合理用药—妊娠期及哺乳期合理用药
一、妊娠期用药
(1)妊娠期用药可能引起的危害妊娠期用药要考虑到两方面的因素。
1)药物透过血胎屏障：药物可透过血胎屏障进入羊水和胎儿循环，对胎儿产生作用。有些药物进入胎膜甚少或对胚胎危害较轻。但也有一些药物却有较强的危害胚胎的作用，属致畸药物。下面一些是较公认的致畸药物：沙立度胺(Thalidomide)、细胞毒类、维生素D(高剂量)、华法林、异维生素A(Isotretinoin)、多数抗癫祎药、雄激素、孕酮类、己烯雌酚、放射性药物、活疫苗、四环素类等。
2)药物影响妊娠过程：药物可引起子宫收缩而导致流产，如峻泻药和奎宁等。不过本节讨论的内容主要是药物对胚胎的影响。
(2)药物对不同时期胚胎(胎儿)的影响根据妊娠的不同时期，药物可能对其产生以下一些影响。
, http://www.100md.com
1)受精和着床期：时间从受精起到怀孕第17天。在这时期内，药物有何作用知之尚少，通过动物试验可了解到某些药物的作用。在药物的作用下，受损的胚胎往往引起流产。有些药物在体内潴留时间较长，故想要怀孕的妇女也应注意，要求在受精前15~30天停药，以保证安全。精子的质量也是一个重要的决定因素，在受精期间，男方服用药物可能影响胚胎的质量。
2)器官形成期：时间为怀孕第18~55天。在此期内服用一些药物可能造成畸胎，但只有明显的畸形在出生时才可观察到。有一些微小的畸形往往不被发觉，但会影响机体的功能。
有些致畸作用是迟发的，如母亲在怀孕期间服用己烯雌酚，所生下的女孩到青春发育期时可出现阴道上皮癌。
3)生长发育期：时间为怀孕56天后至出生前。在此期间，许多药物可影响胎儿的器官功能，如抗甲状腺药可致新生儿甲状腺功能低下症；四环素影响骨和牙的发育；氨基糖苷类可致第!对神经损害；一些可致依赖性的药物引起新生儿药物依赖性(戒断综合征)；强烈的前列腺素合成抑制药(如吲哚美辛等)在妊娠后期可致胎儿动脉导管早闭等。
, 百拇医药
美国药品食品管理局(FDA)颁布的《妊娠期使用药物危险性等级》表(表5)可供处方时参考。其中D级药物是妊娠禁忌，肯定对胎儿有危害，只有在万不得已时经慎重考虑并征得患者(家属)同意后用。C级也必须慎重考虑，在通常情况下应避免应用，如应用，必须慎重考虑用量和疗程的影响。B级对胎儿较为安全，但实际上也存在剂量和疗程的问题。A级药物在正常剂量下属安全药物，但如加大剂量也可能产生危害，如孕妇长期服用大剂量维生素B6可致新生儿畸形和维生素 B6依赖症；长期应用大剂量维生素C可致新生儿维生素C依赖症(先天性坏血病)。但这两种维生素少量补给是属正常妊娠所需。
表5 妊娠期使用药物危险性等级分类表
, 百拇医药
说明：FDA 颁布的危害等级标准中，大部分药物的危害性级别由制药厂按上述标准拟定；有少数药物的危害性级别是由某些专家拟定的(在级别字母后附有“m”者)。某些药物标有两个不同的危害性级别，是因为其危害性可因其用药持续时间不同所致。
(3)妊娠期使用药物危险性等级美国FDA颁布了妊娠期使用药物危险等级的分类，某些药物由于其危害性可因其用药持续时间不同，而构成不同的危害级别，其分级标准如下：
A 级在有对照组的研究中，妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象(也没有对其后6个月危害性的证据)，可能对胎儿的影响甚微。
B 级在动物繁殖性研究中(并未进行孕妇的对照研究)，未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，并未在妊娠3个月的妇女中得到证实(也没有对其后6个月危害性的证据)。
C级动物实验中证明对胎儿有不良反应(致畸或杀死胚胎)，但并未在孕妇中进行对照研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。
, 百拇医药
