医患纠纷处理机制调查及对策分析
目前，各地日趋频发的医患纠纷已经成为最容易激发群体性冲突的隐患之一。记者在采访时发现，医患纠纷处理机制本身的弊病成为医患纠纷久拖不决、不断升级的死穴，现有的调解、医疗鉴定和司法诉讼3个处理医疗纠纷的方式，都存在可能引发矛盾升级的内在问题。业内呼吁已久的强制医疗责任保险的推惺圃诒?br>行。
记者在中南大学湘雅医院了解到，湘雅医院平均每周就会发生一起医患矛盾，2004年共处理大的医患纠纷18起，同城的中南大学湘雅医院第三附属医院去年共发生12起大的医患纠纷。在这两家综合医院的30起纠纷中，90%未经司法程序，98%未经医疗事故鉴定。因为医患双方(95%是患者)都认为鉴定和司法是一种漫长的折磨。
■现行模式弊端明显根本矛盾难以解决
调解：医患双方正面冲突缺少隔离带
医患纠纷发生后，多数情况双方会选择调解的方式，但因为目前没有在医院、医生与患者及家属间设立纠纷隔离带，使得医院、医生直接面对纠纷的对方，一方面牵扯医院、医生大量精力，造成宝贵医疗资源的浪费；另一方面，纠纷双方直接面对，矛盾容易激化，纠纷解决没有公平、合理的基础，医院最终只得屈服于正常医疗秩序受到严重干扰的压力，出钱了事，造成恶性循环。
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在中南大学两家医院发生的30起纠纷中，95%都发生了患者家属围攻医院事件。围攻最长时间三昼夜，最短24小时，处理周期最长3个月，最短24小时。发生殴打医生或者医院工作人员的事件4起，在医院病房设“灵堂”3起。
医疗鉴定：久拖无果丧失公信力
没有公开的程序，就不可能有令人信服的公正。记者在湖南省医学会采访了解到，医疗事故确认机制缺乏公信力，程序设计不科学、不公开。
目前的专家鉴定体系，在程序设计上，患者可以选择专家，医院和患者都不知道谁将参加鉴定；但实际上，医院比患者更了解谁参加了鉴定，这样就有出现“猫腻”的可能。业内人士认为，目前医疗鉴定只做结论，不说明做出结论所依据的理论、材料，只划分责任和等级却不阐述理由，在医学这样一个信息高度不对称的行业，不公开就不能保证公平。
医院既是运动员又是裁判员，导致医疗鉴定公信力丧失。不管鉴定专家如何随机抽取，鉴定者都是医学界的人。而且鉴定专家只做出鉴定意见，最后确定鉴定结论的是医学会一个常设的机构，他们成为这个表面上每次随机抽取专家的鉴定体制中的一个不变量。
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此外，医疗鉴定的过程也是一条漫漫长路。一次鉴定，最快也要四、五个月，最长可达两年多。这种等待实际上是在给医院的责任和患者的大吵大闹推波助澜，使本身已十分尖锐的医患矛盾再次激化。
目前，医疗鉴定工作由各地的医学会承担，但医学会没有常设的鉴定机构，只是每个月召开一两次鉴定会，每个鉴定专家都有各自的本职工作，在医学会做医疗鉴定只是一份兼职的“活”。医疗鉴定时间长，主要是排队等待鉴定的时间很长。这是一个卖方市场，因为医学会的人手不够，而需要鉴定的病例却很多。
据了解，一般市一级的鉴定会等上四到八个月，省一级的二级鉴定，因为病例太多，而会拖到一年左右的时间。
正是因为鉴定的繁琐，需要漫长的等待，加上对鉴定的不信任，对于弱势的患者而言，这样的等待成本是无法承担的，所以大多数患者不会选择去进行医疗鉴定，而是通过协商等形式完成，吵闹、围攻医院也就成为了在无法确定的协商结果出台前的重要手段。
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司法诉讼：裁判缺乏统一性患者不信任
