癌、肺转移瘤、结核球和炎性假瘤都不含有脂肪成分。文献报道这一征象在错构瘤中的发生率在59%以上[2]，所以，大多数错构瘤可以在CT平扫做出正确诊断。本组病例出现这一征象者有21例，占60.00%。脂肪密度在CT上表现为点圆形、条状或线状等。错构瘤内的小灶状的脂肪用一般检测CT值的方法不易检出，一般认为做结节内的CT值的像素分析，至少有8个像素以上的区域CT值在40～120HU之间，可诊断有脂肪成分存在[3]，故对肺内结节做像素分析是检出错构瘤的重要手段。钙化是错构瘤的另一个重要的CT征象，其典型表现为爆米花样钙化，单纯的钙化不具有诊断意义，因为肺癌、结核等肺内结节均可出现这一征象。
本组病例出现钙化12例中，呈爆米花样钙化仅有2例，直径均>3.5cm，年龄30～60岁。一般认为，钙化的发生与肿瘤的大小有关，肿瘤越大钙化的发生率越高，典型的钙化发生也相应增高[4]。
3.2 肺内错构瘤的动态CT增强扫描特点及其与病理的相关关系 对于不含脂肪和钙化的错构瘤的诊断及其与有些边缘光滑的周围型肺癌的鉴别诊断困难，增强扫描有助于两者的鉴别。国内外学者[5～8]先后提出肺结节的强化值在20～60HU之间、强化持续时间长者多为恶性结节，而强化值<20HU多为良性结节。本组肺内错构瘤26例的强化值<20HU。术后病理观察证实，错构瘤主要是由软骨组成的，血管含量少，血供不丰富是其强化不明显的组织学基础。本组病例有2例强化值达45HU，且强化持续时间长达5min，在病理上这一病例软骨成分较少，软骨核间的结缔组织间隙宽，其内血管含量丰富。
因此，明显强化的肺结节也不能完全排除错构瘤的诊断。在强化形式上，本组17例呈间隔状强化，大部分区域不强化，与文献报道的一致。本研究表明，这种间隔强化在病理上是软骨核之间的疏松结缔组织内血管，而不强化的部分是软骨核，与Potente[9]的观点一致。
【参考文献】
1 Thomas JW，Staerkel GA，Whitman GJ.Pulmonary hamartoma.AJR，1999，172(6):1643.
2 Siegelman SS，Khouri NF，Scott WW Jr，et al.Pulmonary hamartoma CT findings.Radiology，1996，160(2):313-317.
3 潘纪戍，陈起航，刘甫庚.肺部高分辨率CT.北京：中国纺织出版社，1994，173-174.
4 王淼淼，张丽芝，李志勇，等.肺错构瘤的影像学诊断.中国临床医学影像杂志，2002，13(增刊)：48-50.
5 Swensen SJ，Brown LR，Colby TV，et al.Lung nodule enhancement at CT:prospective findings.Radiology，1996，201(2):447-455.
6 Swensen SJ，Viggiano RW，Midthun DE，et al.Lung nodule enhancement at CT:multicenter study.Radiology，2000，214(1):73-80.
7 秦乃姗，蒋学祥，唐光健，等.动态增强CT扫描鉴别诊断小肺癌的意义.实用放射学杂志，2002，18(4)：265-267.
8 储成风，徐秋帧，扬明，等.周围型肺癌与肺结核球的同层CT动态增强研究.实用放射学杂志，2003，19(2)：114-116.
9 Potente G，Macori F，Caimi M，et al.Noncalcified pulmonary hamartomas:computed tomography enhancement patterns with histologic correlation.J Thorac Imaging，1999，14(2):101-104.
作者单位： 250014 山东济南，山东省千佛山医院影像科
(编辑：建 伟), http://www.100md.com(王锐 周祝谦)
【关键词】 肺错构瘤；体层摄影；X线计算机；病理
The study of CT appearances of pulmonary hamartoma and relative pathology
WANG Rui,ZHOU Zhu-qian.
