心率变异性、心室晚电位及QT离散度对糖尿病患者自主神经功能评定的研究
http://www.100md.com
郭宁. 鲍昕. 刘淑媛. 吕卓人.
2型糖尿病.心率变异性.心室晚电位.QT离散度.
参见附件(223kb)。
作者：郭宁 鲍昕 刘淑媛 吕卓人
单位：(西安医科大学第一附属医院心内科 西安 710061)
关键词：2型糖尿病；心率变异性；心室晚电位；QT离散度
西安医科大学学报000206 摘要 目的 对心率变异性(HRV)、QT离散率(QTd)及心室晚电位(VLP)3种方法判定自主神经功能进行比较，以期选择一种较为特异、可靠及敏感的方法。方法 68例2型糖尿病(DM)患者分别进行HRV、QTd及VLP测定，与33例正常人进行对比分析。结果 DM患者正常R-R间期的标准差(SDNN)显著小于正常人(P<0.01),QTd显著大于正常人(P<0.01),VLP阳性率明显增高(P<0.01)。VLP阳性组SDNN明显低于VLP阴性组(P<0.001)，QTd显著高于VLP阴性组(P<0.001);同时具有SDNN<100ms,QTd≥50ms,VLP阳性者占43.9%。结论 3种方法相比，SDNN敏感性及特异性较高，可靠性较好；VLP特异性较高，可靠性较好；QTd虽然敏感性高，但可靠性差。建议QTd作为粗筛指标，以长程HRV列入心血管自主神经功能的常规检查，而将VLP与HRV结合起来作为判断疾病严重程度的指标并进行危险分级。
中图分类号 R540.4+1 文献标识码 A 文章编号 0258-0659(2000)02-0107-03
The study of judging autonomic function of diabetes millitus patients by heart rate variability,ventricular late potential and QT dispersion
Guo Ning Bao Xin Liu Shuyuan
(Dept.of Cardiology, First Affiliated Hospital,Xi′an Medical University,Xi′an 710061,China)
ABSTRACT In this study, the objects are 68 DM patients who were diagnosised correctly, also 33 normal people.Some examination were done for these people including HRV(timing domain and frequency domain) ,QTd and VLP. The results showed that the average of SDNN of DM patients is less than normal people significantly (P<0.01).The average of QTd of DM patients is more than normal people significantly(P<0.01).The positive rate of VLP is increasing than normal(P<0.01).SDNN of VLP positive group is obviously less than VLP negative group (P<0.001),QTd is significantly more than VLP negative group(P<0.001).The patients according with the requirement of SDNN<100ms,QTd≥50ms and VLP positive is 43.94% of all patients.Compared with three methods, the sensitivity,speciability and duplicaton of SDNN is good;the speciability and duplication of VLP is good;though the sensitivity of QTd is high, the duplication is low.
KEY WORDS DM HRV VLP QTd
心血管自主神经病变是糖尿病(DM)最常见的并发症之一，其发生率占糖尿病总数的60%以上[1]。因其发生过程隐袭、缓慢，早期症状不明显，加之检查方法有限，常不易察觉，但却可引起急性心肌梗塞、室性心律失常、猝死等。近20年来，大量研究公认HRV是判断自主神经活动的最好的定量指标[2]。我们通过对DM患者同时监测心率变异性(Heart rate variability,HRV),心室晚电位(Ventricular late potential,VLP) 及 QT离散度(QT dispersion, QTd) ， 并与正常人进行对照分析，以探讨这3种方法判定心血管自主神经功能的敏感性、特异性、准确性及可重复性。1 对象与方法