在医疗纠纷的司法处理方面，目前主要依据的法律文件有：最高人民法院2003年1月《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷案件的通知》、2004年5月《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的规定》以及《最高人民法院关于医疗事故处理条例和人身损害的司法解释》。但是，最高人民法院的这些规定与《医疗事故处理条例》的规定有一些区别甚至冲突，以致法院在审理医疗纠纷案件时，各个法院从立案到适用法律、甚至同一法院不同审判员掌握的标准都不一致，出现法律适用的“双轨制”。司法裁判缺乏统一性，降低了法律可预见性，也使医患双方特别是患者方失去了对法院的信任，更多选择找医院吵闹，而不寻求司法救济。目前，全国法院对医疗纠纷案件赔偿范围的法律适用都存在双轨制问题，不同的法律适用会造成赔偿金额的区别。有这样一个案例，2005年，长沙市一个原告(患者)李某被法定部门认定为七级伤残，(医疗鉴定有十级，从一到十，严重程度依次降低)，他上有一个老人，下有一个未成年的孩子，还有一个妻子，李某和医院发生纠纷，法院认为此案构成医疗事故，医院承担主要责任，但法院分别适用《医疗事故处理条例》和《最高人民法院人身损害赔偿司法解释》，赔偿金额就会存在很大差异。
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如果根据《医疗事故处理条例》，伤残补助金＝长沙市上年度(2004年)城镇居民生活费×法律规定的赔偿年限×七级伤残的赔偿比例×医院承担主要责任的比例，结果为：6200元/年×30年×40%×70%＝37200元
被抚养人(老人和小孩)生活费＝长沙市每月低保×12个月×抚养年限/2(因为赡养义务是夫妻双方共同承担，所以一方的金额应是除以2)230元/月×12×10年/2＝13800元
精神损失赔偿(法定3年)＝6200元/年×3年＝18600元
合计赔偿总额：69600元
而如果根据最高人民法院的司法解释，那么，伤残补助金＝长沙上年度人均可支配收入×法定年限×七级伤残的赔偿比例，结果为：11320元/年×20年×40%＝90560元
被抚养人生活费＝长沙市上年度人均消费支出×抚养年限×七级伤残赔偿比例/28660元/年×10年×40%/2＝17320元
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精神赔偿大概在10000元左右
合计赔偿总额：107880元
据湖南省医院管理协会理事、湖南省天地人律师事务所律师周宇君介绍，如果原告患者已经死亡，那么根据司法解释其家属大约可以获得22万元左右人民币，根据《条例》，则只能获得3万元。
■建立强制医疗事故保险制度形成医疗纠纷处理新型机制
周宇君分析说，根据现代民法“允许性风险”的理论，对于一些对人身有损害风险的活动，由于其是人类生存、发展不可或缺的，社会应当允许其存在和发展。但是，这些活动产生的对人的损害，如果由受害人(患者)承担，从人权保障和公平的角度看，是非正义的；如果由从事这种活动的人(医生)承担，又将使这一事业发展受到打击，同样也是非正义的。因此，根据分配的正义的社会价值理念，出现了责任保险制度，将这种风险通过保险人在同种危险制造者之间进行社会性的分散，这样，一方面可使个别的从业者避免因承担过重责任而陷于困境甚至崩溃，另一方面保险人的加入使得医生与患者之间有了一道隔离带，有利于理性地解决纠纷。
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强制性医疗责任险的投保人是医院和医生本人。专家认为，首次保险费应当根据医院的技术水平、床位数、前三年发生纠纷特别是事故的数量等确定。第二年的保险费应当根据上一年度的事故比例确定，连续三年超过一定赔付金额的，对违规超过规定比率的医生，保险公司有权拒绝其投保，但应当规定不参加投保的医生不能取得执业资格。