D级有对胎儿危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处(例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，应用其他药物虽然安全但无效时)，仍然要用。
X级在动物或人的研究表明它可致胎儿异常，孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或即将妊娠的患者。
二、哺乳期用药
哺乳期用药同样需要考虑以下几方面的因素。
(1)影响乳汁分泌的药物一些药物可通过不同的机制，增加或减少乳汁的分泌。
1)增加乳汁分泌或促进乳房发育的药物：
氯丙嗪、舒必利：减少催乳激素抑制因子的分泌而增加乳汁分泌。
西咪替丁：有抗雄激素的作用(可能是促进雄激素代谢)，可促进乳房发育和泌乳。
, 百拇医药
2)抑制乳汁分泌的药物：
溴隐亭：抑制催乳激素分泌，减少泌乳。
雌激素：促使乳腺导管增生；大剂量抑制垂体前叶催乳激素的释放而减少泌乳。
呋塞米(速尿)：减少泌乳(可能与大量利尿有关)。
(2)药物进入乳汁及对乳儿的影响许多药物可透过血乳屏障，进入乳汁而影响乳儿。药物进入乳汁的能力与其性质相关。
小分子药物较易进入乳汁，而大分子药物则不易进入。
蛋白结合率低和脂溶性较强的药物较易进入乳汁，而蛋白结合率高的药物则相对不易进入乳汁。
有机碱类药物较易进入乳汁，而有机酸类药物则相对进入较少。
, 百拇医药
可以利用药物进入乳汁来给乳儿喂药。如用苯海拉明治疗婴儿皮肤过敏性疾患，可让母亲服用常用量(!" # "$%&)，通过哺乳，乳儿可获得需要量的药物。
(3)哺乳期药物选用
1)可以考虑选用的有以下一些药物。
抗生素：青霉素类，头孢菌素类，红霉素类，氨基糖苷类(只限口服，注射则禁用)。
抗癫祎药：苯妥英钠，卡马西平，丙戊酸钠。
解热镇痛药：对乙酰氨基酚。
心血管系统药物：!受体阻滞药，甲基多巴，肼屈嗪。
呼吸系统药物：茶碱，沙丁胺醇(吸入)，泼尼松龙。
, 百拇医药
抗凝血药：华法林，肝素。
抗精神病药：三环类抗抑郁药*，氯丙嗪*。
2)哺乳期禁用药物：下列药物如需应用，须停止哺乳。
抗生素：氯霉素(可能抑制骨髓，引起拒食、呕吐)，四环素类(影响骨骼、牙齿发育)，喹诺酮类(影响骨骼发育)，磺胺类(增加核黄疸的危险)，异烟肼(引起维生素B6缺乏和神经损害)，甲硝唑(危害中枢和造血系统)。
抗病毒药：多数抗病毒药(包括金刚烷胺、利巴韦林及其他)。
抗凝血药：苯茚二酮(进入乳汁较多)。
注：有*号者需要特别慎重(因有不同意见)。
阿片类：吗啡，美散痛，可待因等。
, http://www.100md.com
苯二氮革类：地西泮(安定)，氯氮礷等(可在婴儿体内蓄积，引起过度镇静并成瘾)。
解热镇痛抗炎药：吲哚美辛(致婴儿惊厥)。
锂盐：碳酸锂(引起中枢和心血管系统障碍)。
抗甲状腺药：可引起甲状腺功能低下、智力迟钝等。
降血糖药：甲苯磺丁脲等(引起黄疸)。
其他：西咪替丁(导致胃酸分泌减少，中枢兴奋)，溴化物(引起潮红、衰弱)，麦角胺(引起呕吐、腹泻、惊厥)，烟酸(大量可致不安、休克)，水杨酸类(大量长期服用可致代谢性酸血症、潮红)，抗肿瘤药及抗代谢药(抑制骨髓及多种器官正常发育)。
注：上面未提及的药物应参阅各药物的有关资料或使用说明书。, 百拇医药
(1)妊娠期用药可能引起的危害妊娠期用药要考虑到两方面的因素。
1)药物透过血胎屏障：药物可透过血胎屏障进入羊水和胎儿循环，对胎儿产生作用。有些药物进入胎膜甚少或对胚胎危害较轻。但也有一些药物却有较强的危害胚胎的作用，属致畸药物。下面一些是较公认的致畸药物：沙立度胺(Thalidomide)、细胞毒类、维生素D(高剂量)、华法林、异维生素A(Isotretinoin)、多数抗癫祎药、雄激素、孕酮类、己烯雌酚、放射性药物、活疫苗、四环素类等。
