尿道粘膜套入术治疗后尿道狭窄100例疗效观察
http://www.100md.com
陈海文. 石涛. 王子明. 甘为民. 程伟.
参见附件(118kb)。
作者：陈海文 石涛 王子明 甘为民 程伟
单位：(西安交通大学第二医院泌尿外科，西安 710004)
关键词：后尿道；狭窄；外科；手术治疗
西安医科大学学报000328摘 要：目的 观察用尿道粘膜套入术治疗外伤性后尿道狭窄的疗效。方法 用尿道粘膜套入术治疗外伤性后尿道狭窄患者100例。结果 治愈95例，好转2例，治愈率95%，总有效率97%。术后平均最大尿流率22ml/s。结论 尿道粘膜套入术方法简单、疗效确切，是治疗外伤性后尿道狭窄的良好术式。
中图分类号：R691.6 文献标识码：A
文章编号：0258-0659(2000)03-0272-02
Report of 100 cases of mucosal pull-through
urethroplasty for stricture of posterior urethra
Chen Haiwen，Shi Tao，Wang Ziming
(Department of Urology,Second Hospital,Xi′an Jiaotong University, Xi′an 710004,China)
ABSTRACT：Objective To observe the curative effect of mucosal pull-through urethroplasty for treatment of traumatic stricture of posterior urethra.Methods 100 traumatic stricture of posterior urethra patients were operated by mucosal pull-through urethroplasty.Results Cure and improment cases were 95 and 2 respectively.Cure and total effective rate were 95% and 97% respectively.The average maximum flow rate was 22ml/s.Conclusion The mucosal pull-through urethroplasty is easy and with evident effect.It is a good for traumatic stricture of posterior urethra.
KEY WORDS：posterior urethra;stricture;surgery;operative therapy
尿道套入术是治疗男性后尿道损伤狭窄的常用手术方法之一。国内主要文献介绍的尿道套入术的手术方式实际上是“尿道海绵体套入术”，其疗效较差。1988年以来我科将尿道粘膜从海绵体上分离下来施行“尿道粘膜套入术”，实现对位复位并将海绵体缝合在对应的后尿道解剖部位，取得了良好的效果。现将临床观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我科1988～1998年行尿道粘膜套入术100例。均为男性。患者均因各种原因引起骨盆骨折，造成后尿道损伤，引起狭窄。年龄8～52岁，平均年龄39岁。术前患者行单纯耻骨上膀胱造瘘术，或行尿道会师术后因排尿困难未能拔除耻骨上膀胱造瘘管。术前均行尿道造影，39例后尿道闭锁，造影剂不能通过，其它61例狭窄段长度为1～3cm。有不同程度阴茎勃起功能障碍者共86人。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉，截石位，取会阴部倒U字切口，显露球部尿道并游离至膜部狭窄段，于狭窄段远端切断尿道，同时取下腹部正中切口进入膀胱，置入一F22尿道扩张器，经膀胱颈口顺后尿道向远端顶出，在会阴部彻底彻除尿道膜部狭窄段及膜部周围疤痕，使F22扩张器伸出至会阴部。将球部尿道粘膜从球海绵体上仔细地完整地锐性分离出1～2cm。经尿道外口插入一F16或F18尿管(小儿用较细尿管)，将分离出的球部尿道粘膜缝扎于尿管之上，用扩张器将尿管导入膀胱，使球部尿道完整无张力地套入后尿道，套入长度为1cm左右。将尿管用缝线经膀胱用适当力量牵于腹壁。球海绵体缝合于尿生殖膈，固定球部尿道粘膜。冲洗切口，膀胱放置造瘘管，会阴部放置橡皮引流条，关闭切口。
2 结果