此外，由于医疗事业的特殊性，有许多现在医学科学水平不可预见和不可避免的损害，同时由于医院不能完全市场化，这些损害在同业者范围内分担也有失公平，应当通过建立社会保障机制解决。例如无过错输血感染、重大或者新发传染病、疫苗引发疾病等，因此，应当建立社会保障机制，由社会承担这些风险。这一机制的投保人应当是国家，经费由财政支付。
在责任保险机制下，医疗行为是否存在过失，即是否属于理赔范围，应当有相应的技术鉴定，这一鉴定应由保险公司和患者共同委托的、具有独立性的鉴定人作出。
医疗过失责任确认要解决三个问题：一是医疗行为是否违反了临床常规和操作规程，即在技术上有无错误；二是患者的损害后果，包括残疾程度、死亡原因；三是前两者之间是否存在因果关系。前两个问题是与医学有关的问题，需要具有医学知识的专家进行鉴定，这些鉴定专家可以是不在一线的退休专家，也可以是法医。第三个是医学和法学综合问题，医学专家要判断的是损害后果的发生是何原因，做出技术分析，即事实上的因果关系的分析。因此，作为技术专家只能解决技术问题，对于法律问题的判断还要结合法律专业人员的判断。
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专家还建议建立非诉讼纠纷解决机制。保险责任的确定需要一个中立的机构对医疗行为是否存在过失，是否应当赔偿进行确认。这需要一个具有熟悉医疗、法律的专业人员组成的机构来进行，这一机构不仅仅是法院。考虑到医学的特殊性，应当建立由医学专家、法律专业人士组成的替代性纠纷解决机构，对理赔有争议的医疗纠纷进行裁决。
据周宇君介绍，非诉讼纠纷解决方式的运用已引起各国的广泛重视。它实质上是一组供当事人选择、用来避免正式对抗性诉讼办法,主要包括调解、专家认定、仲裁、调解——仲裁、早期中立评价、小型审判、简易陪审团审判等不同方式。
基于医疗纠椎淖ㄒ敌蕴氐悖谠鹑伪O仗逑迪拢胰隙ā⒅辛⑵拦馈⒅?br>裁是可以借鉴的替代性纠纷解决机制。对于这一机制下的结论不服，可以在一定条件下进入诉讼。这样可以大大改善目前医疗纠纷处理的困境，在保护患者权利与保护医学发展方面寻求到公平的平衡点。
文/新华社记者 刘璐璐 叶超, http://www.100md.com(刘璐璐；叶超)
记者在中南大学湘雅医院了解到，湘雅医院平均每周就会发生一起医患矛盾，2004年共处理大的医患纠纷18起，同城的中南大学湘雅医院第三附属医院去年共发生12起大的医患纠纷。在这两家综合医院的30起纠纷中，90%未经司法程序，98%未经医疗事故鉴定。因为医患双方(95%是患者)都认为鉴定和司法是一种漫长的折磨。
■现行模式弊端明显根本矛盾难以解决
调解：医患双方正面冲突缺少隔离带
医患纠纷发生后，多数情况双方会选择调解的方式，但因为目前没有在医院、医生与患者及家属间设立纠纷隔离带，使得医院、医生直接面对纠纷的对方，一方面牵扯医院、医生大量精力，造成宝贵医疗资源的浪费；另一方面，纠纷双方直接面对，矛盾容易激化，纠纷解决没有公平、合理的基础，医院最终只得屈服于正常医疗秩序受到严重干扰的压力，出钱了事，造成恶性循环。
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在中南大学两家医院发生的30起纠纷中，95%都发生了患者家属围攻医院事件。围攻最长时间三昼夜，最短24小时，处理周期最长3个月，最短24小时。发生殴打医生或者医院工作人员的事件4起，在医院病房设“灵堂”3起。
医疗鉴定：久拖无果丧失公信力
没有公开的程序，就不可能有令人信服的公正。记者在湖南省医学会采访了解到，医疗事故确认机制缺乏公信力，程序设计不科学、不公开。
目前的专家鉴定体系，在程序设计上，患者可以选择专家，医院和患者都不知道谁将参加鉴定；但实际上，医院比患者更了解谁参加了鉴定，这样就有出现“猫腻”的可能。业内人士认为，目前医疗鉴定只做结论，不说明做出结论所依据的理论、材料，只划分责任和等级却不阐述理由，在医学这样一个信息高度不对称的行业，不公开就不能保证公平。
