颅颌面动静脉畸形的分型和治疗
[摘要] 目的：研究颅颌面部动静脉畸形的临床分型、探索安全、有效的治疗措施。方法：通过多种检查方法，将38例动静脉畸形病例分为单纯型、同侧吻合型、复杂吻合型3种，并应用介入栓塞、结扎相应血管、手术切除等方法治疗。结果：病变全部彻底切除，术后随访6个月至7年，无1例复发。结论：根据不同的分型，处理相应的滋养血管，彻底切除病变组织是一种安全、有效的治疗动静脉畸形的方法。
[关键词] 动静脉畸形 分型 治疗
Classification and Treatment to Cranio-maxillofacial Vascular Malformations.
LI Jian-cheng, ZHENG Jie.
Department of Stomatology, Mindong Hospital Ningde City, Fuan 355000
[Abstract]Objective: To study the clinical classification of cranio-maxillofacial vascular malformations, and to explore safe and effective treatment. Methods: 38 cases were classified into three types by many examinations: simple type, ipsrlateral anastomoses type and complex anastomoses type, and were treated by appropriate methods. Results: All of the hemangiomas were removed thoroughly. The patients were recalled from 6 months to 7 years, and no recurrence was found. Conclusion: It is a safe and effective method for curing vascular malformations by dealing with relevant vesseles and removing pathological tissues thoroughly according to different types.
[Key words] Vascular malformation Classification Treatment
颅颌面部动静脉畸形影响外观，伴发杂音时影响睡眠，乃至患者的情绪和正常生活，给患者带来烦恼。一旦溃破或不慎损伤，则导致难以控制的大出血，在治疗上也一直被认为是棘手的问题[1，2]。笔者自1997年7月以来，收治了38例动静脉畸形患者，给予分型，并据此实施治疗方案，取得满意效果。
1 材料与方法
1.1 病例选择 1997年7月至2004年6月间收治的颅颌面动静脉畸形患者38例，男性22例，女性16例。年龄22~45岁，平均年龄30岁。动静脉畸形直径4 cm以下者24例，4~8 cm者8例，8 cm以上者6例。18例患者自觉闻及血管杂音，3例患者有出血史，11例患者曾在外院经过治疗，其中7例手术、4例局部注射硬化剂，1例行栓塞治疗后复发，再次栓塞、手术切除。
1.2 动静脉畸形分型 动静脉畸形呈团块状或放射状或条索状弯曲迂回，本组中病变较大或位置较深的28例进行了彩超检查，显示血运丰富。16例患者行CT或MRI检查，其中8例头皮动静脉畸形相应部位颅骨增厚，未见有骨质吸收破坏。12例直径大于4 cm的团块状病变或彩超提示非单一血管供血者进一步行DSA检查。经股动脉穿刺、插管，分别行颈内、外动脉造影，然后对病变区进行超选择性动脉分支造影，从而清晰地显示病变的大小、供血血管，明确病变情况。经各种检查，依据肿瘤的滋养血管情况，将其分为3种类型：1)单纯型，为单一血管供血，本组26例，多发生于耳周、颞部，可延伸至头皮内，大部分病变直径在4 cm以内。2)同侧吻合型，本组9例，病变同时接受同一侧颈部双重血管供血。额部动静脉畸形同时受颈内、外动脉的分支供血，余受同侧颈外动脉不同分支供血；3)复杂吻合型，本组3例，位于颅颌面部中线的动静脉畸形，同时受二侧动脉的滋养，详见表1。
1.3 各型动静脉畸形治疗 12例动静脉畸形行DAS检查，其中9例栓塞治疗，直到造影不再显示病变。余病例手术中先结扎滋养动脉，尔后完整切除病变组织。单纯型血管瘤结扎单一供血血管；同侧吻合型血管瘤要同时处理双侧的供血动脉。肿瘤和面神经相邻者采用显微外科手术切除。
表1 动静脉畸形部位、滋养动脉和分型 略
2 结果
38例患者动静脉畸形全部彻底切除，术后病理均诊断为动静脉畸形。术后随访6个月至7年，平均4年，全部病例未见复发。
3 讨论
