英国的公立医院管理制度改革及启示
1948年英国将全国医院收归国有后，由政府对公立医院实行计划管理。医院按人头、床位拨款，医务人员领取政府支付的固定工资。在政府高度垄断的单一医疗体制下，医院靠政府下拨的财政预算运作，职工的报酬与所付出的劳动量无关，因而缺乏应有的激励机制，在医疗系统中普遍滋生了惰性，各级医院都不同程度地存在排长队的问题。据统计，患者从确诊需要住院到住进医院的平均等待时间是三个半月，40%的患者需要等待半年以上。为此，英国采纳了“调控式市场”的改革思路，强调在计划管理下的卫生服务体系中引入市场化的运做方式，在公平的基础上提高效率。公立医院管理体制改革按照由计划到市场推进程度的不同，可分为预算管理方式、自主化管理方式、公司化管理方式和私有化四种基本模式。英国对公立医院采取了介于自主化管理和公司化管理方式之间的改革模式。
管理制度改革
医院托拉斯的建立 为了在提高效率的同时，确保国家对卫生服务体系的控制，英国公立医院改革的具体措施是把原有的公立医院组建成具有独立法人地位的医院托拉斯。从1991年到1998年,英国共建立了450家医院托拉斯。与改革前的公立医院相比，新组建的医院托拉斯在财务、人事和日常管理方面拥有更多的自主权，成为具有自我管理和发展能力的法人实体。
医院托拉斯的治理结构 根据英国1990年的社区保健法案，英国医院托拉斯的最高管理机构是董事会。董事会的主要职责是制定医院的总体经营战略，监督所有政策的执行，保证医院托拉斯的财务安全。其中董事会主席由卫生大臣直接任命，董事会中至少有两名非执行董事来自地方社区，他们由地区卫生局任命，以体现政府和社区利益导向作用。其他非执行董事由卫生大臣与董事会主席商议后任命，非执行董事的职责是提出建议，改善医院的工作效率。董事会主席和非执行董事每四年重新任命一次，其报酬水平由卫生大臣依据财政部的预算水平来决定。执行董事包括医院的总经理、医疗主管、高级护理主管和财务主管等。医院的总经理由董事会主席和非执行董事通过公开招聘的方式选拔任命，然后由总经理、董事会主席、非执行董事一同任命其他执行董事。董事会对医院总经理通常采取短期聘用合同(可续约)，支付与绩效相关联的工资；医院的高层管理者则按合同绩效目标考评后，支付报酬或终止合同。医院托拉斯的治理结构设计充分体现了市场激励的原则。
医院托拉斯的财务管理制度 作为国有资产的法定代表，英国财政部是医院托拉斯成立时的名义“股东”。改革后，公立医院的原始固定资产归医院托拉斯所有，医院托拉斯欠财政部相当于医院原始固定资产总额的债务。对财政部的债务由本金和利息组成，医院托拉斯每年对所欠债务的还款都进入地区卫生局,以确保地区卫生局有足够的资金来为当地居民购买医疗服务。通过这种方式，医院托拉斯获得了医院的法人财产权，可以独立决定医院财产的处置。除此之外，托拉斯医院有权支配各项收入所得，并且有权预留一部分盈余作为应付未来突发事件的储备。医院托拉斯是按照成本加成法自行确定其服务价格，在经过严格成本核算的基础上，按6%的资产收益率确定其服务价格。由于各个医院托拉斯的医疗服务成本是不同的，因此实际确定的价格在不同医院之间并不一致。地区卫生局和持有基金的通科医生会选择与提供质优价廉服务的医院托拉斯签订购买合同，促使同一地区不同医院托拉斯之间的竞争，限制了服务价格的上涨。同时，由卫生管理部门对恶意降低价格进行竞争的方式进行限制。
医院托拉斯的人事管理制度 在人事管理方面，托拉斯有较大的自主权，可不受国家工资标准和人事管理制度的限制。一些医院托拉斯利用人事方面的自主权引入新的人员聘用制，但一般是缓慢地改变现有的人事制度，原因是改革前公立医院的员工在加入医院托拉斯时仍然保留着原有的人事合同，合同在有效期内仍有法律效力。医院托拉斯新的人事制度主要通过与员工的谈判达成。大多数医院托拉斯采取渐进式的改革，如老人老办法新人新办法，以保证人事制度改革的平稳过渡。
