凝血纤溶指标测定在冠心病中的应用价值
http://www.100md.com
王晓琴. 任爱平. 倪艳阳.
凝血.纤溶.急性心肌梗塞.不稳定心绞痛.溶栓治疗.
参见附件(172kb)。
作者：王晓琴 任爱平 倪艳阳
单位：(西安医科大学第一附属医院检验科 西安 710061)
关键词：凝血；纤溶；急性心肌梗塞；不稳定心绞痛；溶栓治疗
西安医科大学学报000208 摘要 测定了21例急性心肌梗塞(Acute myocardial infarction,AMI)、28例不稳定心绞痛(Unstable angina pectoris, UAP)和20例正常对照者的血清纤维蛋白原(Fibrinogen, Fg)、血浆D-二聚体(D-Dimer)、组织型纤溶酶原激活物(Tissue-plasminogen, t-PA)及其抑制物(Plasminogen activator inhibitor,PAI)活性，并观察了AMI患者溶栓前后它们的变化。结果：①AMI、UAP患者血浆t-PA活性降低，PAI活性增高，D-Dimer、Fg含量增多，提示凝血纤溶系统功能异常在冠心病(CHD)发病中有重要作用，UAP和AMI有共同的血栓倾向或血栓形成机制。②AMI患者溶栓后血清Fg含量下降，D-Dimer含量升高，t-PA活性增强，PAI活性下降，提示其与梗塞的冠脉再通有良好的相关性。
中图分类号 R541.1 文献标识码 A 文章编号 0258-0659(2000)02-0112-03
The value of Detecting the coagulation fibrinolysis in the coronary artery disease
Wang Xiaoqing Ren Aiping Ni Yanyang
(First Affiliated Hospital,Xi′an Medical University,Xi′an 710061,China)
ABSTRACT In order to make clear the relationship between the change of coagulation fibrinolysis and the developing,treatment effects of coronary heart disease (CHD),serious fibrinogen (Fg) was measured ,plasimic D-Dimer,tissue type plasmiogen activator (t-PA) and its inhibitor-plasminogen activator inhibitor (PAI) by using Enzyme Assay Meter in 21patients with acute myocardial infarction(AMI) ,28 with unstable angina pectroris(UAP) and 20 control subjects,the changes of the four indicators before and after thromboclasis in patients with AMI were also examined.The results showed that:①In the patients with AMI and UAP, the activity of plasmic t-PA decreased while PAI increased, the levels of D-Dimer and Fg were higher.which indicated the system of coagulation fibrinolysis played an important role in the developing of CHD because of the trend and forming of thrombus in UAP and AMI;②After thromboclasis ,the levels of serious Fg were lower, D-Dimer were higher ,the activity of t-PA increased while the activity of PAI decreased, which were close related to recanalization of coronary infarction.
KEY WORDS coagulation fibrinolysis AMI UAP thromboclasis treatment
冠脉内血栓形成是致急性心肌梗塞(Acute myocardial infarction,AMI)和不稳定心绞痛(Unstable angina pectoris,UAP)的主要原因[1]。而凝血、纤溶功能失衡在血栓形成中的作用越来越受人们重视。本文选用几项新的凝血纤溶指标，观察其变化与冠心病(CHD)发生、发展及疗效的关系。
1 对象与方法
1.1 对象选择
1.1.1 冠心病患者组 依据1979年世界卫生组织(WHO)临床命名及诊断标准，选择CHD患者49例。其中AMI组21例(男15例，女6例)，平均年龄(64±8)岁，发病均在12h内，有典型的临床表现及动态演变的心电图及心肌酶谱变化。UAP组28例(男16例，女12例)，平均年龄(62±8)岁。均有典型的临床表现和心电图变化。以上49例均无出血及其它血栓性疾病，无急慢性肝病、糖尿病及感染性疾病。首次采血前均未用抗凝、抗栓及纤溶等药物。1.1.2 健康对照组 选正常人20例(男11例，女9例)，平均年龄(45±7)岁，均无高血压、糖尿病、心、肝、肾及血液疾病。
1.2 方法