本组100例患者，手术时间1～1.5h，平均1h 40min。平均住院时间 32d。术后2～3周拔除尿管，夹闭膀胱造瘘管排尿，排尿良好即拔除膀胱造瘘管。本组有1例患者术后排尿困难，尿道扩张F22顺利。经尿流动力学检查，为膀胱逼尿肌功能不良。1例患者尿道会师术后内括张肌受损，术中见内括约肌松弛，张力极低，术后出现不完全性尿失禁，用阴茎夹协助控制排尿。1例患者会阴部感染并漏尿，手术失败。2例患者因疤痕体质术后排尿不畅，经再次行尿道内切开并用药物治疗、扩张尿道后排尿正常。8例患者术后出现耻骨后漏尿，经换药、抗感染治疗后好转。其余患者恢复良好。术后尿线粗，行尿道扩张，可扩张至F20～24，小儿可扩张至相应年龄尿道周经。平均最大尿流率为22ml/s。尿道扩张于术后半年停止。所有病例随访1～2年，排尿状况无变化，行尿道扩张均可顺利扩张至正常尿道大小。
3 讨论
后尿道损伤是一类常见的泌尿系统疾病，尤其是现代交通工具的不断发展，使车祸发生率增高，骨盆骨折、后尿道损伤病例也不断增多。后尿道损伤的治疗目的非常明确，即引流尿液，引流外渗尿液及恢复尿道的连续性。手术方法多样，难易程度也不尽相同。选择手术方式须根据患者的病情、当地医院的医疗条件，以及医师对何种手术方式能熟练掌握等因素而确定。
尿道套入术是一种较为简单，易于掌握的手术方式，只需切除疤痕性狭窄段和游离远端尿道，不需要游离近端尿道，也不需进行尿道吻合。尿道套入术一般受伤后3～6月进行。患者在受伤后只行耻骨上膀胱造瘘术。在急性期，只行耻骨上膀胱造瘘术引流尿液，具有许多优点。第一，减少搬动，不摆截石位，就不会加重骨盆骨折和由其引起的继发性出血与损伤。造瘘简单迅速，可同时处理其它外伤。第二，不干扰耻骨后，避免了耻骨后出血与感染的发生。第三，不搔扰会阴部，不插导尿管，可以避免进一步损伤。第四，可以明显减少阳萎的发生[1]。第五，Ⅱ期手术能完全切除损伤后形成的疤痕，而急性期手术后会产生疤痕，引起继发性尿道狭窄[2，3]。伤后3～6月，患者病情已恢复，骨折已愈合，血肿机化吸收，前列腺已固定，疤痕也已经软化，组织层次较为清楚，此时行尿道套入术难度较小且易于成功[4，5]。
以往手术学中的尿道套入术，其实质为“尿道海绵体套入术”，因为手术中，将尿道与海绵体同时缝合于尿管上牵向膀胱，或者用多根缝线将尿道与海绵体同时牵向膀胱。由于有宽厚的海绵体存在，球部尿道实际上难以套入至后尿道，而只是在切除狭窄段之后，使前后尿道对端结合。而且球部尿道并无周围组织来进一步固定，拔除尿管之后尿道易发生移位，难以达到解剖对位，且产生疤痕较大，术后难以达到较好的效果，使许多医师以为尿道套入术疗效不佳[6]。据以上情况我们对尿道套入术进行了改进，创造出了“尿道粘膜套入术”。关键步骤为：第一，将狭窄段远端的球部尿道粘膜从球海绵体上游离出一段；第二，彻底切除狭窄段及膜部尿道周围的疤痕；第三，将菲薄的球部尿道粘膜直接缝扎于尿管之上，再完整套入至后尿道；第四，将球海绵体缝合于尿生殖膈相应位置，固定尿道。经以上改进，术后尿道不会移位，完全达到了解剖复位，产生疤痕小，效果较好。
在行尿道粘膜套入术之前，一些患者已行多次尿道扩张，有假道存在。在行尿道粘膜套入术，从膀胱颈口外插入扩张器时，应通过正常尿道保证远端尿道粘膜套入至正常的后尿道。假道可根据其具体情况，同时切开或不予处理。若将球部尿道粘膜套入至假道，因排尿时不能与膀胱逼尿肌协同，且假道弯曲阻力大，术后仍会发生排尿困难。在手术时，亦应同时检查膀胱颈口内括约肌的张力，若内括约肌张力较低，术后有发生尿失禁可能。若患者因糖尿病或腰部同时受伤引起神经性膀胱，则术后排尿困难亦改善不明显。术中完全切除膜部疤痕是手术成功的重要环节[7]，若患者为疤痕体质，术后须应用抑制疤痕生成及软化疤痕的药物，如透明质酸酶，复方丹参注射液等。在拔除尿管之后行多次尿道扩张以巩固疗效。在手术过程中还应仔细缝合，认真冲洗，减少感染、漏尿等并发症的发病机会。
对于术中放置的尿管，可用F18或F16尿管，不必过粗。F18或F16尿管较尿道腔细，它与尿道之间有一定的间隙，有利于尿道分泌物的排出。如果用较粗的尿管，对尿道刺激大且易引起压迫缺血。我们虽然用较细的尿管做支架，但拔除尿管后，尿道可顺利扩张至F20～F24。
Frank Hinmant Jr.认为“尿道套入术的唯一手术指征为相对少见的前列腺摘除术后的括约肌部位狭窄，而括约肌伸缩性能良好者。不适用于骨盆骨折所致的外伤性尿道狭窄。”[8]我们认为，在骨盆骨折以后，由于骨折断端移位，产生剪切力，使附着于其上的尿生殖隔、膜部尿道受损。大多数情况下尿道外括约肌撕裂，功能破坏，恢复后代之以疤痕，而膀胱颈口的尿道内括约肌却完好无损。因此，膜部损伤断裂后，患者仍然发生尿潴留，内括约肌仍可与膀胱逼尿肌协调而达到正常排尿。所以我们认为，骨盆骨折后引起的后尿道损伤，后尿道闭锁及狭窄，是行尿道粘膜套入术的良好指征。本组病人的手术效果也证实了这一点。
我们认为，在后尿道损伤之后，若患者条件许可，医院具备完成手术的技术条件，可以急诊行尿道端端吻合术，Ⅰ期修复。若患者条件差，或医院不能进行后尿道吻合术，可以先行膀胱造瘘，然后Ⅱ期行尿道粘膜套入术。虽然需要带造瘘管3至6月，但尿道粘膜套入术后同样可以达到解剖复位，收到良好疗效。
参考文献：