1.1 对象
确诊的2型糖尿病患者共68例，其中男性37例，女性31例，平均年龄(56.00±10.59)岁(33～76岁)，平均病程(7.13±6.28)年(2周～25年)。所有患者均符合WHO诊断标准，无高血压或心脏病史，检查前1周内未使用影响神经或心血管系统的药物。正常对照组33例，其中男性20例，女性13岁，平均年龄(49.00±10.40)岁(19～67岁)，均无临床器质性疾病，无神经精神症状。
1.2 方法
所有患者及正常人均进行下列检查：一般资料、病史、心脏正位片、血脂系列、血糖、口服糖耐量实验、心电图、心室晚电位、QT离散度、长程HRV测定。
1.2.1 24h动态心电图分析及心率变异性分析 24h动态心电图分析采用国际通用标准，心率变异性分析采用由欧州心血管学会和美国起博电生理学会共同组成的HRV专题委员会推荐的时域方法及指标[2]，使用中华医学会HRV协作组指定仪器—西安蓝港公司生产的二代三通道全信息24h动态心电图记录分析及HRV分析系统。如干扰或早搏占心搏总数20%以上，则将此病例剔除。
1.2.2 QT间期及QT离散度(QTd)的测定 用常规方法测量患者心电图任一导联最长的QT间期和最短的QT间期，并求差值作为QTd。
1.2.3 心室晚电位的测定 使用美国ART公司生产的EPX 1 200型12导心电自动分析及LP分析系统，采用XYZ双极正交导联进行记录，叠加次数为200～250次，用40～250Hz高通双向滤波器滤过，由计算机测出3个导联合并后的高频成分，噪声水平低于0.5μV。阳性标准：采用Simson标准，即TOLQRS≥120ms,HFLA40≥40ms,RMS40≤25μV，具备以上2项或2项以上为阳性。
1.2.4 检测方法的重复性检测 包括同一份资料由两位工作人员按同样标准分别进行检测，即对同一个患者先后进行两次检测。
1.3 统计学处理
计量资料用均数±标准差(
±s)表示，各组间数据的比较依据资料的性质用t检验、方差分析及相关分析，率的比较用χ2检验。所有统计数据均应用MS Excel 5.0处理软件处理。
2 结 果
DM组SDNN较对照组明显减小，QTd较对照组明显延长，VLP阳性率占42.42%，远高于对照组的3.03%，结果见表1。
表1 DM组与对照组3项指标比较(±s) 组 别
例数
SDNN(ms)
QTd(ms)
VLP阳
性(例)
对照组
33
135.68±26.5
32.73±9.93
1
DM组
68
95.65±31.97
57.00±17.49
29
P值
<0.01
<0.01
<0.01
3种检测方法比较，其判定心血管自主神经病变的灵敏度及特异度如表2所示。表2 HRV、QTd及VLP 3种检测方法的敏感性、特异性的比较 指 标
灵敏度(%)
特异度(%)
约登指数
SDNN<100ms
87.16
86.36
0.74
QTd>50ms
98.23
67.27
0.66
VLP阳性
76.09
85.00
0.61
重复性实验显示，SDNN及VLP的可重复性较好(P>0.05)，QTd的结果出入较大(P<0.01)，可重复性差。
3种方法的相关性检测显示，SDNN与QTd呈负相关(r=-0.45);SDNN与VLP阳性率呈负相关(r=-0.47);QTd与VLP阳性率相关性亦显著(r=0.48)。研究发现，VLP阳性组SDNN明显小于VLP阴性组，QTd却大于VLP阴性组；QTd≥50ms组SDNN明显小于QTd<50ms组，VLP阳性例数却高于QTd<50ms组；同样，SDNN<100ms组QTd大于SDNN≥100ms组，VLP阳性例数亦高于SDNN≥100ms组，详见表3、4、5。表3 VLP阳性与阴性组比较(±s) 指 标
VLP阳性
VLP阴性
P值
SDNN(ms)
73.36±27.66
103.49±29.56
<0.001
SDNN<100ms(例)
31
13
<0.001
QTd(ms)
73.95±26.61
46.79±9.66
<0.001
QTd≥50ms(例)
36
12
<0.001
表4 QTd≥50ms组与QTd<50ms组比较(±s) 指 标
QTd≥50ms
QTd<50ms
P值
SDNN(ms)
78.06±28.43
107.69±31.52
<0.005
SDNN<100ms
38
6
<0.001
VLP阳性(例)
36
2
<0.001
表5 SDNN<100ms组与SDNN≥100ms组比较(±s) 指 标
SDNN<100ms
SDNN≥100ms
P值
QTd(ms)
68.51±25.76
47.89±15.42
<0.001
QTd≥50ms(例)
41
7
<0.001
VLP阳性(例)
33
5
<0.005
将3种检测方法结合起来，三者组合所占比例如表6所示。表6 3种检测方法组合所占人数及比例 组合方式
-
+--
-
-+---+
+-+---
例 数
29