1.2.1 采血方法 取清晨空腹静脉血。UAP患者于心绞痛发作后24h内抽血。AMI发病12h内取血，然后给予重组链激酶100万U，1h内滴完。治疗后8h再次抽血。将血样置于含1/10的柠檬酸钠试管中，以3 000r/min离心10min，取上层血浆，分成两份，其中一份加等体积的酸化液，置-45℃冰箱保存待测。
1.2.2 检测方法 血浆t-PA、PAI活性测定采用发色底物法(PAI单位定义是在25℃,20min内抑制1.0国际单位t-PA的PAI酶量，为1.0Au),D-Dimer测定采用酶联免疫吸附双抗夹心法，血清Fg含量用免疫浊度法测定。均采用福建太阳生物技术公司的试剂盒。数据用均值±标准差(
±s)表示，依据资料性质采用t检验和方差分析。
1.3 溶栓疗效的判断标准
依据临床判断冠脉再通的4个指征：①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂后2h内回降>50%；②血清CK-MB酶峰提前在发病14h内；③溶栓后2h内，出现短暂的加速性自主心律；④胸痛在溶栓后2h内基本消失。满足其中2条或2条以上者(除③+④)为溶通病例。
2 结 果
2.1 各组t-PA、PAI、D-Dimer和Fg的测定结果
表1 CHD患者和正常对照组4项指标测定结果 组 别
例数
t-PA
(IU/ml)
PAI
(Au/ml)
D-Dimer
(mg/L)
Fg
(g/L)
AMI组
21
0.33±0.28**
0.50±0.36*
1.06±0.08**
5.47±1.92**
UAP组
28
0.25±0.15**
0.49±0.36*
1.02±0.24**
5.96±1.54**
对照组
20
0.49±0.16
0.31±0.23
0.03±0.02
4.42±1.85
注：与对照组比较*P<0.05,**P<0.01
由表1可见，AMI和UAP患者血浆t-PA活性明显低于对照组(P<0.01)，而血浆PAI活性、D-Dimer、血清Fg含量均明显高于对照组。AMI和UAP患者之间这4项指标均无显著性差异(P>0.05)。
2.2 AMI患者溶栓前后各项指标的变化表2 AMI患者溶栓前后4项指标变化 时 间
t-PA
(IU/ml)
PAI
(Au/ml)
D-Dimer
(mg/L)
Fg
(g/L)
溶栓前
0.33±0.21
0.50±0.36
1.06±0.08
5.21±2.08
溶栓后
0.52±0.36
0.27±0.32
2.13±0.19
3.77±1.79
P值
<0.01
<0.05
<0.05
<0.01
21例AMI患者均溶通，其中满足判定标准①+②者4例；②+④者4例；①+④者5例；①+③+④者3例；①+②+④者4例；①+②+③+④者1例。
由表2可看出，AMI患者用重组链激酶溶栓治疗后，血浆t-PA活性、D-Dimer含量均较治疗前显著升高，PAI活性及Fg含量均较溶栓前显著降低。
3 讨 论
凝血与纤溶系统的动态平衡对维持生理性纤维蛋白溶解和预防病理性血栓形成起着非常重要的作用。t-PA是纤溶系统主要的生理性激活剂，由血管内皮细胞合成、贮存并释放入血。它能使纤溶酶原转化为纤溶酶而降解纤维蛋白凝块。PAI是t-PA的抑制物，主要由血管内皮细胞合成并释放入血，少量来自血小板。它能快速地以1∶1分子比例与t-PA形成复合物而使t-PA失活。血浆纤维蛋白原是重要的凝血因子，其含量增多可影响血液的粘稠度，并增强血小板的聚集作用[2]。D-Dimer是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下所产生的一种特异性产物。其含量增高表明机体的凝血和纤溶系统的双重激活，是继发性纤溶亢进的敏感指标。我们选用此4项指标，可较为特异地诊断血栓前状态[3]，即机体促凝和天然抗凝机制平衡失调有利于血栓形成的病理状态。
实验结果显示：在AMI和UAP急性期，血浆PAI活性显著高于正常对照组，而t-PA活性显著低于正常组，血浆D-Dimer、Fg含量显著高于正常组，说明在凝血、纤溶动态平衡中，UAP和AMI患者体内促凝因素占强优势，提示患者在发病后有过一定程度的冠脉血栓形成。研究报道，稳定型心绞痛患者上述指标变化与正常人相比无显著性变化[4]。本文再次证实UAP与AMI有共同心血栓形成机制，且上述指标的变化对诊断血栓前状态和血栓形成有一定特异性和敏感性，对心绞痛不稳定性的判定，心绞痛抗凝、溶栓治疗的选择和AMI的诊断及预后判定有实际意义。
不少学者对比观察了溶通组和未溶通组上述指标变化，结果显示溶通组血浆D-Dimer含量升高，Fg含量下降，血浆t-PA活性增高，PAI活性下降[5]。溶栓后上述指标变化原因可能为：①血栓溶解后，局部缺血状态改变，内皮细胞功能部分恢复，PAI释放减少，t-PA释放增多，从而使D-Dimer含量增高，Fg下降；②心肌缺血所致的血小板活化状态亦有所缓解；③成功的血栓溶解，阻止了心肌细胞的进一步损伤、坏死。PAI-1作为炎性介质引起的急性期反应蛋白也随之下降；④D-Dimer增高纤维蛋白原降低可能与t-PA释放增多有关。本组全部溶通，结果与文献报道一致，说明上述指标的测定对评价溶栓效果有参考价值。但也有学者认为溶栓前后血清Fg含量、血浆t-PA活性无变化[6，7]。这是否与所用的溶栓药物、观察的时象点、AMI患者上述指标基础水平及梗塞部位等因素的不同有关，尚需进一步研究。 参考文献
1，Mandelkorn JB,Wolfnm, Singhs et al.Intracoronary thrombus in nontransmural myocardial infarction and in unstable angina pectoris[J].Am J Cardiol,1983;52(2)∶1
2，Meacte T W.The effect of physiological levels of fibrinogen on platelet aggregation[J].Thromb Res,1985；38(1)∶527