[1] Follis HW,Koch MO,McDougal WS.Immediate management of prostatomembranous urethral disruptions[J].J Urol ,1992，(147)∶1259
[2] Ennemoser O,Colleselli K,Reissigl A,et al.Postraumatic posterior urethral stricture repair:anatomy ,surgical approach and long-term results[J].J Urol,1997，(157)∶499
[3] Roehrborn CG，McConnell JD.Analysis of factors contributing to success or failure of 1-stage urethroplasty for urethral stricture disease[J].J Urol,1994，(151)∶869
[4] Koraitim MM.Lessons of 145 posttraumatic posterior urethral strictures treated in 17 years[J].J Urol,1995，(153)∶63
[5] McAninnch JW.Traumatic injuries to the urethra[J].J Trauma,1981，(21)∶291
[6] Netto NR Jr.Surgical repair of posterior urethral strictures by transpublic urethroplasty or pull-through technique[J].J Urol,1985，(133)∶411
[7] Morey AF,McAninch JW.Reconstruction of posterior urethral disruption injuries:outcome analysis in 82 patients[J].J Urol,1997，(157)∶506
[8] Frank Hinman Jr著，李龙承，张旭主译.泌尿外科手术图谱[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1996.149～150
(收稿日期：1999-11-03 修回日期：1999-12-30)
作者：陈海文 石涛 王子明 甘为民 程伟
单位：(西安交通大学第二医院泌尿外科，西安 710004)
关键词：后尿道；狭窄；外科；手术治疗
西安医科大学学报000328摘 要：目的 观察用尿道粘膜套入术治疗外伤性后尿道狭窄的疗效。方法 用尿道粘膜套入术治疗外伤性后尿道狭窄患者100例。结果 治愈95例，好转2例，治愈率95%，总有效率97%。术后平均最大尿流率22ml/s。结论 尿道粘膜套入术方法简单、疗效确切，是治疗外伤性后尿道狭窄的良好术式。
中图分类号：R691.6 文献标识码：A
文章编号：0258-0659(2000)03-0272-02
Report of 100 cases of mucosal pull-through
urethroplasty for stricture of posterior urethra
Chen Haiwen，Shi Tao，Wang Ziming
(Department of Urology,Second Hospital,Xi′an Jiaotong University, Xi′an 710004,China)
ABSTRACT：Objective To observe the curative effect of mucosal pull-through urethroplasty for treatment of traumatic stricture of posterior urethra.Methods 100 traumatic stricture of posterior urethra patients were operated by mucosal pull-through urethroplasty.Results Cure and improment cases were 95 and 2 respectively.Cure and total effective rate were 95% and 97% respectively.The average maximum flow rate was 22ml/s.Conclusion The mucosal pull-through urethroplasty is easy and with evident effect.It is a good for traumatic stricture of posterior urethra.