9
4
7
2
0
2
13
所占比例
43.94%
13.64%
6.06%
10.61%
3.03%
0%
3.03%
19.70%
注：以SDNN<100ms, QTd≥50ms ,VLP阳性为+；反之为-,并按此顺序排列
3 讨 论
目前HRV分析已应用于临床评价。但迄今为止的实践证明HRV具肯定价值的只有两种情况：①HRV降低是AMI后死亡危险的预测指标；②HRV降低是糖尿病时自主神经病变的早期警报。糖尿病自主神经病变的发生机理尚不完全清楚，可能与血管改变及代谢紊乱有关，也可能与血管病变引起神经营养失常，脂肪、糖和蛋白质的代谢紊乱有关[3]。Partanen等发现高胰岛素血症也是导致植物神经病变的原因之一[4]。
1990年Day等首先提出QT离散度(QTd)这一概念[5]，认为导联间的Q-T间期差异可能是心室复极不均一性的可靠指标。1994年Zhang Li和Vincent的研究表明，QTd特别是T波形态与交感神经功能有关，交感神经兴奋时T波顶点后移，QTd延长[6]。本研究发现，DM患者的QTd延长，其原因可能为心交感神经呈非均质损害，心交感神经支配失衡，右传出支活动减弱，左传出支活动性相对加强，导致心肌复极不同步，Q-T间期延长。结果是心脏易损期延长，室颤的阈值降低，最终发生严重的心律紊乱及猝死[7，8]。虽然迷走神经刺激对心肌没有直接作用，但未受损的迷走神经功能却可抑制交感紧张的异常运动节律，糖尿病迷走神经受损，将失去对肾上腺素能传递的心律失常的保护作用，因而迷走神经也可能对Q-T间期延长引起的心律失常有间接作用。
VLP阳性常在心肌梗塞的病人记录到，但DM患者VLP阳性率也较对照组明显增高，推测其原因可能有二：①糖尿病发生心血管自主神经功能损害，心交感神经呈非均质损害，支配失衡，心肌复极不均匀，心肌细胞膜电位差增加，易形成多灶性折返，导致心肌传导和自律性异常，促发各种心律失常。②糖尿病患者心血管自主神经病变使心肌感觉传入纤维受累及，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛的传递中断，因此，导致糖尿病患者无痛性心肌梗塞及无症状性心肌缺血增加，出现相对存活的组织和小块坏死纤维组织混杂存在，冲动传导迂回减慢而引起折返现象。
HRV及VLP的可重复性较高，而QTc及QTd的可重复性较差。因此，建议将QTc及QTd作为判断心血管自主神经病变的筛选指标。HRV可较全面、定量、动态、直观地反映自主神经功能，因此，建议将其作为心血管自主神经功能的常规检查。VLP阳性常发生于有心肌坏死时，此时，DM患者心血管自主神经病变已较为严重。有经过多变量分析的研究显示，对于预测心律失常事件的最佳组合是HRV与VLP结合，阳性预测精确度可提高33%。因此，将VLP与HRV结合起来，可判断心血管自主神经病变的严重程度并进行危险分级。 参考文献
1，钟学礼主编.临床糖尿病学[M].上海：上海科技出版社，1989；221～228
2，Task force of the European society of cardiology and north American society of pacing and electrophysiology.Heart rate variability standards of measurement, physiological interpretation and clinical use[J].Circulation,1996;93(5)∶1043
3，Thurston JH,Mcdougal DB,Hauhart RE et al.Effects of acute, subacute and chronic diabetes on carbohydrate and energy metabolism in rat sciatic nerve:relation to mechanisms of peripheral neuropathy[J].Diabetes,1995;44(2)∶190
4，Partanen J,Niskanen L,Lehtinen J et al.Natural history of peripheral neuropathy in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus[J].N Engl J Med,1995;333(2)∶89
5，Day CP,McComb JM,Campbell RWF.QT dispersion :an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals[J].Br Heart J,1990;63(6)∶342
6，Li Z,Vincent GM,Sympathetic modulation affects repolurization disparity in LQTS and normals:QTp/QTe changes during exercise and beta-blockade[J].J Am Coll Cardiol,1994;20(2)∶37A
