宏观微观结合 拓展辨证论治——读张笑平教授遗作《西医检测中医治疗》
安徽中医学院张笑平教授遽然逝世，使其第八部专著《西医检测中医治疗——微观辨证论治》(安徽科学技术出版社，2004年6月第1版，以下简称《西检中治》)成为这位著名中医学者遗世之绝唱。展读之余，爱不释手。此书不忘中医根本而立意高远，处处实事求是而独出机杼。是张笑平晚年学术研究的重要成果，也是其毕生临床探索的心血结晶。
近30万字的《西检中治》除“绪论”外，有8章29节对现代医学手段检测到的异常，按照辨证论治、专方专药、食物疗法、调护措施的体例，结合病例，逐一详加阐述。
张笑平在《西检中治》前言中开门见山：“在当今中医门诊病人中，要求消减经西医检测所查得的异常结果者比比皆是。”他说：“中医是完全有能力消减西医检测的异常结果的。因为西医检测的异常结果如同症状、舌苔、脉象一样，都是体内病理变化的具体反映，且比症状、舌苔、脉象显得更为灵敏、准确、客观、可靠，一般都不可能孤立存在，单独出现，相反的几乎都分别与某些特定的症状、舌苔、脉象同时出现，并形成特定的关联性。届时不仅可根据它们固有的临床意义建立辨病诊断、制定疗效标准，而且可利用与它们同时出现的症状、舌苔、脉象，归纳病机、确立治法、组方选药……。”“由此可见，中医无需回避、排斥西医检测，相反应当积极、认真地研究它、掌握它、利用它，使它为我所用，从而不断地丰富辨证论治的水平，满足临床实践的需要，赢得广大病人的信赖，并最终促进中医学术理论的发展和中医现代化的进程。”
, 百拇医药
张笑平进一步阐明撰著本书的“目的”有二：一是“(中医)适应当前临床的客观需要”，二是“谋求(中医)自身的继续发展”。
爱之弥深，责之弥切。知彼知己，百战不殆。张笑平的可贵处，在于他不因为西医的理论研究和临床水平突飞猛进而妄自菲薄。作为中医，他也冷静客观地看到中医亟待解决的问题。为此，他身体力行，努力在现代医学微观指标的范畴内探索、拓展传统中医的辨证论治，而且取得了宝贵的经验。张笑平是位勇于创新的学者。他的创新植根于祖国医学深厚土壤中。他坦率地写道：“毋庸讳言，本书的书名即难免招致非议，甚或被斥之为离经叛道之举。”但为了丰富和延伸辨证论治的内容，提高中医诊治的水平，促进中医学术的发展，加速中医现代化的进程，他毅然选择了《西检中治》这一颇有“风险”的课题，在临床一线，以传统中医的理法方药来诊疗西医检测的异常结果。他深有体会地写道：“只要面对临床实践，即可发现中医治疗西医检测的异常结果乃是当今中医必须解决而无法回避的现实问题，惟其关键必须坚持中医特色，发扬中医优势而已。”
, http://www.100md.com
下面，笔者试对张笑平《西检中治》的贡献与特色作一简要探析。
一、拓展延伸宏观辨证论治 开启微观辨证论治先河
辨证论治是中医的不二法门。《西检中治》的最大贡献是拓展、延伸了宏观辨证论治，开启了微观辨证论治之先河。让现代医学利用的“声、光、化、电”同样为中医服务，使中医传统的诊察病人的手段“望、闻、问、切”得以扩展和延伸。《西检中治》对现代医学检测的158种异常结果一一给出中医治疗的相应方法。这是一个大胆的尝试和创举，奠定了张笑平在中医微观辨证论治领域的重要地位。