3，王淑娟.关于选择血栓前状态实验诊断指标的建议[J].中华医学检验杂志，1998；21(5)∶305
4，李岩，邢开宪，李梅蕾等.冠心病患者凝血及纤溶系统机能改变的临床研究[J].临床检验杂志，1998；16(1)∶20
5，牛凤诊，吴宝多.重组链激酶溶栓治疗后急性心肌梗死患者纤溶活性及血管活性物质的改变[J].中国循环杂志，1997；12(5)∶351
6，Genser N,Lechleitner P,Mainer J.Rebound increase of plasminogen activator inhibitor type I after crssation of thrombolytic treatment for acute myocardial infarction in independent of plasminogen activator used[J].Clin Chem, 1998;44(2)∶209
7，Rauber K.Coagulation alternations dus to local fibrinobytic the rapy with recombinant tissue-type plasminogen activator(rt-PA) in patients with peripheral arterial acclusive disease[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1997;20(3)∶169
(1999-07-10收稿 1999-08-23修回)
作者：王晓琴 任爱平 倪艳阳
单位：(西安医科大学第一附属医院检验科 西安 710061)
关键词：凝血；纤溶；急性心肌梗塞；不稳定心绞痛；溶栓治疗
西安医科大学学报000208 摘要 测定了21例急性心肌梗塞(Acute myocardial infarction,AMI)、28例不稳定心绞痛(Unstable angina pectoris, UAP)和20例正常对照者的血清纤维蛋白原(Fibrinogen, Fg)、血浆D-二聚体(D-Dimer)、组织型纤溶酶原激活物(Tissue-plasminogen, t-PA)及其抑制物(Plasminogen activator inhibitor,PAI)活性，并观察了AMI患者溶栓前后它们的变化。结果：①AMI、UAP患者血浆t-PA活性降低，PAI活性增高，D-Dimer、Fg含量增多，提示凝血纤溶系统功能异常在冠心病(CHD)发病中有重要作用，UAP和AMI有共同的血栓倾向或血栓形成机制。②AMI患者溶栓后血清Fg含量下降，D-Dimer含量升高，t-PA活性增强，PAI活性下降，提示其与梗塞的冠脉再通有良好的相关性。
中图分类号 R541.1 文献标识码 A 文章编号 0258-0659(2000)02-0112-03
The value of Detecting the coagulation fibrinolysis in the coronary artery disease
Wang Xiaoqing Ren Aiping Ni Yanyang
(First Affiliated Hospital,Xi′an Medical University,Xi′an 710061,China)
ABSTRACT In order to make clear the relationship between the change of coagulation fibrinolysis and the developing,treatment effects of coronary heart disease (CHD),serious fibrinogen (Fg) was measured ,plasimic D-Dimer,tissue type plasmiogen activator (t-PA) and its inhibitor-plasminogen activator inhibitor (PAI) by using Enzyme Assay Meter in 21patients with acute myocardial infarction(AMI) ,28 with unstable angina pectroris(UAP) and 20 control subjects,the changes of the four indicators before and after thromboclasis in patients with AMI were also examined.The results showed that:①In the patients with AMI and UAP, the activity of plasmic t-PA decreased while PAI increased, the levels of D-Dimer and Fg were higher.which indicated the system of coagulation fibrinolysis played an important role in the developing of CHD because of the trend and forming of thrombus in UAP and AMI;②After thromboclasis ,the levels of serious Fg were lower, D-Dimer were higher ,the activity of t-PA increased while the activity of PAI decreased, which were close related to recanalization of coronary infarction.