KEY WORDS：posterior urethra;stricture;surgery;operative therapy
尿道套入术是治疗男性后尿道损伤狭窄的常用手术方法之一。国内主要文献介绍的尿道套入术的手术方式实际上是“尿道海绵体套入术”，其疗效较差。1988年以来我科将尿道粘膜从海绵体上分离下来施行“尿道粘膜套入术”，实现对位复位并将海绵体缝合在对应的后尿道解剖部位，取得了良好的效果。现将临床观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我科1988～1998年行尿道粘膜套入术100例。均为男性。患者均因各种原因引起骨盆骨折，造成后尿道损伤，引起狭窄。年龄8～52岁，平均年龄39岁。术前患者行单纯耻骨上膀胱造瘘术，或行尿道会师术后因排尿困难未能拔除耻骨上膀胱造瘘管。术前均行尿道造影，39例后尿道闭锁，造影剂不能通过，其它61例狭窄段长度为1～3cm。有不同程度阴茎勃起功能障碍者共86人。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉，截石位，取会阴部倒U字切口，显露球部尿道并游离至膜部狭窄段，于狭窄段远端切断尿道，同时取下腹部正中切口进入膀胱，置入一F22尿道扩张器，经膀胱颈口顺后尿道向远端顶出，在会阴部彻底彻除尿道膜部狭窄段及膜部周围疤痕，使F22扩张器伸出至会阴部。将球部尿道粘膜从球海绵体上仔细地完整地锐性分离出1～2cm。经尿道外口插入一F16或F18尿管(小儿用较细尿管)，将分离出的球部尿道粘膜缝扎于尿管之上，用扩张器将尿管导入膀胱，使球部尿道完整无张力地套入后尿道，套入长度为1cm左右。将尿管用缝线经膀胱用适当力量牵于腹壁。球海绵体缝合于尿生殖膈，固定球部尿道粘膜。冲洗切口，膀胱放置造瘘管，会阴部放置橡皮引流条，关闭切口。
2 结果
本组100例患者，手术时间1～1.5h，平均1h 40min。平均住院时间 32d。术后2～3周拔除尿管，夹闭膀胱造瘘管排尿，排尿良好即拔除膀胱造瘘管。本组有1例患者术后排尿困难，尿道扩张F22顺利。经尿流动力学检查，为膀胱逼尿肌功能不良。1例患者尿道会师术后内括张肌受损，术中见内括约肌松弛，张力极低，术后出现不完全性尿失禁，用阴茎夹协助控制排尿。1例患者会阴部感染并漏尿，手术失败。2例患者因疤痕体质术后排尿不畅，经再次行尿道内切开并用药物治疗、扩张尿道后排尿正常。8例患者术后出现耻骨后漏尿，经换药、抗感染治疗后好转。其余患者恢复良好。术后尿线粗，行尿道扩张，可扩张至F20～24，小儿可扩张至相应年龄尿道周经。平均最大尿流率为22ml/s。尿道扩张于术后半年停止。所有病例随访1～2年，排尿状况无变化，行尿道扩张均可顺利扩张至正常尿道大小。
3 讨论
后尿道损伤是一类常见的泌尿系统疾病，尤其是现代交通工具的不断发展，使车祸发生率增高，骨盆骨折、后尿道损伤病例也不断增多。后尿道损伤的治疗目的非常明确，即引流尿液，引流外渗尿液及恢复尿道的连续性。手术方法多样，难易程度也不尽相同。选择手术方式须根据患者的病情、当地医院的医疗条件，以及医师对何种手术方式能熟练掌握等因素而确定。
尿道套入术是一种较为简单，易于掌握的手术方式，只需切除疤痕性狭窄段和游离远端尿道，不需要游离近端尿道，也不需进行尿道吻合。尿道套入术一般受伤后3～6月进行。患者在受伤后只行耻骨上膀胱造瘘术。在急性期，只行耻骨上膀胱造瘘术引流尿液，具有许多优点。第一，减少搬动，不摆截石位，就不会加重骨盆骨折和由其引起的继发性出血与损伤。造瘘简单迅速，可同时处理其它外伤。第二，不干扰耻骨后，避免了耻骨后出血与感染的发生。第三，不搔扰会阴部，不插导尿管，可以避免进一步损伤。第四，可以明显减少阳萎的发生[1]。第五，Ⅱ期手术能完全切除损伤后形成的疤痕，而急性期手术后会产生疤痕，引起继发性尿道狭窄[2，3]。伤后3～6月，患者病情已恢复，骨折已愈合，血肿机化吸收，前列腺已固定，疤痕也已经软化，组织层次较为清楚，此时行尿道套入术难度较小且易于成功[4，5]。
以往手术学中的尿道套入术，其实质为“尿道海绵体套入术”，因为手术中，将尿道与海绵体同时缝合于尿管上牵向膀胱，或者用多根缝线将尿道与海绵体同时牵向膀胱。由于有宽厚的海绵体存在，球部尿道实际上难以套入至后尿道，而只是在切除狭窄段之后，使前后尿道对端结合。而且球部尿道并无周围组织来进一步固定，拔除尿管之后尿道易发生移位，难以达到解剖对位，且产生疤痕较大，术后难以达到较好的效果，使许多医师以为尿道套入术疗效不佳[6]。据以上情况我们对尿道套入术进行了改进，创造出了“尿道粘膜套入术”。关键步骤为：第一，将狭窄段远端的球部尿道粘膜从球海绵体上游离出一段；第二，彻底切除狭窄段及膜部尿道周围的疤痕；第三，将菲薄的球部尿道粘膜直接缝扎于尿管之上，再完整套入至后尿道；第四，将球海绵体缝合于尿生殖膈相应位置，固定尿道。经以上改进，术后尿道不会移位，完全达到了解剖复位，产生疤痕小，效果较好。