张笑平在《西检中治》中多次郑重强调要“弘扬辨证论治之优势”，告诫“不可偏执单味中药的现代药理作用”。他说：“辨证论治是中医临床的灵魂和优势之所在，舍弃辨证论治，也就不能再称之为中医诊治。”“必须让西医检测的异常结果为我所用，借以丰富辨证论治的内容，发挥辨证论治的优势；切不可被它所迷惑，牵着鼻子跑，尤忌一见查得外周血常规WBC总数及N百分率或绝对值升高以及血、尿培养为致病菌阳性等异常结果，便不顾患者个体情况而一律以苦寒清热解毒类方药，其结果便难免适得其反。”他举2例痰、尿液培养均检出绿脓杆菌感染者的辨证为例。患者虽迭经西医给予经药敏试验高度敏感的多种进口抗生素以及清热解毒方药半个月，细菌培养依然阳性。张笑平应邀会诊，发现患者无明显热象，却见疲乏、气短、舌红、少苔、脉虚弱之脉证，遂以益气养阴为主，佐以润肺淡渗之味，仅服药1周，症状悉除，先后再做两次绿脓杆菌培养均为阴性。他特别强调：“在实施辨证论治的过程中，绝不能也无法以微观指标取代宏观脉证，相反的只能将此两者互补、综合之，才能做到全面、准确，否则便难免误入按图索骥、弃中执西的歧途。”
, http://www.100md.com
基于这样的指导思想，即使在许多无证可辨的情况下，他借助现代医学检测结果，宏观与微观辨证论治结合，取得治疗诸如乙型肝炎等西医公认难治疾病的较好疗效。特别需要指出的是，《西检中治》所涉及的158项现代医学检测指标中，很多项目并无特异性，而经张笑平辨证论治，起到了类似“同病异治”的良好效果，这是值得称道的。张笑平认为，“在辨证论治的诸环节中，关键乃在归纳病机。”他发现：“每种西医检测的异常结果均可从不同的侧面为归纳具体疾病病因病机提供有关依据。”他列举许多实例作为佐证，如经血清免疫球蛋白检验所查得的IgG及/或IgA、IgM升高或降低，则可帮助判定病性之邪正虚实；经HBV标志物和肝功能测定，则可帮助判定具体病症乃以HBV抗原阳性为本为缓，以肝功能急性损害为标为急……。从而有助于确立辨证诊断并立法、组方、遣药。反之，西医检测的异常，又为中医临床提示相关脉证，如经EKG检查有房性或室性期前收缩者，一般都具有脉结、代等征象，再借四诊加以证实之，并以此为线索补充搜集第一手临床资料，从而有利于更为精准的辨证论治。
二、勇于探索“西检中治”方法 创制经验方剂18首
, 百拇医药
包括张笑平在内的许多中医都以自己的实践证明，中医有能力治疗现代医学检测异常的相关疾病。在《西检中治》的主体部分，张笑平结合自己丰富的临床实践，列举临床实录，雄辩地证明了运用正统的中医理、法、方、药是可以治疗现代医学检测手段检出的异常结果的。而这些异常结果，不但与中西医都能治的常见病、多发病呈正相关，有些还与现代医学束手无策或疗效不佳的疾病呈正相关。正是中医灵活的辨证论治，开启了解决这些难治疾病的岐黄法门，并且有所创造。
如张笑平在应用中药促进HBV标志物转化的临床研究里发现，其阴转率依序为HBeAg>HBV-DNA-PCR>HBsAg>抗-HBc，其中HBsAg的阴转率则为肝功能损害者>肝功能正常者，转氨酶升高者>其它检验项目升高者。受此启发，张笑平对HBsAg阳性而肝功能正常者倡用“激发疗法”，即采用辛温燥烈中药使此类患者的转氨酶轻度升高，旋即改施清热化湿法，以便在降酶的同时并收HBsAg阴转之效果，结果确收佳效。