2)药物影响妊娠过程：药物可引起子宫收缩而导致流产，如峻泻药和奎宁等。不过本节讨论的内容主要是药物对胚胎的影响。
(2)药物对不同时期胚胎(胎儿)的影响根据妊娠的不同时期，药物可能对其产生以下一些影响。
, http://www.100md.com
1)受精和着床期：时间从受精起到怀孕第17天。在这时期内，药物有何作用知之尚少，通过动物试验可了解到某些药物的作用。在药物的作用下，受损的胚胎往往引起流产。有些药物在体内潴留时间较长，故想要怀孕的妇女也应注意，要求在受精前15~30天停药，以保证安全。精子的质量也是一个重要的决定因素，在受精期间，男方服用药物可能影响胚胎的质量。
2)器官形成期：时间为怀孕第18~55天。在此期内服用一些药物可能造成畸胎，但只有明显的畸形在出生时才可观察到。有一些微小的畸形往往不被发觉，但会影响机体的功能。
有些致畸作用是迟发的，如母亲在怀孕期间服用己烯雌酚，所生下的女孩到青春发育期时可出现阴道上皮癌。
3)生长发育期：时间为怀孕56天后至出生前。在此期间，许多药物可影响胎儿的器官功能，如抗甲状腺药可致新生儿甲状腺功能低下症；四环素影响骨和牙的发育；氨基糖苷类可致第!对神经损害；一些可致依赖性的药物引起新生儿药物依赖性(戒断综合征)；强烈的前列腺素合成抑制药(如吲哚美辛等)在妊娠后期可致胎儿动脉导管早闭等。
, 百拇医药
美国药品食品管理局(FDA)颁布的《妊娠期使用药物危险性等级》表(表5)可供处方时参考。其中D级药物是妊娠禁忌，肯定对胎儿有危害，只有在万不得已时经慎重考虑并征得患者(家属)同意后用。C级也必须慎重考虑，在通常情况下应避免应用，如应用，必须慎重考虑用量和疗程的影响。B级对胎儿较为安全，但实际上也存在剂量和疗程的问题。A级药物在正常剂量下属安全药物，但如加大剂量也可能产生危害，如孕妇长期服用大剂量维生素B6可致新生儿畸形和维生素 B6依赖症；长期应用大剂量维生素C可致新生儿维生素C依赖症(先天性坏血病)。但这两种维生素少量补给是属正常妊娠所需。
表5 妊娠期使用药物危险性等级分类表
| 抗组胺药 | 布克力嗪(C)、氯苯那敏(B)、西咪替丁(B)、赛庚啶(B)、苯海拉明(B)、茶苯海明(C)、羟嗪(C)、美克洛嗪(B)、异丙嗪(C)、美吡拉敏(C) | |
| 抗感染药 | 抗阿米巴病药 | 卡巴胂(D)、双碘喹啉(C) |
| 驱肠虫药 | 龙胆紫(C)、哌嗪(B)、噻嘧啶(C)、恩波维铵(C) | |
| 抗疟药 | 氯喹(D)、伯氨喹(C)、乙胺嘧啶(C)、奎宁(C) | |
| 抗滴虫药 | 甲硝唑(C) | |
| 抗生素 | 阿米卡星(Cm)、庆大霉素(C)、卡那霉素(D)、新霉素(D)、链霉素(D)、妥布霉素(C)、头孢菌素类(B)、青霉素类(B)、四环素(D)、地美环素(D)、美他环素(D)、米诺环素(D)、土霉素(D)、金霉素(D)、杆菌肽(C)、氯霉素(C)、克林霉素(B)、红霉素(B)、林可霉素(B)、新生霉素(C)、竹桃霉素(C)、多粘菌素B(B)、万古霉素(C) | |
| 其它抗菌药 | 磺胺类药物(B/D)、甲氧苄啶(C)、呋喃唑酮(C)、呋喃妥因(B)、孟德立酸(C)、乌洛托品(B)、萘啶酸(B) | |
| 抗结核病药 | 对氨水杨酸(C)、乙胺丁醇(B)、异烟肼(C)、利福平(C) | |
| 抗真菌药 | 两性霉素B(B)、克霉唑(B)、灰黄霉素(C)、咪康唑(B) , 百拇医药 制霉菌素(B) | |
| 抗病毒药 | 金刚烷胺(C)、碘苷(C)、阿糖腺苷(C) | |
| 抗肿瘤药 | 氨蝶呤(X)、硫唑嘌呤(D)、博来霉素(D)、白消安(D)、苯丁酸氮芥(D)、顺铂(D)、环磷酰胺(D)、阿糖胞苷(D)、放线菌素(D)、柔红霉素(D)、阿霉素(D)、氟尿嘧啶(D)、氮芥(D)、美法仑(D)、巯嘌吟(D)、甲氨蝶呤(D)、光神霉素(D)、甲苄肼(D)、噻替派(D)、长春碱(D)、长春新碱(D) | |