7，Molnar J, Feng Z,Weiss J et al.Diurnal pattern of QTc interval:how long is prolonged?[J].J Am Coll Cardiol,1996;27(1)∶76
8，Shimabukuro M,Chibana T, Yoshida H et al.Increased QT dispersion and cardiac adrenergic dysinnervation in diabetic patients with autonomic neuropathy[J].Am J Cardiol,1996;78(9)∶1057
(1999-08-26收稿 1999-10-10修回)
作者：郭宁 鲍昕 刘淑媛 吕卓人
单位：(西安医科大学第一附属医院心内科 西安 710061)
关键词：2型糖尿病；心率变异性；心室晚电位；QT离散度
西安医科大学学报000206 摘要 目的 对心率变异性(HRV)、QT离散率(QTd)及心室晚电位(VLP)3种方法判定自主神经功能进行比较，以期选择一种较为特异、可靠及敏感的方法。方法 68例2型糖尿病(DM)患者分别进行HRV、QTd及VLP测定，与33例正常人进行对比分析。结果 DM患者正常R-R间期的标准差(SDNN)显著小于正常人(P<0.01),QTd显著大于正常人(P<0.01),VLP阳性率明显增高(P<0.01)。VLP阳性组SDNN明显低于VLP阴性组(P<0.001)，QTd显著高于VLP阴性组(P<0.001);同时具有SDNN<100ms,QTd≥50ms,VLP阳性者占43.9%。结论 3种方法相比，SDNN敏感性及特异性较高，可靠性较好；VLP特异性较高，可靠性较好；QTd虽然敏感性高，但可靠性差。建议QTd作为粗筛指标，以长程HRV列入心血管自主神经功能的常规检查，而将VLP与HRV结合起来作为判断疾病严重程度的指标并进行危险分级。
中图分类号 R540.4+1 文献标识码 A 文章编号 0258-0659(2000)02-0107-03
The study of judging autonomic function of diabetes millitus patients by heart rate variability,ventricular late potential and QT dispersion
Guo Ning Bao Xin Liu Shuyuan
(Dept.of Cardiology, First Affiliated Hospital,Xi′an Medical University,Xi′an 710061,China)
ABSTRACT In this study, the objects are 68 DM patients who were diagnosised correctly, also 33 normal people.Some examination were done for these people including HRV(timing domain and frequency domain) ,QTd and VLP. The results showed that the average of SDNN of DM patients is less than normal people significantly (P<0.01).The average of QTd of DM patients is more than normal people significantly(P<0.01).The positive rate of VLP is increasing than normal(P<0.01).SDNN of VLP positive group is obviously less than VLP negative group (P<0.001),QTd is significantly more than VLP negative group(P<0.001).The patients according with the requirement of SDNN<100ms,QTd≥50ms and VLP positive is 43.94% of all patients.Compared with three methods, the sensitivity,speciability and duplicaton of SDNN is good;the speciability and duplication of VLP is good;though the sensitivity of QTd is high, the duplication is low.