医院既是运动员又是裁判员，导致医疗鉴定公信力丧失。不管鉴定专家如何随机抽取，鉴定者都是医学界的人。而且鉴定专家只做出鉴定意见，最后确定鉴定结论的是医学会一个常设的机构，他们成为这个表面上每次随机抽取专家的鉴定体制中的一个不变量。
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此外，医疗鉴定的过程也是一条漫漫长路。一次鉴定，最快也要四、五个月，最长可达两年多。这种等待实际上是在给医院的责任和患者的大吵大闹推波助澜，使本身已十分尖锐的医患矛盾再次激化。
目前，医疗鉴定工作由各地的医学会承担，但医学会没有常设的鉴定机构，只是每个月召开一两次鉴定会，每个鉴定专家都有各自的本职工作，在医学会做医疗鉴定只是一份兼职的“活”。医疗鉴定时间长，主要是排队等待鉴定的时间很长。这是一个卖方市场，因为医学会的人手不够，而需要鉴定的病例却很多。
据了解，一般市一级的鉴定会等上四到八个月，省一级的二级鉴定，因为病例太多，而会拖到一年左右的时间。
正是因为鉴定的繁琐，需要漫长的等待，加上对鉴定的不信任，对于弱势的患者而言，这样的等待成本是无法承担的，所以大多数患者不会选择去进行医疗鉴定，而是通过协商等形式完成，吵闹、围攻医院也就成为了在无法确定的协商结果出台前的重要手段。
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司法诉讼：裁判缺乏统一性患者不信任
在医疗纠纷的司法处理方面，目前主要依据的法律文件有：最高人民法院2003年1月《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷案件的通知》、2004年5月《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的规定》以及《最高人民法院关于医疗事故处理条例和人身损害的司法解释》。但是，最高人民法院的这些规定与《医疗事故处理条例》的规定有一些区别甚至冲突，以致法院在审理医疗纠纷案件时，各个法院从立案到适用法律、甚至同一法院不同审判员掌握的标准都不一致，出现法律适用的“双轨制”。司法裁判缺乏统一性，降低了法律可预见性，也使医患双方特别是患者方失去了对法院的信任，更多选择找医院吵闹，而不寻求司法救济。目前，全国法院对医疗纠纷案件赔偿范围的法律适用都存在双轨制问题，不同的法律适用会造成赔偿金额的区别。有这样一个案例，2005年，长沙市一个原告(患者)李某被法定部门认定为七级伤残，(医疗鉴定有十级，从一到十，严重程度依次降低)，他上有一个老人，下有一个未成年的孩子，还有一个妻子，李某和医院发生纠纷，法院认为此案构成医疗事故，医院承担主要责任，但法院分别适用《医疗事故处理条例》和《最高人民法院人身损害赔偿司法解释》，赔偿金额就会存在很大差异。
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如果根据《医疗事故处理条例》，伤残补助金＝长沙市上年度(2004年)城镇居民生活费×法律规定的赔偿年限×七级伤残的赔偿比例×医院承担主要责任的比例，结果为：6200元/年×30年×40%×70%＝37200元
被抚养人(老人和小孩)生活费＝长沙市每月低保×12个月×抚养年限/2(因为赡养义务是夫妻双方共同承担，所以一方的金额应是除以2)230元/月×12×10年/2＝13800元
精神损失赔偿(法定3年)＝6200元/年×3年＝18600元
合计赔偿总额：69600元
而如果根据最高人民法院的司法解释，那么，伤残补助金＝长沙上年度人均可支配收入×法定年限×七级伤残的赔偿比例，结果为：11320元/年×20年×40%＝90560元
被抚养人生活费＝长沙市上年度人均消费支出×抚养年限×七级伤残赔偿比例/28660元/年×10年×40%/2＝17320元