医院托拉斯的约束机制 改革后的医院托拉斯与改革前相比，被赋予了更多的自治权。为了不使“效率”方面的激励措施过多地破坏卫生服务的公平性，在赋予公立医院自治权利的同时，也建立起针对医院托拉斯行为规范和运行方面的约束机制，并通过政策设计、行政管理、财务规范和医院外部公众监督等方式保持激励和约束在一定程度上的平衡，同时不放弃政府对公立医院的宏观调控能力。首先，政府卫生管理部门，尤其是卫生部和地区卫生局从体制和机制上转变了政府职能，从改革前与公立医院的上下级行政隶属关系转变为改革后的监督与被监督关系，使政府主管部门作为卫生服务市场上的管理者和仲裁者，超脱执法，强化了对医院托拉斯的管理职能和执法监督力度。其次，发挥地区卫生局，尤其是通科医生代表患者对医院医疗服务进行选择的代理人和守门人作用，有助于消除医疗服务供需双方的信息不对称。卫生部把资金分配给地区卫生局和通科医生，使卫生服务的消费者不仅具有购买能力，同时具有对医院服务质量和效率的监督和评价能力，促使医院托拉斯更加关心患者的利益。第三，政府卫生大臣拥有医院托拉斯董事会主席的任命权，董事会中至少有两名非执行董事来自社区，并由地区卫生局任命，这种医院治理结构从组织上保证了医院托拉斯的高层决策能自觉地协调医院利益和公众利益，并体现了政府和社区目标在医院管理决策当中的导向作用。第四，在投资、贷款、节余资金使用等方面，医院托拉斯受到财政部颁布的有关医院财务制度的约束;人事管理方面受到保留原公立医院人事合同、新人新办法，老人老办法等规定的约束。此外，每年医院托拉斯都要举办一次面向公众的新闻发布会，公布过去一年的工作成绩、财务状况及下年度发展计划等方面的信息，接受公众的监督。
改革的启示
改革卫生服务体系的管理方式，更好地实现政府职能 英国公立医院改革的主要含义是在使公立医院仍维持公有制的前提下，把公立医院逐渐从政府核心部门中分离出来，转化为更加独立的经营实体，获得更加独立的社会地位，在兼顾社会利益的同时追求自身生存和发展的目标，并对自己的运行绩效负责。公立医院改革意味着政府在公立卫生组织中引进私立部门的组织结构、经营理念和管理方式,强化竞争、激励、监督和制约机制，提升公立医院的管理水平和运行效率。英国“内部市场”的建立和公立医院改革使政府由“办医院”转变为“管医院”，由提供服务转变为购买服务，使政府部门能够有更多的财力和精力追求医疗服务的社会公平性和可及性，并有利于政府部门对所有类型医院的公平监督和严格执法。
改革公立医院管理模式，提高公立医院自主地位 英国卫生服务体制“内部市场”的建立和政府职能的转变，使公立医院的外部环境发生了很大的变化，而自主权是使公立医院生存于市场环境的主要手段。缺乏自主权，即使医院的外部环境允许医院取得更好的绩效，但医院自身也缺乏提高绩效的手段。公立医院成为独立的经营实体的标志是医院自主权的确立，医院拥有自主权的程度是公立医院改革的第一要素，也是英国卫生服务体制改革是否成功的关键。
“放权”与“监管”结合，落实公立医院的责任 英国公立医院改革后，随着医院托拉斯自主权的加强，政府通过各级卫生管理部门对医院托拉斯的直接监管能力逐渐被削弱。但随着卫生服务体制改革的深入，出现了许多新的间接监督管理手段，如医院托拉斯的董事会、与地区卫生局和通科医生之间的服务合同、政府立法监督和监察法规的执行等。改革使政府对公立医院的单方面监管变为所有医疗活动参与者(患者、通科医生、地区卫生局、公立医院董事会和卫生执法者)对公立医院的共同监管。