KEY WORDS DM HRV VLP QTd
心血管自主神经病变是糖尿病(DM)最常见的并发症之一，其发生率占糖尿病总数的60%以上[1]。因其发生过程隐袭、缓慢，早期症状不明显，加之检查方法有限，常不易察觉，但却可引起急性心肌梗塞、室性心律失常、猝死等。近20年来，大量研究公认HRV是判断自主神经活动的最好的定量指标[2]。我们通过对DM患者同时监测心率变异性(Heart rate variability,HRV),心室晚电位(Ventricular late potential,VLP) 及 QT离散度(QT dispersion, QTd) ， 并与正常人进行对照分析，以探讨这3种方法判定心血管自主神经功能的敏感性、特异性、准确性及可重复性。1 对象与方法
1.1 对象
确诊的2型糖尿病患者共68例，其中男性37例，女性31例，平均年龄(56.00±10.59)岁(33～76岁)，平均病程(7.13±6.28)年(2周～25年)。所有患者均符合WHO诊断标准，无高血压或心脏病史，检查前1周内未使用影响神经或心血管系统的药物。正常对照组33例，其中男性20例，女性13岁，平均年龄(49.00±10.40)岁(19～67岁)，均无临床器质性疾病，无神经精神症状。
1.2 方法
所有患者及正常人均进行下列检查：一般资料、病史、心脏正位片、血脂系列、血糖、口服糖耐量实验、心电图、心室晚电位、QT离散度、长程HRV测定。
1.2.1 24h动态心电图分析及心率变异性分析 24h动态心电图分析采用国际通用标准，心率变异性分析采用由欧州心血管学会和美国起博电生理学会共同组成的HRV专题委员会推荐的时域方法及指标[2]，使用中华医学会HRV协作组指定仪器—西安蓝港公司生产的二代三通道全信息24h动态心电图记录分析及HRV分析系统。如干扰或早搏占心搏总数20%以上，则将此病例剔除。
1.2.2 QT间期及QT离散度(QTd)的测定 用常规方法测量患者心电图任一导联最长的QT间期和最短的QT间期，并求差值作为QTd。
1.2.3 心室晚电位的测定 使用美国ART公司生产的EPX 1 200型12导心电自动分析及LP分析系统，采用XYZ双极正交导联进行记录，叠加次数为200～250次，用40～250Hz高通双向滤波器滤过，由计算机测出3个导联合并后的高频成分，噪声水平低于0.5μV。阳性标准：采用Simson标准，即TOLQRS≥120ms,HFLA40≥40ms,RMS40≤25μV，具备以上2项或2项以上为阳性。
1.2.4 检测方法的重复性检测 包括同一份资料由两位工作人员按同样标准分别进行检测，即对同一个患者先后进行两次检测。
1.3 统计学处理
计量资料用均数±标准差(
±s)表示，各组间数据的比较依据资料的性质用t检验、方差分析及相关分析，率的比较用χ2检验。所有统计数据均应用MS Excel 5.0处理软件处理。2 结 果
DM组SDNN较对照组明显减小，QTd较对照组明显延长，VLP阳性率占42.42%，远高于对照组的3.03%，结果见表1。
表1 DM组与对照组3项指标比较(
±s) 组 别例数
SDNN(ms)
QTd(ms)
VLP阳
性(例)
对照组
33
135.68±26.5
32.73±9.93
1
DM组
68
95.65±31.97
57.00±17.49
29
P值
<0.01
<0.01
<0.01
3种检测方法比较，其判定心血管自主神经病变的灵敏度及特异度如表2所示。表2 HRV、QTd及VLP 3种检测方法的敏感性、特异性的比较 指 标
灵敏度(%)
特异度(%)
约登指数
SDNN<100ms
87.16
86.36
0.74
QTd>50ms
98.23
67.27
0.66
VLP阳性
76.09
85.00
0.61
重复性实验显示，SDNN及VLP的可重复性较好(P>0.05)，QTd的结果出入较大(P<0.01)，可重复性差。
3种方法的相关性检测显示，SDNN与QTd呈负相关(r=-0.45);SDNN与VLP阳性率呈负相关(r=-0.47);QTd与VLP阳性率相关性亦显著(r=0.48)。研究发现，VLP阳性组SDNN明显小于VLP阴性组，QTd却大于VLP阴性组；QTd≥50ms组SDNN明显小于QTd<50ms组，VLP阳性例数却高于QTd<50ms组；同样，SDNN<100ms组QTd大于SDNN≥100ms组，VLP阳性例数亦高于SDNN≥100ms组，详见表3、4、5。表3 VLP阳性与阴性组比较(
±s) 指 标VLP阳性
VLP阴性
P值
SDNN(ms)
73.36±27.66
103.49±29.56
<0.001
SDNN<100ms(例)
31
13
<0.001
QTd(ms)
73.95±26.61
46.79±9.66
<0.001
QTd≥50ms(例)
36
12
<0.001
表4 QTd≥50ms组与QTd<50ms组比较(
±s) 指 标QTd≥50ms
QTd<50ms
P值
SDNN(ms)
78.06±28.43