Qianfoshan Hospital,Jinan 250014,China
【Abstract】 Objective To research the appearances of CT and pathology in pulmonary hamartoma so as to improve the CT diagnostic accuracy.Methods The CT and pathological findings of 35 cases of pulmonary hamartoma were analyzed.Dynamic contrast enhancement CT scanning were performed and all cases were confirmed by surgical operation and pathology.Results All hamartomas had smooth edge on CT.Finding the average smooth density and focal fat without calcification inside were present in 12 and 11 of 35 cases，focal fat and calcification inside in 9 of 35 cases (25.71%)，calcification without fat inside in 3 of 35 cases (8.57%).The CT contrasted value was less than 20 HU in 26 of 35 cases (74.29%).Contrast-enhancing septa were present in 17 of 35 cases (48.57%).The enhancing septa corresponded to loose connective tissue between cartilaginous core.Pathologically，all hamartomas had complete fibrouscapsule around them.Cartilage，broncheal gland，smooth muscle and fibrous connective tissue were found in all cases，and fat and calcification were found in 21(60%) and 12(34.29%) respectively.Conclusion Some specific CT features，including smooth edge，calcification and fat inside，are useful for diagnosis of pulmonary hamartoma.Dynamic contrast enhancement CT scanning is useful for
differentiating pulmonary hamartoma with peripheral lung carcinoma.
【Key words】 pulmonary hamartoma;tomogrphy;X-ray computed;pathology
肺错构瘤是肺内常见的肿瘤之一，在所有肺内孤立结节中发生率占第3位，部分错构瘤在CT上能被检测到含有脂肪而具有特征性，部分在平扫上与其他孤立结节鉴别困难。本文分析了35例经我院手术和病理证实的肺内错构瘤的平扫和动态增强CT表现，并与病理对照分析，以期提高对肺内错构瘤的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例中，男20例，女15例，年龄17～67岁，平均46.3岁，其中40～60岁21例。23例为无症状体检发现，8例有轻微的胸部症状，如咳嗽、胸痛、胸闷等，4例有痰中带血。
1.2 CT技术 应用Piker 2000或GE Lightspeed UL tra 16层螺旋CT机。术前进行平扫，并行增强动态扫描。应用非离子型造影剂，1.5ml/kg，流速3ml/s，注入造影剂后30s和2、5、8、10min分别行病灶扫描，2.5mm或3mm层厚，螺距1.0。以2.5mm/3mm间隔重建，取同一层面分别测量肿瘤平扫和增强扫描后的CT值，注意测量部位的前后对应。取增强前后CT值的差，作为该患者的增强值。
1.3 病理 首先观察大体标本的形态和轮廓，然后按其在肺内的位置，沿横断面间隔0.5cm剖开，使断面与CT扫描层面平行。手术标本均用10%福尔马林液固定，常规梯度酒精脱水、二甲苯透明、石蜡包埋、HE染色。光镜下观察病灶的内部结构情况与其CT表现对照。
2 结果
2.1 CT表现
2.1.1 发病部位、大小和形态 本组病例左肺18例，右肺17例。大小直径1.0～5.6cm，平均2.1cm，形态上呈圆形21例，椭圆形10例，不规则型4例，其中13例可见浅分叶，无深分叶。边缘均较光滑，有毛刺征3例。
2.1.2 密度 发现为均匀的软组织密度者12例，占34.29%，CT值(43±12)HU；结节内含有脂肪密度(无钙化)者11例，占31.43%;既有脂肪又有钙化者9例，占25.71%;只有钙化者3例，占8.57%。有2例表现为典型的爆米花样钙化，其余表现为斑片状、点状钙化。