| 自主神经系统药物 | 拟胆碱药 | 乙酰胆碱(C)、新斯的明(C)、喷他佐辛(B/D)、哌替啶(B/D)、美沙酮(B/D)、芬太尼(B/D)、吡斯的明(C)、依酚氯铵(C)、毛果芸香碱(C)、毒扁豆碱(C)、烯丙吗啡(D)、纳洛酮(C) |
| 抗胆碱药 | 阿托品(C)、颠茄(C)、苯阿托品(C)、后马托品(C)、莨菪碱(C)、东莨菪碱(C)、丙胺太林(C)、苯海索(C) | |
| 拟肾上腺素药 | 肾上腺素(C)、去甲肾上腺素(D)、异丙肾上腺素(C)、麻黄碱(C)、美芬丁胺(C)、间羟胺(D)、甲氧明(D)、去氧肾上腺素(D)、特布他林(D)、多巴(C)、多巴酚丁胺(C) | |
| 抗肾上腺素药 | 普萘洛尔(C) | |
| 肌松药 | 异卡波肼(C)、去甲替林(D)、苯乙肼(C)、反苯环丙胺(C)、十烃溴铵(C) | |
| 中枢神经系统药物 | 中枢兴奋药 | 咖啡因(B)、右苯丙胺(D)、哌甲酯(C) |
| 解热镇痛摇 | 对乙酰氨基酚(B)、阿司匹林(C/D)、非那西丁(B)、达尔丰(C/D)、双水杨酸酯(C/D)、水杨酸钠(C/D) | |
| 非甾体抗炎药 | 非诺洛芬(B/D)、布洛芬(B/D)、吲哚美辛(B/D)、甲氯芬那(B/D)、萘普生(Bm/D)、羟保泰松(D)、保泰松(D)、舒林酸(B/D)、托美丁(B/D) | |
| 镇痛药 | 阿法罗定(B/D)、抗肾上腺素药可待因(B/D)、吗啡(B/D)、阿片(B/D)、 樟磺咪芬(C) | |
| 镇静催眠药 | 异戊巴比妥(C)、戊巴比妥(C)、苯巴比妥(B)、司可巴比妥(C)、水合氯醛(C)、乙醇(C/X)、地西泮(D)、氯氮礷(D)、甲丙氨酯(D)、甲喹酮(D)、奥沙西泮(C)、硝西泮(C) | |
| 安定药 | 氯丙嗪类(C)、氟哌利多(C)、锂盐(D)、噻吨类(C) | |
| 抗抑郁药 | 阿米替林(D)、多塞平(C)、丙米嗪(D)、地塞米松(C)、泼尼松(B)、泼尼松龙(B) | |
| 血管扩张药 | 亚硝酸异戊酯(C)、双嘧达莫(C)、硝酸异山梨酯(C)、戊四硝酯(C)、硝酸甘油(C)、妥拉唑林(C) | |
| 强心甙 | 乙酰洋地黄毒苷(B)、洋地黄(B)、地高辛(B)、洋地黄毒苷(B)、去乙酰毛花苷(B)、毛花丙苷(B)、溴苄胺(C)、丙吡胺(C)、奎尼丁(C)、维拉帕米(C) | |
| 降压药 | 卡托普利(C)、可乐定(C)、二氮嗪(D)、六甲溴铵(C)、肼曲嗪(B)、甲基多巴(C)、米诺地尔(C)、米诺地尔(C)、硝普钠(D)、帕吉林(C)、哌唑嗪(C)、利血平(D)、雌二醇(D)、口服避孕药(D) | |
| 利尿药 | 乙酰唑胺(C)、阿米洛利(Bm)、氯噻嗪类(D)、依他尼酸(D)、呋塞米(C)、甘油(D)、甘露醇(C)、螺内酯(D)、氨苯蝶啶(D)、尿素(D) | |
| 消化系统药物 | 地芬诺酯(C)、洛哌丁胺(C)、复方樟脑酊(B/D)、二甲硅油(C) | |
| 激素类 | 肾上腺皮质激素 | 可的松(D)、倍他米松(C)、胰岛素(B)氯磺丙脲(D) |
| 孕激素 | 孕激素类(D) | |
| 甲状腺激素 | 降钙素(B) | |
| 雌激素 | 己烯雌酚(X) |
, 百拇医药
说明：FDA 颁布的危害等级标准中，大部分药物的危害性级别由制药厂按上述标准拟定；有少数药物的危害性级别是由某些专家拟定的(在级别字母后附有“m”者)。某些药物标有两个不同的危害性级别，是因为其危害性可因其用药持续时间不同所致。
(3)妊娠期使用药物危险性等级美国FDA颁布了妊娠期使用药物危险等级的分类，某些药物由于其危害性可因其用药持续时间不同，而构成不同的危害级别，其分级标准如下：
A 级在有对照组的研究中，妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象(也没有对其后6个月危害性的证据)，可能对胎儿的影响甚微。