动静脉畸形多见于成年人，常发生于颞浅动脉滋养的区域，并可累及头皮，亦可出现在颌内动脉、颌外动脉的供血区域，如腮腺区、面侧深区、颏部、唇部等。根据 动静脉畸形的部位压迫相关的血管，其搏动消失，以此可以确认单纯型动静脉畸形的供血动脉。但对复杂的、较大的、较深的、多重血管供血的动静脉畸形的诊断有赖于现代化高科技设备的辅助，借以了解病变的范围、涉及的区域，以及滋养血管的数量和状况。借助各种检查，笔者将动静脉畸形分为3型，即单纯型、同侧吻合型、复杂吻合型。明确需要栓塞、结扎的血管的名称、部位、数量，有利于设计治疗方案，术中能有效地阻断动静脉畸形的血供、减少出血、缩短手术时间、提高疗效。本组12例患者进行了DSA检查，其中3例额部动静脉畸形受同侧颈内、外动脉分支供血，因栓塞易造成眼动脉误塞、导致失明，故未栓塞。对此类有颈内动脉参与供血者，可采用Crutch-field氏动脉钳逐渐结扎患侧颈内动脉，待患侧颈内动脉造影被证实闭塞后，行栓塞、切除[3]。本组巧妙地进行了眶上动脉和颞浅动脉结扎，简化了手术，易被患者接受。
血管造影是血管性病变的重要诊断手段，超选择性颈动脉分支造影能详细、清晰地显示出血管病变的部位、范围、血供来源、回流状况、以及周围血管的畅通状况，有利于确定治疗方案[4]。单纯选择性经导管动脉栓塞术可治疗颌面部动静脉畸形，但亦有复发者，此乃动静脉畸形含有众多的动静脉瘘，包括大瘘和微瘘。栓塞不彻底会导致病变区的动脉压降低，周围的血液流入，使微瘘变成大瘘而失效，但复发后可再栓塞，且无明显并发症的发生，为手术创造条件。本文就有1例单纯栓塞后一年复发，再次栓塞、手术，得以彻底治疗。
由于颅颌面部血管丰富，颏部、颏下区的血供十分复杂，该区域血管吻合多，不但存在同侧的血管吻合，而且存在对侧的血管吻合，形成复杂的吻合网络。颏动脉出自颏孔至颏部与颏下动脉、下唇动脉相吻合，同时，颏下动脉又与舌下动脉、下唇动脉等相吻，以上动脉还与对侧的同名动脉相吻合，形成十分复杂的吻合网，给栓塞带来困难。应用皮肤小切口结扎颌外动脉、口内切口结扎双侧颏动脉是简单、经济、安全有效的手术前题。
动静脉畸形的治疗方法较多，有栓塞、缝扎加注射硬化剂、以及手术切除，其中以手术切除最为彻底[5]。我们采用了安全有效的综合治疗方法，即在明确动静脉畸形分型的情况下栓塞或结扎供血动脉，尔后手术。非团块状动静脉畸形界线清楚，手术一般无困难。但位于头皮内的动静脉畸形，因头皮血供丰富，且皮下组织和帽状腱膜紧密相连，组织致密不易分离，不易暴露手术视野。为了分离方便，可在病变外围切至帽状腱膜下疏松结缔组织，尔后从深至浅暴露、切除病变。对团块状动静脉畸形，必须要在病变外切除，同时注射含肾上腺素的麻药于病变周围正常组织中，使其膨胀，有利于止血和分离。对于未栓塞的动静脉畸形，在结扎供血血管后，可在其周围用4号丝线栅栏状缝扎，如此手术出血更少。出血少也意味着动静脉畸形被彻底切除，病变如累及颅骨骨膜者，应一并切除。对于舌根部的动静脉畸形，手术进路有3种：1)下颌旁侧进路；2)颏正中进路；3)口周前进路。下颌旁侧进路术野较好，但创伤较大，后遗症较多，应尽量少用。口周前进路暴露术野差，只适用于小而深的舌根部肿瘤切除术。正中进路是一种暴露较好而并发症少的途径[6]。
参考文献
[1] Smith Cj, Clark SK.Cervical congenital arterivenous malformation [J]. Laryngoscope, 1978, 88∶1 522-1 524
[2] Morgan RF, Horowitz JH, Wanebo HJ, et al. Surgical management of vaseular malformation of head and neck [J]. Am J Surg, 1986, 152∶424-426
[3] Kaban LB, Muliken JB. Vascular anomalies of the maxillofacial region [J]. Oral maxillofac Surg, 1986, 44∶203-213
[4] 邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京人民卫生出版， 1988∶615-619；1 221-1 229
[5] Fisher -ND, Domingo Z, Madden M, et al. Arteri ovenous malformations of the scalp [J]. Neurosurgery, 1995, 36∶656-660
[6] 粟红兵，翦新春，刘志敏,等.舌根部血管瘤手术进路分析[J].口腔医学研究 ，2004, 20∶82-84
作者简介 李建成(1963~ )，福建省福安市人，学士，副主任医师，副教授，主要从事口腔颌面外科工作。
通讯作者 李建成，电话：(0593)6351018
(本文编辑 徐东选), http://www.100md.com(李建成 郑杰)
[关键词] 动静脉畸形 分型 治疗
Classification and Treatment to Cranio-maxillofacial Vascular Malformations.
