气管切开术操作技巧
气管切开作为一种抢救患者生命的紧急手术，本身操作并不复杂，但手术要求迅速、有效，为尽可能缩短手术时间，减少并发症发生，术者的熟练程度和操作技巧非常重要。笔者自1995年以来，共行气管切开术116例，在分离气管前组织和切开气管、放置气管套管的操作过程中，采用了一些技巧，使手术能快速顺利进行，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组116例患者，男84例，女32例；年龄最小8个月，最大76岁，平均42.5岁。咽喉部手术行预防性气管切开7例，咽喉颈部外伤行气管切开5例，炎症所致喉梗阻5例，气管异物行气管切开取出14例，重症肌无力1例，胸外伤伴血气胸2例，颈椎骨折伴高位截瘫1例，农药中毒2例，肺部感染致急性呼吸窘迫综合征5例，毒蛇咬伤1例，颅脑外伤29例，高血压颅内出血44例。神志清楚41例(35.3%)，昏迷75例(64.7%)；放置金属导管31例(26.7%)，带气囊导管85例(73.3%)；床旁手术88例(75.9%)，手术室手术28例(241%)。
1.2 方法 所有病例均采用颈前正中切口，按笔者的操作技巧(详见讨论部分)分离舌骨下诸肌及其他组织，暴露甲状腺峡部并向上拉开，显示2～4气管环，做“T”形切开，于切口两瓣尖分别缝线一针牵拉，顺利放入气管套管。
2 结果
所有病例均1次顺利放入气管套管，除5例(43%)发生不同程度的皮下气肿外，其余患者未发生任何并发症。85例放置带气囊导管无1例气囊破损。116例患者中，43例(37.1%)死于原发病加重、全身衰竭，其余病例均在不同时间顺利拔管。
3 讨论
3.1 分离的问题 气管切开术是抢救危重患者的常见手术，如处理不当或操作不熟练，可产生各种并发症，文献报道气管切开的并发症发生率是6%～66%[1]。常见的有皮下气肿、出血、脱管、气胸等，这与术者的操作熟练程度和技巧、手术时的条件、患者的配合等有关，而分离气管前组织的方法和技巧至关重要。本组116例患者，仅有5例(4.3%)发生不同程度的皮下气肿(其中有4例是儿童，3例因拔管后封口而引起，1例因拔管后缝合瘘口而引起)，这与分离技巧密切相关。除皮肤、皮下脂肪、颈浅筋膜做切开以外，颈前肌肉及其他组织均采用钝性分离。有关书籍介绍的分离方法是术者和助手各持止血钳，在同一分离点分别上下、左右连续呈“十”形向深部垂直分离，并不断地把拉钩移向深部，这种分离方法暴露范围较小，层次不清，肌束易断离，出血多，切口容易呈“漏斗”状，加之2人操作，用力的大小和方向会有所差异，容易使切口偏离中线，寻找气管困难，延长手术时间，甚至误伤血管、神经和甲状腺，尤其是婴幼儿和肥胖患者更是如此。经过多年实践，笔者总结出了一种“向上分离法”：术者和助手左手各持拉钩，轻拉切口两侧组织暴露，分离全过程均由术者一人完成。术者右手持弯止血钳，于切口下极按层次稍做分离后，钳尖向上，以中线为基线，沿颈总动脉的投影方向，分别向两侧上外方分离，再把拉钩置于所分离的组织深面，然后，退出钳子，这样反复分离中线两侧的组织2～3次后，即可显露气管。这种分离方法层次清楚，可以把整条血管或肌束沿间隙分离后拉开，出血少、暴露范围广泛，能使气管始终保持正中位置，并且能完整地显露甲状腺下极，必要时可以把甲状腺下极向上拉起，特别是颈短、肥胖患者，这种分离法能安全快速地暴露气管。值得注意的是，钳子不能向下分离，以免损伤胸膜顶致气胸，尤其是小儿哭闹或呼吸困难较重的患者，胸膜顶凸向下颈部，更容易损伤。
3.2 插入气管套管的问题 插入气管套管顺利与否，直接关系到患者手术的安全和并发症的发生。传统的方法是在气管切开后，用弯止血钳或气管扩张器撑开切口，将事先准备好的带管芯的套管顺势插入气管内，但在实际操作中，我们发现许多问题：(1)由于弯止血钳或气管扩张器撑开后占据了气管切口的空间，在较小的手术视野内放置较多的器械，妨碍操作，使气管套管插入困难，常需多次插入或再次扩大气管切口，加重了气
管的损伤，增加了并发症的发生。(2)如放置带气囊的套管，弯止血钳容易把气囊擦破，使气囊漏气，术中须立即换管，给手术增添了麻烦，增加了手术风险。为克服以上缺点，笔者总结出了一种安全有效的方法：2～3气管环“T”形切开，切口两瓣尖分别用“0”号线缝吊1针，留长线不打结，并向两侧拉开，不需使用弯止血钳或气管扩张器，便可扩开气管切口，顺利插入气管套管，剪掉切口两瓣的吊线即可。该方法暴露气管切口清楚，固定好，操作方便，有利于快速吸出下呼吸道团块状分泌物。经116例临床实践，所有病例均一次插入气管套管，无一例气囊破损。