B 级在动物繁殖性研究中(并未进行孕妇的对照研究)，未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，并未在妊娠3个月的妇女中得到证实(也没有对其后6个月危害性的证据)。
C级动物实验中证明对胎儿有不良反应(致畸或杀死胚胎)，但并未在孕妇中进行对照研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。
, 百拇医药
D级有对胎儿危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处(例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，应用其他药物虽然安全但无效时)，仍然要用。
X级在动物或人的研究表明它可致胎儿异常，孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或即将妊娠的患者。
二、哺乳期用药
哺乳期用药同样需要考虑以下几方面的因素。
(1)影响乳汁分泌的药物一些药物可通过不同的机制，增加或减少乳汁的分泌。
1)增加乳汁分泌或促进乳房发育的药物：
氯丙嗪、舒必利：减少催乳激素抑制因子的分泌而增加乳汁分泌。
西咪替丁：有抗雄激素的作用(可能是促进雄激素代谢)，可促进乳房发育和泌乳。
, 百拇医药
2)抑制乳汁分泌的药物：
溴隐亭：抑制催乳激素分泌，减少泌乳。
雌激素：促使乳腺导管增生；大剂量抑制垂体前叶催乳激素的释放而减少泌乳。
呋塞米(速尿)：减少泌乳(可能与大量利尿有关)。
(2)药物进入乳汁及对乳儿的影响许多药物可透过血乳屏障，进入乳汁而影响乳儿。药物进入乳汁的能力与其性质相关。
小分子药物较易进入乳汁，而大分子药物则不易进入。
蛋白结合率低和脂溶性较强的药物较易进入乳汁，而蛋白结合率高的药物则相对不易进入乳汁。
有机碱类药物较易进入乳汁，而有机酸类药物则相对进入较少。
, 百拇医药
可以利用药物进入乳汁来给乳儿喂药。如用苯海拉明治疗婴儿皮肤过敏性疾患，可让母亲服用常用量(!" # "$%&)，通过哺乳，乳儿可获得需要量的药物。
(3)哺乳期药物选用
1)可以考虑选用的有以下一些药物。
抗生素：青霉素类，头孢菌素类，红霉素类，氨基糖苷类(只限口服，注射则禁用)。
抗癫祎药：苯妥英钠，卡马西平，丙戊酸钠。
解热镇痛药：对乙酰氨基酚。
心血管系统药物：!受体阻滞药，甲基多巴，肼屈嗪。
呼吸系统药物：茶碱，沙丁胺醇(吸入)，泼尼松龙。
, 百拇医药
抗凝血药：华法林，肝素。
抗精神病药：三环类抗抑郁药*，氯丙嗪*。
2)哺乳期禁用药物：下列药物如需应用，须停止哺乳。
抗生素：氯霉素(可能抑制骨髓，引起拒食、呕吐)，四环素类(影响骨骼、牙齿发育)，喹诺酮类(影响骨骼发育)，磺胺类(增加核黄疸的危险)，异烟肼(引起维生素B6缺乏和神经损害)，甲硝唑(危害中枢和造血系统)。
抗病毒药：多数抗病毒药(包括金刚烷胺、利巴韦林及其他)。
抗凝血药：苯茚二酮(进入乳汁较多)。
注：有*号者需要特别慎重(因有不同意见)。
阿片类：吗啡，美散痛，可待因等。
, http://www.100md.com
苯二氮革类：地西泮(安定)，氯氮礷等(可在婴儿体内蓄积，引起过度镇静并成瘾)。
解热镇痛抗炎药：吲哚美辛(致婴儿惊厥)。
锂盐：碳酸锂(引起中枢和心血管系统障碍)。
抗甲状腺药：可引起甲状腺功能低下、智力迟钝等。
降血糖药：甲苯磺丁脲等(引起黄疸)。
其他：西咪替丁(导致胃酸分泌减少，中枢兴奋)，溴化物(引起潮红、衰弱)，麦角胺(引起呕吐、腹泻、惊厥)，烟酸(大量可致不安、休克)，水杨酸类(大量长期服用可致代谢性酸血症、潮红)，抗肿瘤药及抗代谢药(抑制骨髓及多种器官正常发育)。
注：上面未提及的药物应参阅各药物的有关资料或使用说明书。, 百拇医药