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精神赔偿大概在10000元左右
合计赔偿总额：107880元
据湖南省医院管理协会理事、湖南省天地人律师事务所律师周宇君介绍，如果原告患者已经死亡，那么根据司法解释其家属大约可以获得22万元左右人民币，根据《条例》，则只能获得3万元。
■建立强制医疗事故保险制度形成医疗纠纷处理新型机制
周宇君分析说，根据现代民法“允许性风险”的理论，对于一些对人身有损害风险的活动，由于其是人类生存、发展不可或缺的，社会应当允许其存在和发展。但是，这些活动产生的对人的损害，如果由受害人(患者)承担，从人权保障和公平的角度看，是非正义的；如果由从事这种活动的人(医生)承担，又将使这一事业发展受到打击，同样也是非正义的。因此，根据分配的正义的社会价值理念，出现了责任保险制度，将这种风险通过保险人在同种危险制造者之间进行社会性的分散，这样，一方面可使个别的从业者避免因承担过重责任而陷于困境甚至崩溃，另一方面保险人的加入使得医生与患者之间有了一道隔离带，有利于理性地解决纠纷。
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强制性医疗责任险的投保人是医院和医生本人。专家认为，首次保险费应当根据医院的技术水平、床位数、前三年发生纠纷特别是事故的数量等确定。第二年的保险费应当根据上一年度的事故比例确定，连续三年超过一定赔付金额的，对违规超过规定比率的医生，保险公司有权拒绝其投保，但应当规定不参加投保的医生不能取得执业资格。
此外，由于医疗事业的特殊性，有许多现在医学科学水平不可预见和不可避免的损害，同时由于医院不能完全市场化，这些损害在同业者范围内分担也有失公平，应当通过建立社会保障机制解决。例如无过错输血感染、重大或者新发传染病、疫苗引发疾病等，因此，应当建立社会保障机制，由社会承担这些风险。这一机制的投保人应当是国家，经费由财政支付。
在责任保险机制下，医疗行为是否存在过失，即是否属于理赔范围，应当有相应的技术鉴定，这一鉴定应由保险公司和患者共同委托的、具有独立性的鉴定人作出。
医疗过失责任确认要解决三个问题：一是医疗行为是否违反了临床常规和操作规程，即在技术上有无错误；二是患者的损害后果，包括残疾程度、死亡原因；三是前两者之间是否存在因果关系。前两个问题是与医学有关的问题，需要具有医学知识的专家进行鉴定，这些鉴定专家可以是不在一线的退休专家，也可以是法医。第三个是医学和法学综合问题，医学专家要判断的是损害后果的发生是何原因，做出技术分析，即事实上的因果关系的分析。因此，作为技术专家只能解决技术问题，对于法律问题的判断还要结合法律专业人员的判断。
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专家还建议建立非诉讼纠纷解决机制。保险责任的确定需要一个中立的机构对医疗行为是否存在过失，是否应当赔偿进行确认。这需要一个具有熟悉医疗、法律的专业人员组成的机构来进行，这一机构不仅仅是法院。考虑到医学的特殊性，应当建立由医学专家、法律专业人士组成的替代性纠纷解决机构，对理赔有争议的医疗纠纷进行裁决。
据周宇君介绍，非诉讼纠纷解决方式的运用已引起各国的广泛重视。它实质上是一组供当事人选择、用来避免正式对抗性诉讼办法,主要包括调解、专家认定、仲裁、调解——仲裁、早期中立评价、小型审判、简易陪审团审判等不同方式。
基于医疗纠椎淖ㄒ敌蕴氐悖谠鹑伪O仗逑迪拢胰隙ā⒅辛⑵拦馈⒅?br>裁是可以借鉴的替代性纠纷解决机制。对于这一机制下的结论不服，可以在一定条件下进入诉讼。这样可以大大改善目前医疗纠纷处理的困境，在保护患者权利与保护医学发展方面寻求到公平的平衡点。
文/新华社记者 刘璐璐 叶超, http://www.100md.com(刘璐璐；叶超)