【参考文献】
1 Myers EN,Carrau R L.Early complications of tracheotomy-incidence and management.Clin Chest Med,1991,12:589-595.
作者单位： 678000 云南保山，保山市人民医院耳鼻喉科
(编辑：晓 青), http://www.100md.com(杨国宁 段卫先 张玉萍)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组116例患者，男84例，女32例；年龄最小8个月，最大76岁，平均42.5岁。咽喉部手术行预防性气管切开7例，咽喉颈部外伤行气管切开5例，炎症所致喉梗阻5例，气管异物行气管切开取出14例，重症肌无力1例，胸外伤伴血气胸2例，颈椎骨折伴高位截瘫1例，农药中毒2例，肺部感染致急性呼吸窘迫综合征5例，毒蛇咬伤1例，颅脑外伤29例，高血压颅内出血44例。神志清楚41例(35.3%)，昏迷75例(64.7%)；放置金属导管31例(26.7%)，带气囊导管85例(73.3%)；床旁手术88例(75.9%)，手术室手术28例(241%)。
1.2 方法 所有病例均采用颈前正中切口，按笔者的操作技巧(详见讨论部分)分离舌骨下诸肌及其他组织，暴露甲状腺峡部并向上拉开，显示2～4气管环，做“T”形切开，于切口两瓣尖分别缝线一针牵拉，顺利放入气管套管。
2 结果
所有病例均1次顺利放入气管套管，除5例(43%)发生不同程度的皮下气肿外，其余患者未发生任何并发症。85例放置带气囊导管无1例气囊破损。116例患者中，43例(37.1%)死于原发病加重、全身衰竭，其余病例均在不同时间顺利拔管。
3 讨论
3.1 分离的问题 气管切开术是抢救危重患者的常见手术，如处理不当或操作不熟练，可产生各种并发症，文献报道气管切开的并发症发生率是6%～66%[1]。常见的有皮下气肿、出血、脱管、气胸等，这与术者的操作熟练程度和技巧、手术时的条件、患者的配合等有关，而分离气管前组织的方法和技巧至关重要。本组116例患者，仅有5例(4.3%)发生不同程度的皮下气肿(其中有4例是儿童，3例因拔管后封口而引起，1例因拔管后缝合瘘口而引起)，这与分离技巧密切相关。除皮肤、皮下脂肪、颈浅筋膜做切开以外，颈前肌肉及其他组织均采用钝性分离。有关书籍介绍的分离方法是术者和助手各持止血钳，在同一分离点分别上下、左右连续呈“十”形向深部垂直分离，并不断地把拉钩移向深部，这种分离方法暴露范围较小，层次不清，肌束易断离，出血多，切口容易呈“漏斗”状，加之2人操作，用力的大小和方向会有所差异，容易使切口偏离中线，寻找气管困难，延长手术时间，甚至误伤血管、神经和甲状腺，尤其是婴幼儿和肥胖患者更是如此。经过多年实践，笔者总结出了一种“向上分离法”：术者和助手左手各持拉钩，轻拉切口两侧组织暴露，分离全过程均由术者一人完成。术者右手持弯止血钳，于切口下极按层次稍做分离后，钳尖向上，以中线为基线，沿颈总动脉的投影方向，分别向两侧上外方分离，再把拉钩置于所分离的组织深面，然后，退出钳子，这样反复分离中线两侧的组织2～3次后，即可显露气管。这种分离方法层次清楚，可以把整条血管或肌束沿间隙分离后拉开，出血少、暴露范围广泛，能使气管始终保持正中位置，并且能完整地显露甲状腺下极，必要时可以把甲状腺下极向上拉起，特别是颈短、肥胖患者，这种分离法能安全快速地暴露气管。值得注意的是，钳子不能向下分离，以免损伤胸膜顶致气胸，尤其是小儿哭闹或呼吸困难较重的患者，胸膜顶凸向下颈部，更容易损伤。
3.2 插入气管套管的问题 插入气管套管顺利与否，直接关系到患者手术的安全和并发症的发生。传统的方法是在气管切开后，用弯止血钳或气管扩张器撑开切口，将事先准备好的带管芯的套管顺势插入气管内，但在实际操作中，我们发现许多问题：(1)由于弯止血钳或气管扩张器撑开后占据了气管切口的空间，在较小的手术视野内放置较多的器械，妨碍操作，使气管套管插入困难，常需多次插入或再次扩大气管切口，加重了气
管的损伤，增加了并发症的发生。(2)如放置带气囊的套管，弯止血钳容易把气囊擦破，使气囊漏气，术中须立即换管，给手术增添了麻烦，增加了手术风险。为克服以上缺点，笔者总结出了一种安全有效的方法：2～3气管环“T”形切开，切口两瓣尖分别用“0”号线缝吊1针，留长线不打结，并向两侧拉开，不需使用弯止血钳或气管扩张器，便可扩开气管切口，顺利插入气管套管，剪掉切口两瓣的吊线即可。该方法暴露气管切口清楚，固定好，操作方便，有利于快速吸出下呼吸道团块状分泌物。经116例临床实践，所有病例均一次插入气管套管，无一例气囊破损。
【参考文献】
1 Myers EN,Carrau R L.Early complications of tracheotomy-incidence and management.Clin Chest Med,1991,12:589-595.
作者单位： 678000 云南保山，保山市人民医院耳鼻喉科
(编辑：晓 青), http://www.100md.com(杨国宁 段卫先 张玉萍)