LI Jian-cheng, ZHENG Jie.
Department of Stomatology, Mindong Hospital Ningde City, Fuan 355000
[Abstract]Objective: To study the clinical classification of cranio-maxillofacial vascular malformations, and to explore safe and effective treatment. Methods: 38 cases were classified into three types by many examinations: simple type, ipsrlateral anastomoses type and complex anastomoses type, and were treated by appropriate methods. Results: All of the hemangiomas were removed thoroughly. The patients were recalled from 6 months to 7 years, and no recurrence was found. Conclusion: It is a safe and effective method for curing vascular malformations by dealing with relevant vesseles and removing pathological tissues thoroughly according to different types.
[Key words] Vascular malformation Classification Treatment
颅颌面部动静脉畸形影响外观，伴发杂音时影响睡眠，乃至患者的情绪和正常生活，给患者带来烦恼。一旦溃破或不慎损伤，则导致难以控制的大出血，在治疗上也一直被认为是棘手的问题[1，2]。笔者自1997年7月以来，收治了38例动静脉畸形患者，给予分型，并据此实施治疗方案，取得满意效果。
1 材料与方法
1.1 病例选择 1997年7月至2004年6月间收治的颅颌面动静脉畸形患者38例，男性22例，女性16例。年龄22~45岁，平均年龄30岁。动静脉畸形直径4 cm以下者24例，4~8 cm者8例，8 cm以上者6例。18例患者自觉闻及血管杂音，3例患者有出血史，11例患者曾在外院经过治疗，其中7例手术、4例局部注射硬化剂，1例行栓塞治疗后复发，再次栓塞、手术切除。
1.2 动静脉畸形分型 动静脉畸形呈团块状或放射状或条索状弯曲迂回，本组中病变较大或位置较深的28例进行了彩超检查，显示血运丰富。16例患者行CT或MRI检查，其中8例头皮动静脉畸形相应部位颅骨增厚，未见有骨质吸收破坏。12例直径大于4 cm的团块状病变或彩超提示非单一血管供血者进一步行DSA检查。经股动脉穿刺、插管，分别行颈内、外动脉造影，然后对病变区进行超选择性动脉分支造影，从而清晰地显示病变的大小、供血血管，明确病变情况。经各种检查，依据肿瘤的滋养血管情况，将其分为3种类型：1)单纯型，为单一血管供血，本组26例，多发生于耳周、颞部，可延伸至头皮内，大部分病变直径在4 cm以内。2)同侧吻合型，本组9例，病变同时接受同一侧颈部双重血管供血。额部动静脉畸形同时受颈内、外动脉的分支供血，余受同侧颈外动脉不同分支供血；3)复杂吻合型，本组3例，位于颅颌面部中线的动静脉畸形，同时受二侧动脉的滋养，详见表1。
1.3 各型动静脉畸形治疗 12例动静脉畸形行DAS检查，其中9例栓塞治疗，直到造影不再显示病变。余病例手术中先结扎滋养动脉，尔后完整切除病变组织。单纯型血管瘤结扎单一供血血管；同侧吻合型血管瘤要同时处理双侧的供血动脉。肿瘤和面神经相邻者采用显微外科手术切除。
表1 动静脉畸形部位、滋养动脉和分型 略
2 结果
38例患者动静脉畸形全部彻底切除，术后病理均诊断为动静脉畸形。术后随访6个月至7年，平均4年，全部病例未见复发。
3 讨论