公立医院的法人治理结构 英国公立医院的改革实现了所有权和法人财产权的分离，并建立了相应的法人治理结构，完善了政府与医院的监督与被监督关系。需要指出的是，医院托拉斯并不是完整意义上的法人，而是不同于企业法人的公法人(医院所有权归国家所有)，其治理结构与公司制企业的治理结构不同，董事会成员不是医院的所有者，也不存在股东大会对董事会的监督。公法人的特征决定了对医院管理层的监督约束机制不健全，为了弥补医院托拉斯治理结构的缺陷，除了对医院托拉斯董事会的组成做出特殊安排外(如至少包括两名执行董事来自地方社区，代表社区利益)，还需要政府对改革后的公立医院实行外部监管，以保证社会功能目标的实现。, http://www.100md.com(王晓明 姚永浮)
管理制度改革
医院托拉斯的建立 为了在提高效率的同时，确保国家对卫生服务体系的控制，英国公立医院改革的具体措施是把原有的公立医院组建成具有独立法人地位的医院托拉斯。从1991年到1998年,英国共建立了450家医院托拉斯。与改革前的公立医院相比，新组建的医院托拉斯在财务、人事和日常管理方面拥有更多的自主权，成为具有自我管理和发展能力的法人实体。
医院托拉斯的治理结构 根据英国1990年的社区保健法案，英国医院托拉斯的最高管理机构是董事会。董事会的主要职责是制定医院的总体经营战略，监督所有政策的执行，保证医院托拉斯的财务安全。其中董事会主席由卫生大臣直接任命，董事会中至少有两名非执行董事来自地方社区，他们由地区卫生局任命，以体现政府和社区利益导向作用。其他非执行董事由卫生大臣与董事会主席商议后任命，非执行董事的职责是提出建议，改善医院的工作效率。董事会主席和非执行董事每四年重新任命一次，其报酬水平由卫生大臣依据财政部的预算水平来决定。执行董事包括医院的总经理、医疗主管、高级护理主管和财务主管等。医院的总经理由董事会主席和非执行董事通过公开招聘的方式选拔任命，然后由总经理、董事会主席、非执行董事一同任命其他执行董事。董事会对医院总经理通常采取短期聘用合同(可续约)，支付与绩效相关联的工资；医院的高层管理者则按合同绩效目标考评后，支付报酬或终止合同。医院托拉斯的治理结构设计充分体现了市场激励的原则。
医院托拉斯的财务管理制度 作为国有资产的法定代表，英国财政部是医院托拉斯成立时的名义“股东”。改革后，公立医院的原始固定资产归医院托拉斯所有，医院托拉斯欠财政部相当于医院原始固定资产总额的债务。对财政部的债务由本金和利息组成，医院托拉斯每年对所欠债务的还款都进入地区卫生局,以确保地区卫生局有足够的资金来为当地居民购买医疗服务。通过这种方式，医院托拉斯获得了医院的法人财产权，可以独立决定医院财产的处置。除此之外，托拉斯医院有权支配各项收入所得，并且有权预留一部分盈余作为应付未来突发事件的储备。医院托拉斯是按照成本加成法自行确定其服务价格，在经过严格成本核算的基础上，按6%的资产收益率确定其服务价格。由于各个医院托拉斯的医疗服务成本是不同的，因此实际确定的价格在不同医院之间并不一致。地区卫生局和持有基金的通科医生会选择与提供质优价廉服务的医院托拉斯签订购买合同，促使同一地区不同医院托拉斯之间的竞争，限制了服务价格的上涨。同时，由卫生管理部门对恶意降低价格进行竞争的方式进行限制。
医院托拉斯的人事管理制度 在人事管理方面，托拉斯有较大的自主权，可不受国家工资标准和人事管理制度的限制。一些医院托拉斯利用人事方面的自主权引入新的人员聘用制，但一般是缓慢地改变现有的人事制度，原因是改革前公立医院的员工在加入医院托拉斯时仍然保留着原有的人事合同，合同在有效期内仍有法律效力。医院托拉斯新的人事制度主要通过与员工的谈判达成。大多数医院托拉斯采取渐进式的改革，如老人老办法新人新办法，以保证人事制度改革的平稳过渡。