KEY WORDS coagulation fibrinolysis AMI UAP thromboclasis treatment
冠脉内血栓形成是致急性心肌梗塞(Acute myocardial infarction,AMI)和不稳定心绞痛(Unstable angina pectoris,UAP)的主要原因[1]。而凝血、纤溶功能失衡在血栓形成中的作用越来越受人们重视。本文选用几项新的凝血纤溶指标，观察其变化与冠心病(CHD)发生、发展及疗效的关系。
1 对象与方法
1.1 对象选择
1.1.1 冠心病患者组 依据1979年世界卫生组织(WHO)临床命名及诊断标准，选择CHD患者49例。其中AMI组21例(男15例，女6例)，平均年龄(64±8)岁，发病均在12h内，有典型的临床表现及动态演变的心电图及心肌酶谱变化。UAP组28例(男16例，女12例)，平均年龄(62±8)岁。均有典型的临床表现和心电图变化。以上49例均无出血及其它血栓性疾病，无急慢性肝病、糖尿病及感染性疾病。首次采血前均未用抗凝、抗栓及纤溶等药物。1.1.2 健康对照组 选正常人20例(男11例，女9例)，平均年龄(45±7)岁，均无高血压、糖尿病、心、肝、肾及血液疾病。
1.2 方法
1.2.1 采血方法 取清晨空腹静脉血。UAP患者于心绞痛发作后24h内抽血。AMI发病12h内取血，然后给予重组链激酶100万U，1h内滴完。治疗后8h再次抽血。将血样置于含1/10的柠檬酸钠试管中，以3 000r/min离心10min，取上层血浆，分成两份，其中一份加等体积的酸化液，置-45℃冰箱保存待测。
1.2.2 检测方法 血浆t-PA、PAI活性测定采用发色底物法(PAI单位定义是在25℃,20min内抑制1.0国际单位t-PA的PAI酶量，为1.0Au),D-Dimer测定采用酶联免疫吸附双抗夹心法，血清Fg含量用免疫浊度法测定。均采用福建太阳生物技术公司的试剂盒。数据用均值±标准差(
±s)表示，依据资料性质采用t检验和方差分析。1.3 溶栓疗效的判断标准
依据临床判断冠脉再通的4个指征：①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂后2h内回降>50%；②血清CK-MB酶峰提前在发病14h内；③溶栓后2h内，出现短暂的加速性自主心律；④胸痛在溶栓后2h内基本消失。满足其中2条或2条以上者(除③+④)为溶通病例。
2 结 果
2.1 各组t-PA、PAI、D-Dimer和Fg的测定结果
表1 CHD患者和正常对照组4项指标测定结果 组 别
例数
t-PA
(IU/ml)
PAI
(Au/ml)
D-Dimer
(mg/L)
Fg
(g/L)
AMI组
21
0.33±0.28**
0.50±0.36*
1.06±0.08**
5.47±1.92**
UAP组
28
0.25±0.15**
0.49±0.36*
1.02±0.24**
5.96±1.54**
对照组
20
0.49±0.16
0.31±0.23
0.03±0.02
4.42±1.85
注：与对照组比较*P<0.05,**P<0.01
由表1可见，AMI和UAP患者血浆t-PA活性明显低于对照组(P<0.01)，而血浆PAI活性、D-Dimer、血清Fg含量均明显高于对照组。AMI和UAP患者之间这4项指标均无显著性差异(P>0.05)。
2.2 AMI患者溶栓前后各项指标的变化表2 AMI患者溶栓前后4项指标变化 时 间
t-PA
(IU/ml)
PAI
(Au/ml)
D-Dimer
(mg/L)
Fg
(g/L)
溶栓前
0.33±0.21
0.50±0.36
1.06±0.08
5.21±2.08
溶栓后
0.52±0.36
0.27±0.32
2.13±0.19
3.77±1.79
P值
<0.01
<0.05
<0.05
<0.01
21例AMI患者均溶通，其中满足判定标准①+②者4例；②+④者4例；①+④者5例；①+③+④者3例；①+②+④者4例；①+②+③+④者1例。
由表2可看出，AMI患者用重组链激酶溶栓治疗后，血浆t-PA活性、D-Dimer含量均较治疗前显著升高，PAI活性及Fg含量均较溶栓前显著降低。
3 讨 论