动静脉畸形多见于成年人，常发生于颞浅动脉滋养的区域，并可累及头皮，亦可出现在颌内动脉、颌外动脉的供血区域，如腮腺区、面侧深区、颏部、唇部等。根据 动静脉畸形的部位压迫相关的血管，其搏动消失，以此可以确认单纯型动静脉畸形的供血动脉。但对复杂的、较大的、较深的、多重血管供血的动静脉畸形的诊断有赖于现代化高科技设备的辅助，借以了解病变的范围、涉及的区域，以及滋养血管的数量和状况。借助各种检查，笔者将动静脉畸形分为3型，即单纯型、同侧吻合型、复杂吻合型。明确需要栓塞、结扎的血管的名称、部位、数量，有利于设计治疗方案，术中能有效地阻断动静脉畸形的血供、减少出血、缩短手术时间、提高疗效。本组12例患者进行了DSA检查，其中3例额部动静脉畸形受同侧颈内、外动脉分支供血，因栓塞易造成眼动脉误塞、导致失明，故未栓塞。对此类有颈内动脉参与供血者，可采用Crutch-field氏动脉钳逐渐结扎患侧颈内动脉，待患侧颈内动脉造影被证实闭塞后，行栓塞、切除[3]。本组巧妙地进行了眶上动脉和颞浅动脉结扎，简化了手术，易被患者接受。
血管造影是血管性病变的重要诊断手段，超选择性颈动脉分支造影能详细、清晰地显示出血管病变的部位、范围、血供来源、回流状况、以及周围血管的畅通状况，有利于确定治疗方案[4]。单纯选择性经导管动脉栓塞术可治疗颌面部动静脉畸形，但亦有复发者，此乃动静脉畸形含有众多的动静脉瘘，包括大瘘和微瘘。栓塞不彻底会导致病变区的动脉压降低，周围的血液流入，使微瘘变成大瘘而失效，但复发后可再栓塞，且无明显并发症的发生，为手术创造条件。本文就有1例单纯栓塞后一年复发，再次栓塞、手术，得以彻底治疗。
由于颅颌面部血管丰富，颏部、颏下区的血供十分复杂，该区域血管吻合多，不但存在同侧的血管吻合，而且存在对侧的血管吻合，形成复杂的吻合网络。颏动脉出自颏孔至颏部与颏下动脉、下唇动脉相吻合，同时，颏下动脉又与舌下动脉、下唇动脉等相吻，以上动脉还与对侧的同名动脉相吻合，形成十分复杂的吻合网，给栓塞带来困难。应用皮肤小切口结扎颌外动脉、口内切口结扎双侧颏动脉是简单、经济、安全有效的手术前题。
动静脉畸形的治疗方法较多，有栓塞、缝扎加注射硬化剂、以及手术切除，其中以手术切除最为彻底[5]。我们采用了安全有效的综合治疗方法，即在明确动静脉畸形分型的情况下栓塞或结扎供血动脉，尔后手术。非团块状动静脉畸形界线清楚，手术一般无困难。但位于头皮内的动静脉畸形，因头皮血供丰富，且皮下组织和帽状腱膜紧密相连，组织致密不易分离，不易暴露手术视野。为了分离方便，可在病变外围切至帽状腱膜下疏松结缔组织，尔后从深至浅暴露、切除病变。对团块状动静脉畸形，必须要在病变外切除，同时注射含肾上腺素的麻药于病变周围正常组织中，使其膨胀，有利于止血和分离。对于未栓塞的动静脉畸形，在结扎供血血管后，可在其周围用4号丝线栅栏状缝扎，如此手术出血更少。出血少也意味着动静脉畸形被彻底切除，病变如累及颅骨骨膜者，应一并切除。对于舌根部的动静脉畸形，手术进路有3种：1)下颌旁侧进路；2)颏正中进路；3)口周前进路。下颌旁侧进路术野较好，但创伤较大，后遗症较多，应尽量少用。口周前进路暴露术野差，只适用于小而深的舌根部肿瘤切除术。正中进路是一种暴露较好而并发症少的途径[6]。
参考文献
[1] Smith Cj, Clark SK.Cervical congenital arterivenous malformation [J]. Laryngoscope, 1978, 88∶1 522-1 524
[2] Morgan RF, Horowitz JH, Wanebo HJ, et al. Surgical management of vaseular malformation of head and neck [J]. Am J Surg, 1986, 152∶424-426
[3] Kaban LB, Muliken JB. Vascular anomalies of the maxillofacial region [J]. Oral maxillofac Surg, 1986, 44∶203-213
[4] 邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京人民卫生出版， 1988∶615-619；1 221-1 229
[5] Fisher -ND, Domingo Z, Madden M, et al. Arteri ovenous malformations of the scalp [J]. Neurosurgery, 1995, 36∶656-660
[6] 粟红兵，翦新春，刘志敏,等.舌根部血管瘤手术进路分析[J].口腔医学研究 ，2004, 20∶82-84
作者简介 李建成(1963~ )，福建省福安市人，学士，副主任医师，副教授，主要从事口腔颌面外科工作。
通讯作者 李建成，电话：(0593)6351018
(本文编辑 徐东选), http://www.100md.com(李建成 郑杰)