在行尿道粘膜套入术之前，一些患者已行多次尿道扩张，有假道存在。在行尿道粘膜套入术，从膀胱颈口外插入扩张器时，应通过正常尿道保证远端尿道粘膜套入至正常的后尿道。假道可根据其具体情况，同时切开或不予处理。若将球部尿道粘膜套入至假道，因排尿时不能与膀胱逼尿肌协同，且假道弯曲阻力大，术后仍会发生排尿困难。在手术时，亦应同时检查膀胱颈口内括约肌的张力，若内括约肌张力较低，术后有发生尿失禁可能。若患者因糖尿病或腰部同时受伤引起神经性膀胱，则术后排尿困难亦改善不明显。术中完全切除膜部疤痕是手术成功的重要环节[7]，若患者为疤痕体质，术后须应用抑制疤痕生成及软化疤痕的药物，如透明质酸酶，复方丹参注射液等。在拔除尿管之后行多次尿道扩张以巩固疗效。在手术过程中还应仔细缝合，认真冲洗，减少感染、漏尿等并发症的发病机会。
对于术中放置的尿管，可用F18或F16尿管，不必过粗。F18或F16尿管较尿道腔细，它与尿道之间有一定的间隙，有利于尿道分泌物的排出。如果用较粗的尿管，对尿道刺激大且易引起压迫缺血。我们虽然用较细的尿管做支架，但拔除尿管后，尿道可顺利扩张至F20～F24。
Frank Hinmant Jr.认为“尿道套入术的唯一手术指征为相对少见的前列腺摘除术后的括约肌部位狭窄，而括约肌伸缩性能良好者。不适用于骨盆骨折所致的外伤性尿道狭窄。”[8]我们认为，在骨盆骨折以后，由于骨折断端移位，产生剪切力，使附着于其上的尿生殖隔、膜部尿道受损。大多数情况下尿道外括约肌撕裂，功能破坏，恢复后代之以疤痕，而膀胱颈口的尿道内括约肌却完好无损。因此，膜部损伤断裂后，患者仍然发生尿潴留，内括约肌仍可与膀胱逼尿肌协调而达到正常排尿。所以我们认为，骨盆骨折后引起的后尿道损伤，后尿道闭锁及狭窄，是行尿道粘膜套入术的良好指征。本组病人的手术效果也证实了这一点。
我们认为，在后尿道损伤之后，若患者条件许可，医院具备完成手术的技术条件，可以急诊行尿道端端吻合术，Ⅰ期修复。若患者条件差，或医院不能进行后尿道吻合术，可以先行膀胱造瘘，然后Ⅱ期行尿道粘膜套入术。虽然需要带造瘘管3至6月，但尿道粘膜套入术后同样可以达到解剖复位，收到良好疗效。
参考文献：
[1] Follis HW,Koch MO,McDougal WS.Immediate management of prostatomembranous urethral disruptions[J].J Urol ,1992，(147)∶1259
[2] Ennemoser O,Colleselli K,Reissigl A,et al.Postraumatic posterior urethral stricture repair:anatomy ,surgical approach and long-term results[J].J Urol,1997，(157)∶499
[3] Roehrborn CG，McConnell JD.Analysis of factors contributing to success or failure of 1-stage urethroplasty for urethral stricture disease[J].J Urol,1994，(151)∶869
[4] Koraitim MM.Lessons of 145 posttraumatic posterior urethral strictures treated in 17 years[J].J Urol,1995，(153)∶63
[5] McAninnch JW.Traumatic injuries to the urethra[J].J Trauma,1981，(21)∶291
[6] Netto NR Jr.Surgical repair of posterior urethral strictures by transpublic urethroplasty or pull-through technique[J].J Urol,1985，(133)∶411
[7] Morey AF,McAninch JW.Reconstruction of posterior urethral disruption injuries:outcome analysis in 82 patients[J].J Urol,1997，(157)∶506
[8] Frank Hinman Jr著，李龙承，张旭主译.泌尿外科手术图谱[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1996.149～150
(收稿日期：1999-11-03 修回日期：1999-12-30)
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