医院托拉斯的约束机制 改革后的医院托拉斯与改革前相比，被赋予了更多的自治权。为了不使“效率”方面的激励措施过多地破坏卫生服务的公平性，在赋予公立医院自治权利的同时，也建立起针对医院托拉斯行为规范和运行方面的约束机制，并通过政策设计、行政管理、财务规范和医院外部公众监督等方式保持激励和约束在一定程度上的平衡，同时不放弃政府对公立医院的宏观调控能力。首先，政府卫生管理部门，尤其是卫生部和地区卫生局从体制和机制上转变了政府职能，从改革前与公立医院的上下级行政隶属关系转变为改革后的监督与被监督关系，使政府主管部门作为卫生服务市场上的管理者和仲裁者，超脱执法，强化了对医院托拉斯的管理职能和执法监督力度。其次，发挥地区卫生局，尤其是通科医生代表患者对医院医疗服务进行选择的代理人和守门人作用，有助于消除医疗服务供需双方的信息不对称。卫生部把资金分配给地区卫生局和通科医生，使卫生服务的消费者不仅具有购买能力，同时具有对医院服务质量和效率的监督和评价能力，促使医院托拉斯更加关心患者的利益。第三，政府卫生大臣拥有医院托拉斯董事会主席的任命权，董事会中至少有两名非执行董事来自社区，并由地区卫生局任命，这种医院治理结构从组织上保证了医院托拉斯的高层决策能自觉地协调医院利益和公众利益，并体现了政府和社区目标在医院管理决策当中的导向作用。第四，在投资、贷款、节余资金使用等方面，医院托拉斯受到财政部颁布的有关医院财务制度的约束;人事管理方面受到保留原公立医院人事合同、新人新办法，老人老办法等规定的约束。此外，每年医院托拉斯都要举办一次面向公众的新闻发布会，公布过去一年的工作成绩、财务状况及下年度发展计划等方面的信息，接受公众的监督。
改革的启示
改革卫生服务体系的管理方式，更好地实现政府职能 英国公立医院改革的主要含义是在使公立医院仍维持公有制的前提下，把公立医院逐渐从政府核心部门中分离出来，转化为更加独立的经营实体，获得更加独立的社会地位，在兼顾社会利益的同时追求自身生存和发展的目标，并对自己的运行绩效负责。公立医院改革意味着政府在公立卫生组织中引进私立部门的组织结构、经营理念和管理方式,强化竞争、激励、监督和制约机制，提升公立医院的管理水平和运行效率。英国“内部市场”的建立和公立医院改革使政府由“办医院”转变为“管医院”，由提供服务转变为购买服务，使政府部门能够有更多的财力和精力追求医疗服务的社会公平性和可及性，并有利于政府部门对所有类型医院的公平监督和严格执法。
改革公立医院管理模式，提高公立医院自主地位 英国卫生服务体制“内部市场”的建立和政府职能的转变，使公立医院的外部环境发生了很大的变化，而自主权是使公立医院生存于市场环境的主要手段。缺乏自主权，即使医院的外部环境允许医院取得更好的绩效，但医院自身也缺乏提高绩效的手段。公立医院成为独立的经营实体的标志是医院自主权的确立，医院拥有自主权的程度是公立医院改革的第一要素，也是英国卫生服务体制改革是否成功的关键。
“放权”与“监管”结合，落实公立医院的责任 英国公立医院改革后，随着医院托拉斯自主权的加强，政府通过各级卫生管理部门对医院托拉斯的直接监管能力逐渐被削弱。但随着卫生服务体制改革的深入，出现了许多新的间接监督管理手段，如医院托拉斯的董事会、与地区卫生局和通科医生之间的服务合同、政府立法监督和监察法规的执行等。改革使政府对公立医院的单方面监管变为所有医疗活动参与者(患者、通科医生、地区卫生局、公立医院董事会和卫生执法者)对公立医院的共同监管。
公立医院的法人治理结构 英国公立医院的改革实现了所有权和法人财产权的分离，并建立了相应的法人治理结构，完善了政府与医院的监督与被监督关系。需要指出的是，医院托拉斯并不是完整意义上的法人，而是不同于企业法人的公法人(医院所有权归国家所有)，其治理结构与公司制企业的治理结构不同，董事会成员不是医院的所有者，也不存在股东大会对董事会的监督。公法人的特征决定了对医院管理层的监督约束机制不健全，为了弥补医院托拉斯治理结构的缺陷，除了对医院托拉斯董事会的组成做出特殊安排外(如至少包括两名执行董事来自地方社区，代表社区利益)，还需要政府对改革后的公立医院实行外部监管，以保证社会功能目标的实现。, http://www.100md.com(王晓明 姚永浮)