医保应让老百姓感觉到实惠
2004年初，为考察几年来医保改革究竟取得何种成效，农工党中央组织专门人员对城镇职工医疗保险做了大量的调查，调研显示，由于当前医保管理体制和运行机制等方面存在的问题，使得大多数人认为，医保并没有真正让老百姓感觉到实惠。
存在的问题 就医程序繁杂 由于医保规定对参保病人在医院就医时各种检查的报告、治疗的明细、收据清单等有很多的要求，致使参保人员就医程序异常繁杂。目前医保病人到医院就医要经过几道关：排队挂号、排队看病、排队划价、排队交费、排队取药、排队打医保清单(有的医院没有微机联网，还要到处找医务人员填写明细)、排队盖医保专用章、外购药需加盖医院的外购章等等，极大地增加了病人的负担。医保病人住院同样增加了麻烦。医生开出两张住院证后，患者要到医院的医保办公室登记、验证盖章后回到单位所属的医保中心通过填表、验证等手续，办理“医疗保险住院待遇资格认证书”(急诊在3日内、节假日顺延办理)，再返回医院的医保办公室继续办理相应的手续才能住院。病人如果没有家属的帮助根本办不了如此繁杂的手续。
参保病人住院不能及时出院结账 造成这种情况有几种原因：一是医疗资源未能合理使用。由于现行医保规定，三个级别医院的住院起付线标准差额较小，造成病人愿意去条件好、设备精、医疗技术水平高的三级医院住院，使原本在一级医院、二级医院住院就能够治疗的却都集中到三级医院，造成了三级医院排队住院等床、排队出院的现象。二是政策漏洞。由于现行住院报销比例比门诊高，病人不管大病、小病都要求住院，医保政策中对住院病种没有严格的规定，造成住院病人增多，出院病人增多，导致出院不能及时结账。三是有的医院担心医疗保险结算中心的拒付，故不能为病人及时结账。按医保部门的规定，医保病人出院结账只付个人自负部分，其余部分均由医院垫付，医院每月都有被医保部门拒付的垫付资金。 政策落实不统一 目前很多企事业单位负责医保的工作人员，担心医保分中心不受理医疗费的报销。故要求参保职工要加盖医院的医保专用章。按照有关规定，医保病人在各级定点医院就医，普通门、急诊的收据及检查、化验结果报告单、治疗的清单均不需加盖定点医院的医保专用章，由此引发的纠纷不计其数。原因是政策没有统一落实到各分中心或各参保单位中去。此外各分中心执行药品用药目录“白本”规定的报销尺度不一样，掌握的政策不统一，使患者无所适从。 有关规定不符合医疗常规 如有的省对血液病(如白血病)没有归属到“七种特殊病”中的癌症范畴，使一些血液病人的化疗费用不能从医保规定的门诊特殊病种的费用中列支。再如，氧气使用的原则是根据病情需要调整氧气的流量，而医保政策规定两天才能使用一瓶氧气。 医保拒付医疗的新项目费用 目前，有的地方有关医疗的新项目均不能被医保的统筹资金支付。医疗技术的应用，对医学的发展和对病人的诊断都至关重要，这样在治疗上可能更加快捷，更能减少痛苦，还可能更经济，使床位的周转率更快。如现在医学上应用的各种腔镜的手术或检查，是通过微创技术来完成的，有些技术在诊断和治疗过程中必不可少，并且在费用上比传统方法还低廉，病人住院时间更短，痛苦也小，深受广大患者欢迎，但如果使用这些新技术治疗病人，患者只能个人承担费用。 管理滞后，相应的设施不到位 医院配套改革滞后，现行运行机制与医保政策有冲突。一是医院现行分配制度不适应基本医疗保险“低水平”的医疗消费原则，造成总体医疗费用过高；二是医疗机构补偿机制不合理，医疗服务价格没有理顺，财政补助不到位。开展医保工作以来，医保部门与医院的结算方式是采用项目付费制，即根据实际发生的医疗费用按月与医院结算。这种结算方式未能有效地制止医院违规收费，还会引起参保病人与医院在使用高档药品和使用大型仪器检查的合理性方面发生分歧。医保计算机管理信息系统不够完善，医院内部计算机管理系统与医保结算支付系统分离，网络运行不畅，致使参保人员就诊治疗手续繁琐、结算手续繁杂、效率低下。