张笑平善于应用仲圣前贤之方剂，并根据临床需要自创新方。《西测中治》录附方共265首，包括张仲景《伤寒》、《金匮》方和后世著名医家朱丹溪、张景岳、李东垣、钱乙、吴鞠通、吴又可、王清任、程钟龄、张锡纯等医家的效方，以及《和剂局方》、《医宗金鉴》方，也包括张笑平本人历试不爽之经验方18首。这18首方剂的命名一目了然，全部以主要功效命名。它们是：“增搏汤”、“抗早搏汤”、“温肾清胃汤”、“养胃理气汤”、“通腑解毒汤”、“凉血泄浊汤”、“消白汤”、“黄芪敛疡汤”、“清肠敛疡汤”、“平肝通腑煎”、“软肝消癓汤”、“利胆排石汤”、“利胆宽胸饮”、“利胆化石汤”、“促胰泌煎”、“立降糖饮”、“降酶汤”和“调免汤”。创制这些方剂的背后，是张笑平大量积累的临床资料，疗效可靠，弥足珍贵。
, http://www.100md.com
三、引入密切监测病情理念 重视食物疗法调护措施
张笑平观察病情极为仔细，并且力求时时捕捉病情的演变和走向。为达此目的，他运用现代医学检测手段连续观察病人，并在治疗前后作检测对比。这一点确是“西化”的，也正是他的过人之处。如《西检中治》“血清谷丙转氨酶与谷草转氨酶升高的中医治疗”一节中，张笑平治疗一来自皖东来安县罹患乙型肝炎马姓青年患者。该患者3天前在当地医院查肝功能，其中ALT、AST为170u/L左右。四诊合参，并考虑病人情绪低落、劳累等因素，张笑平在为其组方遣药的同时，嘱其必须在服中药前后各做一次肝功能。结果1周后复诊时，患者服药前ALT高达1142u/L，药后则为402u/L。倘若药前不查肝功能，不但疗效无从辨别，还会造成误解，甚至导致医疗纠纷。这种连续动态观察病情、利用现代检测手段拓展微观辨证论治的做法，与《运气学说》“一时有一时之运气”有异曲同工之妙，值得效法。
《西检中治》重视“食物疗法”和“调护措施”，把它们列于“辨证论治”和“专方专药”之后。张笑平的食疗是方药的补充，二者相得益彰。其中，除各类瓜果蔬菜、鱼虫蛋奶外，有很多食疗方就是中药简易方。“调护措施”则把“三分医七分养”具体化、生活化，充满对患者的人文关切，有实在可行的调理适护作用。
, 百拇医药
四、反对“中药西药化”之倾向 重视部分中药毒副作用
张笑平对“中药西药化”的研究方法大不以为然。他说：“须知有关中药及其单体经实验研究所证实的某些明确而特定的药理作用，并不等于它在人体内就能发挥相应效应，盖因这些中药用作复方煎煮并经口服途径进入人体内之后，其有效成分和相应药理作用在某些消化酶的参与下都可能发生变化，特别是不恰当的配伍还可能产生不良反应。”这实际上也是对其早年部分论文往往在方解中标示某某中药药理作用的修正。他呼吁道：“对于此类‘中药西药化’的做法亟待重新加以评价和检讨。”
张笑平重视部分中药的毒、副作用。“是药三分毒”，中药当然也不例外。张笑平以平和、认真的心态，对待近期陆续发现并报道的若干中药毒副作用。只要这些中药的确被证实有毒、副作用，哪怕是见诸名方，他也在运用此方时剔除之，代之以功效相近而安全的中药。如八正散不宜用木通，《金匮》防己黄芪汤不宜用关防己、广防己等。张笑平也不使用对肾功能有损害的雷公藤以及内含马兜铃酸的各种中草药及相关制剂。同时，他对受到保护的动物药也一律不用，如犀角，代之以广牛角，如在运用清瘟败毒饮时则去犀角而加大青叶、鱼腥草等。
《西检中治》也还有一些可商榷之处。书名“西医检测中医治疗”就易产生歧义。因为西医检测中的西医，可视为主语，也可看作定语。如是前者，则可理解为西医作检测，中医作治疗。这显然不是作者的原意，让西医朋友看了也难以同意；如是后者，则变成西医的检测(之后)，中医据此治疗。这也显得片面，不能体现本书副标题“微观辨证论治”的含义。所以，笔者以为本书用《宏微观结合辨证论治》为书名较为妥帖。