2.1.3 肿瘤邻近结构的改变 本组病例，肿瘤周围肺组织内均未见卫星灶；无血管集中征，胸膜凹陷。
2.1.4 动态增强扫描特点 在肿瘤的强化程度上，增强值<10HU 18例，介于10～20HU之间15例，>45HU 2例。强化形式上，17例呈间隔状强化，10例呈相对均匀强化。见表1。
表1 肺错构瘤动态CT增强前后的CT值变化 (略)
2.2 病理结果 32例结节与肺组织分界清楚，3例结节与肺组织分界不清楚，并可见完整的包膜。光镜下结节成分主要为软骨、平滑肌组织、支气管腺体及纤维结缔组织。错构瘤的CT征象与术后病理对照观察显示，21例在光镜下可见到含有脂肪组织，而有1例在CT上仅边缘检测到脂肪成分，在光镜下未见到，可能与切片的层面有关。12例CT上见到的钙化在光镜下均可见到。根据错构瘤的强化形态，强化间隔为位于软骨核之间的疏松结缔组织内的血管，而软骨核内没有血管结构，强化明显的2例软骨核间血管含量丰富。
3 讨论
肺错构瘤是肺内最常见的良性肿瘤，占所有肺结节的6%。过去认为它是一种先天性的病变，近来多数学者认为它是一种真正的肿瘤，因为错构瘤多数发生在中老年人，且生长缓慢[1]。本组病例中21例发生在40～60岁之间，与文献报道的一致。
3.1 肺内错构瘤的CT平扫表现 错构瘤的发病部位没有特异性，可发生在肺各个叶段。大小多在直径2.5cm以下[2]，本组病例平均直径2.1cm。CT上错构瘤的重要诊断标准是发现肿瘤内的脂肪，因为在其他的肺结节内，如周围型肺癌、肺转移瘤、结核球和炎性假瘤都不含有脂肪成分。文献报道这一征象在错构瘤中的发生率在59%以上[2]，所以，大多数错构瘤可以在CT平扫做出正确诊断。本组病例出现这一征象者有21例，占60.00%。脂肪密度在CT上表现为点圆形、条状或线状等。错构瘤内的小灶状的脂肪用一般检测CT值的方法不易检出，一般认为做结节内的CT值的像素分析，至少有8个像素以上的区域CT值在40～120HU之间，可诊断有脂肪成分存在[3]，故对肺内结节做像素分析是检出错构瘤的重要手段。钙化是错构瘤的另一个重要的CT征象，其典型表现为爆米花样钙化，单纯的钙化不具有诊断意义，因为肺癌、结核等肺内结节均可出现这一征象。
本组病例出现钙化12例中，呈爆米花样钙化仅有2例，直径均>3.5cm，年龄30～60岁。一般认为，钙化的发生与肿瘤的大小有关，肿瘤越大钙化的发生率越高，典型的钙化发生也相应增高[4]。
3.2 肺内错构瘤的动态CT增强扫描特点及其与病理的相关关系 对于不含脂肪和钙化的错构瘤的诊断及其与有些边缘光滑的周围型肺癌的鉴别诊断困难，增强扫描有助于两者的鉴别。国内外学者[5～8]先后提出肺结节的强化值在20～60HU之间、强化持续时间长者多为恶性结节，而强化值<20HU多为良性结节。本组肺内错构瘤26例的强化值<20HU。术后病理观察证实，错构瘤主要是由软骨组成的，血管含量少，血供不丰富是其强化不明显的组织学基础。本组病例有2例强化值达45HU，且强化持续时间长达5min，在病理上这一病例软骨成分较少，软骨核间的结缔组织间隙宽，其内血管含量丰富。
因此，明显强化的肺结节也不能完全排除错构瘤的诊断。在强化形式上，本组17例呈间隔状强化，大部分区域不强化，与文献报道的一致。本研究表明，这种间隔强化在病理上是软骨核之间的疏松结缔组织内血管，而不强化的部分是软骨核，与Potente[9]的观点一致。
【参考文献】
1 Thomas JW，Staerkel GA，Whitman GJ.Pulmonary hamartoma.AJR，1999，172(6):1643.
2 Siegelman SS，Khouri NF，Scott WW Jr，et al.Pulmonary hamartoma CT findings.Radiology，1996，160(2):313-317.
3 潘纪戍，陈起航，刘甫庚.肺部高分辨率CT.北京：中国纺织出版社，1994，173-174.
4 王淼淼，张丽芝，李志勇，等.肺错构瘤的影像学诊断.中国临床医学影像杂志，2002，13(增刊)：48-50.
5 Swensen SJ，Brown LR，Colby TV，et al.Lung nodule enhancement at CT:prospective findings.Radiology，1996，201(2):447-455.
6 Swensen SJ，Viggiano RW，Midthun DE，et al.Lung nodule enhancement at CT:multicenter study.Radiology，2000，214(1):73-80.
7 秦乃姗，蒋学祥，唐光健，等.动态增强CT扫描鉴别诊断小肺癌的意义.实用放射学杂志，2002，18(4)：265-267.
8 储成风，徐秋帧，扬明，等.周围型肺癌与肺结核球的同层CT动态增强研究.实用放射学杂志，2003，19(2)：114-116.
9 Potente G，Macori F，Caimi M，et al.Noncalcified pulmonary hamartomas:computed tomography enhancement patterns with histologic correlation.J Thorac Imaging，1999，14(2):101-104.
作者单位： 250014 山东济南，山东省千佛山医院影像科
(编辑：建 伟), http://www.100md.com(王锐 周祝谦)