个人负担比例过大，病人负担加重 大部分的参保单位和参保职工经过算账，认为用于承担职工就医的支出费用参保后比参保前明显增加开支，但职工所享受的医疗保险待遇却不如以前，个人承担的部分反而增加。对于普通的大病、慢性病长期需医治的，自己承担的比例太大。患特殊病种的人群，需长期门诊或住院反复治疗，病人要分别支付两种起付线，这还不包括合并症或半发症，个人负担比例过大，使患者面临“吃饭还是吃药”的两难境地。 困难企业无力参保 城镇职工基本医疗保险，关系到每个职工的切身利益，特别是特困企业的下岗职工单位无力为他们投保，使这一部分人群在就医治病的问题上得不到保证，心理承受很大的压力，不利于社会的稳定。 对策与建议 根据医保存在的问题，农工党中央建议：加强立法，规范和保障公民基本医疗保险权益与义务。目前医保基金的交纳主要靠协调，而保证交费的方法较软，医保支出的费用却很硬，一旦医疗费用上去了就难以下来，造成医保资金支出的压力。一些困难企业连交纳资金都很困难，如何为困难企业代交部分医保资金及多渠道地筹集医保基金已成为一个非常重要的现实问题。所以要立法；积极推进和完善多层次的社会医疗保障制度。适当增加门诊个人账户的划入比例，适当降低病人住院费用的自付比例，政府应加大财政投入支持城镇职工基本医疗保险，适当提高单位缴费率；医保部门应切实履行监督协调职能。要建立健全监督机制，形成良好的基金管理运行机制；不断完善医保的各项政策和制度。政府部门应尽快制定相关政策，加大统筹基金和征缴力度，不断扩大医保基金的后续规模，从根本上摆脱基金总量缺乏的不利局面。同时提高企事业单位参加医疗保险的执行力度，应以行政手段促进符合参保条件的单位依法为职工参保，对不执行的法人要追究行政责任；完善现有报销、盖章制度的有关规定。医疗保险分中心在每月限定日期内为医保病人报销医疗费，应调配好人员，实行全天候报销，变一个窗口办理为分窗口、分片管理，提高工作效率；严格实行药品目录管理。实行医保用药目录管理是为了保障参保人能用到足够的、安全有效的、价格合理的药品；政府必须加强药价的监管力度，从源头遏制药品虚高定价。加强对医院医疗费用的合理监控，有效控制医药费用的过快增长，通过规范医疗服务行为来减轻个人负担，使有限的资金真正用在病人身上。加强对定点医院的监督管理，医疗保险事业的社会公益性质要求能够保障医疗服务质量；抑制医疗机构过度追求经济利益的行为，促使各医院在医疗质量、医药价格、服务态度和减轻职工的经济负担等方面展开竞争，建立优胜劣汰机制，提高医院的整体素质，促进医疗体制改革。, http://www.100md.com(赵菡 孟志鸿)
存在的问题 就医程序繁杂 由于医保规定对参保病人在医院就医时各种检查的报告、治疗的明细、收据清单等有很多的要求，致使参保人员就医程序异常繁杂。目前医保病人到医院就医要经过几道关：排队挂号、排队看病、排队划价、排队交费、排队取药、排队打医保清单(有的医院没有微机联网，还要到处找医务人员填写明细)、排队盖医保专用章、外购药需加盖医院的外购章等等，极大地增加了病人的负担。医保病人住院同样增加了麻烦。医生开出两张住院证后，患者要到医院的医保办公室登记、验证盖章后回到单位所属的医保中心通过填表、验证等手续，办理“医疗保险住院待遇资格认证书”(急诊在3日内、节假日顺延办理)，再返回医院的医保办公室继续办理相应的手续才能住院。病人如果没有家属的帮助根本办不了如此繁杂的手续。
参保病人住院不能及时出院结账 造成这种情况有几种原因：一是医疗资源未能合理使用。由于现行医保规定，三个级别医院的住院起付线标准差额较小，造成病人愿意去条件好、设备精、医疗技术水平高的三级医院住院，使原本在一级医院、二级医院住院就能够治疗的却都集中到三级医院，造成了三级医院排队住院等床、排队出院的现象。二是政策漏洞。由于现行住院报销比例比门诊高，病人不管大病、小病都要求住院，医保政策中对住院病种没有严格的规定，造成住院病人增多，出院病人增多，导致出院不能及时结账。三是有的医院担心医疗保险结算中心的拒付，故不能为病人及时结账。按医保部门的规定，医保病人出院结账只付个人自负部分，其余部分均由医院垫付，医院每月都有被医保部门拒付的垫付资金。 政策落实不统一 目前很多企事业单位负责医保的工作人员，担心医保分中心不受理医疗费的报销。故要求参保职工要加盖医院的医保专用章。按照有关规定，医保病人在各级定点医院就医，普通门、急诊的收据及检查、化验结果报告单、治疗的清单均不需加盖定点医院的医保专用章，由此引发的纠纷不计其数。原因是政策没有统一落实到各分中心或各参保单位中去。