107.69±31.52
<0.005
SDNN<100ms
38
6
<0.001
VLP阳性(例)
36
2
<0.001
表5 SDNN<100ms组与SDNN≥100ms组比较(
±s) 指 标SDNN<100ms
SDNN≥100ms
P值
QTd(ms)
68.51±25.76
47.89±15.42
<0.001
QTd≥50ms(例)
41
7
<0.001
VLP阳性(例)
33
5
<0.005
将3种检测方法结合起来，三者组合所占比例如表6所示。表6 3种检测方法组合所占人数及比例 组合方式
-
+--
-
-+---+
+-+---
例 数
29
9
4
7
2
0
2
13
所占比例
43.94%
13.64%
6.06%
10.61%
3.03%
0%
3.03%
19.70%
注：以SDNN<100ms, QTd≥50ms ,VLP阳性为+；反之为-,并按此顺序排列
3 讨 论
目前HRV分析已应用于临床评价。但迄今为止的实践证明HRV具肯定价值的只有两种情况：①HRV降低是AMI后死亡危险的预测指标；②HRV降低是糖尿病时自主神经病变的早期警报。糖尿病自主神经病变的发生机理尚不完全清楚，可能与血管改变及代谢紊乱有关，也可能与血管病变引起神经营养失常，脂肪、糖和蛋白质的代谢紊乱有关[3]。Partanen等发现高胰岛素血症也是导致植物神经病变的原因之一[4]。
1990年Day等首先提出QT离散度(QTd)这一概念[5]，认为导联间的Q-T间期差异可能是心室复极不均一性的可靠指标。1994年Zhang Li和Vincent的研究表明，QTd特别是T波形态与交感神经功能有关，交感神经兴奋时T波顶点后移，QTd延长[6]。本研究发现，DM患者的QTd延长，其原因可能为心交感神经呈非均质损害，心交感神经支配失衡，右传出支活动减弱，左传出支活动性相对加强，导致心肌复极不同步，Q-T间期延长。结果是心脏易损期延长，室颤的阈值降低，最终发生严重的心律紊乱及猝死[7，8]。虽然迷走神经刺激对心肌没有直接作用，但未受损的迷走神经功能却可抑制交感紧张的异常运动节律，糖尿病迷走神经受损，将失去对肾上腺素能传递的心律失常的保护作用，因而迷走神经也可能对Q-T间期延长引起的心律失常有间接作用。
VLP阳性常在心肌梗塞的病人记录到，但DM患者VLP阳性率也较对照组明显增高，推测其原因可能有二：①糖尿病发生心血管自主神经功能损害，心交感神经呈非均质损害，支配失衡，心肌复极不均匀，心肌细胞膜电位差增加，易形成多灶性折返，导致心肌传导和自律性异常，促发各种心律失常。②糖尿病患者心血管自主神经病变使心肌感觉传入纤维受累及，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛的传递中断，因此，导致糖尿病患者无痛性心肌梗塞及无症状性心肌缺血增加，出现相对存活的组织和小块坏死纤维组织混杂存在，冲动传导迂回减慢而引起折返现象。
HRV及VLP的可重复性较高，而QTc及QTd的可重复性较差。因此，建议将QTc及QTd作为判断心血管自主神经病变的筛选指标。HRV可较全面、定量、动态、直观地反映自主神经功能，因此，建议将其作为心血管自主神经功能的常规检查。VLP阳性常发生于有心肌坏死时，此时，DM患者心血管自主神经病变已较为严重。有经过多变量分析的研究显示，对于预测心律失常事件的最佳组合是HRV与VLP结合，阳性预测精确度可提高33%。因此，将VLP与HRV结合起来，可判断心血管自主神经病变的严重程度并进行危险分级。 参考文献
1，钟学礼主编.临床糖尿病学[M].上海：上海科技出版社，1989；221～228
2，Task force of the European society of cardiology and north American society of pacing and electrophysiology.Heart rate variability standards of measurement, physiological interpretation and clinical use[J].Circulation,1996;93(5)∶1043
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4，Partanen J,Niskanen L,Lehtinen J et al.Natural history of peripheral neuropathy in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus[J].N Engl J Med,1995;333(2)∶89
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(1999-08-26收稿 1999-10-10修回)
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