本书中的“专方专药”是书中最出彩的部分，但标以专方专药不够确切。实际上，书中的专方专药多为前述辨证论治的具体化再加上典型病例。笔者以为二者可合并论述，“典型病例”则可另单列小节枚举。当然，若有样本较大、经统计学处理的专题临床报道附后则更有参考价值。, 百拇医药(李佛基)
近30万字的《西检中治》除“绪论”外，有8章29节对现代医学手段检测到的异常，按照辨证论治、专方专药、食物疗法、调护措施的体例，结合病例，逐一详加阐述。
张笑平在《西检中治》前言中开门见山：“在当今中医门诊病人中，要求消减经西医检测所查得的异常结果者比比皆是。”他说：“中医是完全有能力消减西医检测的异常结果的。因为西医检测的异常结果如同症状、舌苔、脉象一样，都是体内病理变化的具体反映，且比症状、舌苔、脉象显得更为灵敏、准确、客观、可靠，一般都不可能孤立存在，单独出现，相反的几乎都分别与某些特定的症状、舌苔、脉象同时出现，并形成特定的关联性。届时不仅可根据它们固有的临床意义建立辨病诊断、制定疗效标准，而且可利用与它们同时出现的症状、舌苔、脉象，归纳病机、确立治法、组方选药……。”“由此可见，中医无需回避、排斥西医检测，相反应当积极、认真地研究它、掌握它、利用它，使它为我所用，从而不断地丰富辨证论治的水平，满足临床实践的需要，赢得广大病人的信赖，并最终促进中医学术理论的发展和中医现代化的进程。”
, 百拇医药
张笑平进一步阐明撰著本书的“目的”有二：一是“(中医)适应当前临床的客观需要”，二是“谋求(中医)自身的继续发展”。
爱之弥深，责之弥切。知彼知己，百战不殆。张笑平的可贵处，在于他不因为西医的理论研究和临床水平突飞猛进而妄自菲薄。作为中医，他也冷静客观地看到中医亟待解决的问题。为此，他身体力行，努力在现代医学微观指标的范畴内探索、拓展传统中医的辨证论治，而且取得了宝贵的经验。张笑平是位勇于创新的学者。他的创新植根于祖国医学深厚土壤中。他坦率地写道：“毋庸讳言，本书的书名即难免招致非议，甚或被斥之为离经叛道之举。”但为了丰富和延伸辨证论治的内容，提高中医诊治的水平，促进中医学术的发展，加速中医现代化的进程，他毅然选择了《西检中治》这一颇有“风险”的课题，在临床一线，以传统中医的理法方药来诊疗西医检测的异常结果。他深有体会地写道：“只要面对临床实践，即可发现中医治疗西医检测的异常结果乃是当今中医必须解决而无法回避的现实问题，惟其关键必须坚持中医特色，发扬中医优势而已。”
, http://www.100md.com
下面，笔者试对张笑平《西检中治》的贡献与特色作一简要探析。
一、拓展延伸宏观辨证论治 开启微观辨证论治先河
辨证论治是中医的不二法门。《西检中治》的最大贡献是拓展、延伸了宏观辨证论治，开启了微观辨证论治之先河。让现代医学利用的“声、光、化、电”同样为中医服务，使中医传统的诊察病人的手段“望、闻、问、切”得以扩展和延伸。《西检中治》对现代医学检测的158种异常结果一一给出中医治疗的相应方法。这是一个大胆的尝试和创举，奠定了张笑平在中医微观辨证论治领域的重要地位。