此外各分中心执行药品用药目录“白本”规定的报销尺度不一样，掌握的政策不统一，使患者无所适从。 有关规定不符合医疗常规 如有的省对血液病(如白血病)没有归属到“七种特殊病”中的癌症范畴，使一些血液病人的化疗费用不能从医保规定的门诊特殊病种的费用中列支。再如，氧气使用的原则是根据病情需要调整氧气的流量，而医保政策规定两天才能使用一瓶氧气。 医保拒付医疗的新项目费用 目前，有的地方有关医疗的新项目均不能被医保的统筹资金支付。医疗技术的应用，对医学的发展和对病人的诊断都至关重要，这样在治疗上可能更加快捷，更能减少痛苦，还可能更经济，使床位的周转率更快。如现在医学上应用的各种腔镜的手术或检查，是通过微创技术来完成的，有些技术在诊断和治疗过程中必不可少，并且在费用上比传统方法还低廉，病人住院时间更短，痛苦也小，深受广大患者欢迎，但如果使用这些新技术治疗病人，患者只能个人承担费用。 管理滞后，相应的设施不到位 医院配套改革滞后，现行运行机制与医保政策有冲突。一是医院现行分配制度不适应基本医疗保险“低水平”的医疗消费原则，造成总体医疗费用过高；二是医疗机构补偿机制不合理，医疗服务价格没有理顺，财政补助不到位。开展医保工作以来，医保部门与医院的结算方式是采用项目付费制，即根据实际发生的医疗费用按月与医院结算。这种结算方式未能有效地制止医院违规收费，还会引起参保病人与医院在使用高档药品和使用大型仪器检查的合理性方面发生分歧。医保计算机管理信息系统不够完善，医院内部计算机管理系统与医保结算支付系统分离，网络运行不畅，致使参保人员就诊治疗手续繁琐、结算手续繁杂、效率低下。
个人负担比例过大，病人负担加重 大部分的参保单位和参保职工经过算账，认为用于承担职工就医的支出费用参保后比参保前明显增加开支，但职工所享受的医疗保险待遇却不如以前，个人承担的部分反而增加。对于普通的大病、慢性病长期需医治的，自己承担的比例太大。患特殊病种的人群，需长期门诊或住院反复治疗，病人要分别支付两种起付线，这还不包括合并症或半发症，个人负担比例过大，使患者面临“吃饭还是吃药”的两难境地。 困难企业无力参保 城镇职工基本医疗保险，关系到每个职工的切身利益，特别是特困企业的下岗职工单位无力为他们投保，使这一部分人群在就医治病的问题上得不到保证，心理承受很大的压力，不利于社会的稳定。 对策与建议 根据医保存在的问题，农工党中央建议：加强立法，规范和保障公民基本医疗保险权益与义务。目前医保基金的交纳主要靠协调，而保证交费的方法较软，医保支出的费用却很硬，一旦医疗费用上去了就难以下来，造成医保资金支出的压力。一些困难企业连交纳资金都很困难，如何为困难企业代交部分医保资金及多渠道地筹集医保基金已成为一个非常重要的现实问题。所以要立法；积极推进和完善多层次的社会医疗保障制度。适当增加门诊个人账户的划入比例，适当降低病人住院费用的自付比例，政府应加大财政投入支持城镇职工基本医疗保险，适当提高单位缴费率；医保部门应切实履行监督协调职能。要建立健全监督机制，形成良好的基金管理运行机制；不断完善医保的各项政策和制度。政府部门应尽快制定相关政策，加大统筹基金和征缴力度，不断扩大医保基金的后续规模，从根本上摆脱基金总量缺乏的不利局面。同时提高企事业单位参加医疗保险的执行力度，应以行政手段促进符合参保条件的单位依法为职工参保，对不执行的法人要追究行政责任；完善现有报销、盖章制度的有关规定。医疗保险分中心在每月限定日期内为医保病人报销医疗费，应调配好人员，实行全天候报销，变一个窗口办理为分窗口、分片管理，提高工作效率；严格实行药品目录管理。实行医保用药目录管理是为了保障参保人能用到足够的、安全有效的、价格合理的药品；政府必须加强药价的监管力度，从源头遏制药品虚高定价。加强对医院医疗费用的合理监控，有效控制医药费用的过快增长，通过规范医疗服务行为来减轻个人负担，使有限的资金真正用在病人身上。加强对定点医院的监督管理，医疗保险事业的社会公益性质要求能够保障医疗服务质量；抑制医疗机构过度追求经济利益的行为，促使各医院在医疗质量、医药价格、服务态度和减轻职工的经济负担等方面展开竞争，建立优胜劣汰机制，提高医院的整体素质，促进医疗体制改革。, http://www.100md.com(赵菡 孟志鸿)