凝血与纤溶系统的动态平衡对维持生理性纤维蛋白溶解和预防病理性血栓形成起着非常重要的作用。t-PA是纤溶系统主要的生理性激活剂，由血管内皮细胞合成、贮存并释放入血。它能使纤溶酶原转化为纤溶酶而降解纤维蛋白凝块。PAI是t-PA的抑制物，主要由血管内皮细胞合成并释放入血，少量来自血小板。它能快速地以1∶1分子比例与t-PA形成复合物而使t-PA失活。血浆纤维蛋白原是重要的凝血因子，其含量增多可影响血液的粘稠度，并增强血小板的聚集作用[2]。D-Dimer是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下所产生的一种特异性产物。其含量增高表明机体的凝血和纤溶系统的双重激活，是继发性纤溶亢进的敏感指标。我们选用此4项指标，可较为特异地诊断血栓前状态[3]，即机体促凝和天然抗凝机制平衡失调有利于血栓形成的病理状态。
实验结果显示：在AMI和UAP急性期，血浆PAI活性显著高于正常对照组，而t-PA活性显著低于正常组，血浆D-Dimer、Fg含量显著高于正常组，说明在凝血、纤溶动态平衡中，UAP和AMI患者体内促凝因素占强优势，提示患者在发病后有过一定程度的冠脉血栓形成。研究报道，稳定型心绞痛患者上述指标变化与正常人相比无显著性变化[4]。本文再次证实UAP与AMI有共同心血栓形成机制，且上述指标的变化对诊断血栓前状态和血栓形成有一定特异性和敏感性，对心绞痛不稳定性的判定，心绞痛抗凝、溶栓治疗的选择和AMI的诊断及预后判定有实际意义。
不少学者对比观察了溶通组和未溶通组上述指标变化，结果显示溶通组血浆D-Dimer含量升高，Fg含量下降，血浆t-PA活性增高，PAI活性下降[5]。溶栓后上述指标变化原因可能为：①血栓溶解后，局部缺血状态改变，内皮细胞功能部分恢复，PAI释放减少，t-PA释放增多，从而使D-Dimer含量增高，Fg下降；②心肌缺血所致的血小板活化状态亦有所缓解；③成功的血栓溶解，阻止了心肌细胞的进一步损伤、坏死。PAI-1作为炎性介质引起的急性期反应蛋白也随之下降；④D-Dimer增高纤维蛋白原降低可能与t-PA释放增多有关。本组全部溶通，结果与文献报道一致，说明上述指标的测定对评价溶栓效果有参考价值。但也有学者认为溶栓前后血清Fg含量、血浆t-PA活性无变化[6，7]。这是否与所用的溶栓药物、观察的时象点、AMI患者上述指标基础水平及梗塞部位等因素的不同有关，尚需进一步研究。 参考文献
1，Mandelkorn JB,Wolfnm, Singhs et al.Intracoronary thrombus in nontransmural myocardial infarction and in unstable angina pectoris[J].Am J Cardiol,1983;52(2)∶1
2，Meacte T W.The effect of physiological levels of fibrinogen on platelet aggregation[J].Thromb Res,1985；38(1)∶527
3，王淑娟.关于选择血栓前状态实验诊断指标的建议[J].中华医学检验杂志，1998；21(5)∶305
4，李岩，邢开宪，李梅蕾等.冠心病患者凝血及纤溶系统机能改变的临床研究[J].临床检验杂志，1998；16(1)∶20
5，牛凤诊，吴宝多.重组链激酶溶栓治疗后急性心肌梗死患者纤溶活性及血管活性物质的改变[J].中国循环杂志，1997；12(5)∶351
6，Genser N,Lechleitner P,Mainer J.Rebound increase of plasminogen activator inhibitor type I after crssation of thrombolytic treatment for acute myocardial infarction in independent of plasminogen activator used[J].Clin Chem, 1998;44(2)∶209
7，Rauber K.Coagulation alternations dus to local fibrinobytic the rapy with recombinant tissue-type plasminogen activator(rt-PA) in patients with peripheral arterial acclusive disease[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1997;20(3)∶169
(1999-07-10收稿 1999-08-23修回)
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