张笑平在《西检中治》中多次郑重强调要“弘扬辨证论治之优势”，告诫“不可偏执单味中药的现代药理作用”。他说：“辨证论治是中医临床的灵魂和优势之所在，舍弃辨证论治，也就不能再称之为中医诊治。”“必须让西医检测的异常结果为我所用，借以丰富辨证论治的内容，发挥辨证论治的优势；切不可被它所迷惑，牵着鼻子跑，尤忌一见查得外周血常规WBC总数及N百分率或绝对值升高以及血、尿培养为致病菌阳性等异常结果，便不顾患者个体情况而一律以苦寒清热解毒类方药，其结果便难免适得其反。”他举2例痰、尿液培养均检出绿脓杆菌感染者的辨证为例。患者虽迭经西医给予经药敏试验高度敏感的多种进口抗生素以及清热解毒方药半个月，细菌培养依然阳性。张笑平应邀会诊，发现患者无明显热象，却见疲乏、气短、舌红、少苔、脉虚弱之脉证，遂以益气养阴为主，佐以润肺淡渗之味，仅服药1周，症状悉除，先后再做两次绿脓杆菌培养均为阴性。他特别强调：“在实施辨证论治的过程中，绝不能也无法以微观指标取代宏观脉证，相反的只能将此两者互补、综合之，才能做到全面、准确，否则便难免误入按图索骥、弃中执西的歧途。”
, http://www.100md.com
基于这样的指导思想，即使在许多无证可辨的情况下，他借助现代医学检测结果，宏观与微观辨证论治结合，取得治疗诸如乙型肝炎等西医公认难治疾病的较好疗效。特别需要指出的是，《西检中治》所涉及的158项现代医学检测指标中，很多项目并无特异性，而经张笑平辨证论治，起到了类似“同病异治”的良好效果，这是值得称道的。张笑平认为，“在辨证论治的诸环节中，关键乃在归纳病机。”他发现：“每种西医检测的异常结果均可从不同的侧面为归纳具体疾病病因病机提供有关依据。”他列举许多实例作为佐证，如经血清免疫球蛋白检验所查得的IgG及/或IgA、IgM升高或降低，则可帮助判定病性之邪正虚实；经HBV标志物和肝功能测定，则可帮助判定具体病症乃以HBV抗原阳性为本为缓，以肝功能急性损害为标为急……。从而有助于确立辨证诊断并立法、组方、遣药。反之，西医检测的异常，又为中医临床提示相关脉证，如经EKG检查有房性或室性期前收缩者，一般都具有脉结、代等征象，再借四诊加以证实之，并以此为线索补充搜集第一手临床资料，从而有利于更为精准的辨证论治。
二、勇于探索“西检中治”方法 创制经验方剂18首
, 百拇医药
包括张笑平在内的许多中医都以自己的实践证明，中医有能力治疗现代医学检测异常的相关疾病。在《西检中治》的主体部分，张笑平结合自己丰富的临床实践，列举临床实录，雄辩地证明了运用正统的中医理、法、方、药是可以治疗现代医学检测手段检出的异常结果的。而这些异常结果，不但与中西医都能治的常见病、多发病呈正相关，有些还与现代医学束手无策或疗效不佳的疾病呈正相关。正是中医灵活的辨证论治，开启了解决这些难治疾病的岐黄法门，并且有所创造。
如张笑平在应用中药促进HBV标志物转化的临床研究里发现，其阴转率依序为HBeAg>HBV-DNA-PCR>HBsAg>抗-HBc，其中HBsAg的阴转率则为肝功能损害者>肝功能正常者，转氨酶升高者>其它检验项目升高者。受此启发，张笑平对HBsAg阳性而肝功能正常者倡用“激发疗法”，即采用辛温燥烈中药使此类患者的转氨酶轻度升高，旋即改施清热化湿法，以便在降酶的同时并收HBsAg阴转之效果，结果确收佳效。
张笑平善于应用仲圣前贤之方剂，并根据临床需要自创新方。《西测中治》录附方共265首，包括张仲景《伤寒》、《金匮》方和后世著名医家朱丹溪、张景岳、李东垣、钱乙、吴鞠通、吴又可、王清任、程钟龄、张锡纯等医家的效方，以及《和剂局方》、《医宗金鉴》方，也包括张笑平本人历试不爽之经验方18首。这18首方剂的命名一目了然，全部以主要功效命名。它们是：“增搏汤”、“抗早搏汤”、“温肾清胃汤”、“养胃理气汤”、“通腑解毒汤”、“凉血泄浊汤”、“消白汤”、“黄芪敛疡汤”、“清肠敛疡汤”、“平肝通腑煎”、“软肝消癓汤”、“利胆排石汤”、“利胆宽胸饮”、“利胆化石汤”、“促胰泌煎”、“立降糖饮”、“降酶汤”和“调免汤”。创制这些方剂的背后，是张笑平大量积累的临床资料，疗效可靠，弥足珍贵。
, http://www.100md.com
三、引入密切监测病情理念 重视食物疗法调护措施
张笑平观察病情极为仔细，并且力求时时捕捉病情的演变和走向。为达此目的，他运用现代医学检测手段连续观察病人，并在治疗前后作检测对比。这一点确是“西化”的，也正是他的过人之处。如《西检中治》“血清谷丙转氨酶与谷草转氨酶升高的中医治疗”一节中，张笑平治疗一来自皖东来安县罹患乙型肝炎马姓青年患者。该患者3天前在当地医院查肝功能，其中ALT、AST为170u/L左右。四诊合参，并考虑病人情绪低落、劳累等因素，张笑平在为其组方遣药的同时，嘱其必须在服中药前后各做一次肝功能。结果1周后复诊时，患者服药前ALT高达1142u/L，药后则为402u/L。倘若药前不查肝功能，不但疗效无从辨别，还会造成误解，甚至导致医疗纠纷。这种连续动态观察病情、利用现代检测手段拓展微观辨证论治的做法，与《运气学说》“一时有一时之运气”有异曲同工之妙，值得效法。
《西检中治》重视“食物疗法”和“调护措施”，把它们列于“辨证论治”和“专方专药”之后。张笑平的食疗是方药的补充，二者相得益彰。其中，除各类瓜果蔬菜、鱼虫蛋奶外，有很多食疗方就是中药简易方。“调护措施”则把“三分医七分养”具体化、生活化，充满对患者的人文关切，有实在可行的调理适护作用。
, 百拇医药
四、反对“中药西药化”之倾向 重视部分中药毒副作用
张笑平对“中药西药化”的研究方法大不以为然。他说：“须知有关中药及其单体经实验研究所证实的某些明确而特定的药理作用，并不等于它在人体内就能发挥相应效应，盖因这些中药用作复方煎煮并经口服途径进入人体内之后，其有效成分和相应药理作用在某些消化酶的参与下都可能发生变化，特别是不恰当的配伍还可能产生不良反应。”这实际上也是对其早年部分论文往往在方解中标示某某中药药理作用的修正。他呼吁道：“对于此类‘中药西药化’的做法亟待重新加以评价和检讨。”
张笑平重视部分中药的毒、副作用。“是药三分毒”，中药当然也不例外。张笑平以平和、认真的心态，对待近期陆续发现并报道的若干中药毒副作用。只要这些中药的确被证实有毒、副作用，哪怕是见诸名方，他也在运用此方时剔除之，代之以功效相近而安全的中药。如八正散不宜用木通，《金匮》防己黄芪汤不宜用关防己、广防己等。张笑平也不使用对肾功能有损害的雷公藤以及内含马兜铃酸的各种中草药及相关制剂。同时，他对受到保护的动物药也一律不用，如犀角，代之以广牛角，如在运用清瘟败毒饮时则去犀角而加大青叶、鱼腥草等。
《西检中治》也还有一些可商榷之处。书名“西医检测中医治疗”就易产生歧义。因为西医检测中的西医，可视为主语，也可看作定语。如是前者，则可理解为西医作检测，中医作治疗。这显然不是作者的原意，让西医朋友看了也难以同意；如是后者，则变成西医的检测(之后)，中医据此治疗。这也显得片面，不能体现本书副标题“微观辨证论治”的含义。所以，笔者以为本书用《宏微观结合辨证论治》为书名较为妥帖。
本书中的“专方专药”是书中最出彩的部分，但标以专方专药不够确切。实际上，书中的专方专药多为前述辨证论治的具体化再加上典型病例。笔者以为二者可合并论述，“典型病例”则可另单列小节枚举。当然，若有样本较大、经统计学处理的专题临床报道附后则更有参考价值。, 百拇医药(李佛基)