冠状动脉内支架置入术45例临床分析
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付和睦. 杜红文. 张蕴. 余伟南. 李扶和. 崔长琮. 傅文. 张全发.
冠心病.血管成形术.冠状动脉造影.冠状动脉支架.
参见附件(76kb)。
作者：付和睦 杜红文 张蕴 余伟南 李扶和 崔长琮 傅文 张全发
单位：(西安医科大学第一附属医院影像中心 西安 710061)
关键词：冠心病；血管成形术；冠状动脉造影；冠状动脉支架
西安医科大学学报000231摘要 目的 分析45例冠脉内支架置入术，探讨其临床应用价值。方法 男性41例，女性4例，平均年龄55.8岁。共48支靶血管内置入支架49只，单纯型病变5例(10.2%)，复杂型病变44例(89.8%)，包括闭塞性病变3例。de novo置入14例，suboptimal置入14例，bail-out置入17例。多支架置入3例。结果 手术成功率100%，均无严重急性血管并发症和出血并发症。冠脉造影(CAG)随访5例，平均随访104d，其中1例出现再狭窄(20%)，再次行经皮穿刺冠脉腔内成形术(PTCA)有效。结论 冠脉内支架植入术是一种安全有效的介入治疗技术，急性心梗者手术的成功标志着适应证范围进一步扩大。
中图分类号 R654.2 文献标识码 A 文章编号 0258-0659(2000)02-0174-03
Clinical analysis of coronary-stent implantation(45cases)
Fu Hemu Du Hongwen Zhang Yun
(Medical imaging center, the first affiliated hospital,Xi′an Medical University ,Xi′an 710061,China)
ABSTRACT Objective To evaluate the results and benefits of stenting implanation in coronary artery disease patients.Methods From May 1995 to October 1998,49 introcoronary-stents were implanted on 45 patients,including 14 cases with acute myocardial infarction.There were 41 male and 4 female.They ranged in age from 41 to 70 years(mean 55.8 years).There were 5 simpal lesions and 44 complex .Indications were:de novo in 14, suboptimal in 14, bail-out in 17.Results The procedure success rate was 100% .No acute or subacute intro-stent thrombosis and severe bleeding was observed in a total of 49 stents.5 cases were followed up by coronory angiography(CAG) for 104 d on the average.Restenosis was found in one case(20%).Percutaneous transluminal coronary angioplasty once again(PTCA) was effective for this one of stenting postprocedural restenosis.Conclusion Coronary-stent is a safe and efficient interventional procedure.In additionwith the recent advances in technique,using high implantation pressure and combined of anticoagulant therapy,all these advances have resulted extended indications and reduced complications.But the long-term benifit remains to be determined.
KEY WORDS coronary artery disease angioplasty coronary-stent
冠状动脉内支架置入术(introcoronary stenting)于1987年由Sigwart等[1]首次成功地应用于临床。我国于1992年10月始引此引项技术[2]，目前国内资料报道尚不多。此技术的应用可有效地降低经皮穿刺冠脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)急性血管并发症及术后再狭窄的发生率，避免了冠脉搭桥手术。本文就1995年5月至1998年10月45例冠脉内支架置入术进行分析，着重探讨其临床应用价值及手术注意事项。
1 资料和方法
1.1 临床资料 男性41例，女性4例，平均年龄55.8岁。临床诊断稳定性心绞痛(Stable anginapectoris, SAP)4例，不稳定性心绞痛(Unstable angina pectoris, UAP)16例 ，急性心梗(Acute myocardial infarction, AMI)14例，亚急性心梗 (Su bacute myocardial infarction, SAMI)1例，陈旧性心梗(Old myocardial infarction,OMI )7例，陈旧性心梗伴不稳定性心绞痛2例，心率失常(频发房早和室早)1例。
冠脉血管造影(Coronary angiography, CAG)单支病变者13例，2～4支病变者32例 。造影病 变血管共95支，其中左主干(Left major, LM)2支，左前降支(Left anterior descending, LAD)40支，左回旋支(Left circumflex, LCX)2支，第一对角支(First diagonal ,D)9支， 右冠状动脉(Right coronary artery, RCA)23支。造影分型单纯型病变12支(12.6%)，复杂 型病变83支(87.4%)，包括闭塞性病变5支，左室射血分数≥60%者18例，28.09%～59.17% 者16例，未做左室造影11例，心尖部室壁瘤形成3例。
1.2 方法
1.2.1 置入技术 术中全肝素化，每延长1h手术追加肝 素1000～2000U。常规完成CAG和PTCA后，送入带有支架的耐高压球囊导管，支架到位后，给 予4～8大气压(atmosphere, ATM)扩张30～60s，稍后以12～16ATM扩张支架近段10～30 s。
术前、术后造影分析以计算(DSA后处理)血管直径狭窄百分数来判定治疗效果，以术后血管 扩张度大于50%为成功标志，同时观察有无主要并发症。
血管支架的直径由2.0～4.0mm不等，一般以小于病变近端正常值的10%左右，或与靶血管直 径1∶1为准。支架长度由15～40mm不等，一般和病变区长度相等或略大于病变长度，支架和 病变长度相等者只有5例。
1.2.2 术前准备和术后处理 术前按PTCA常规准备外， 强调24～48h开始口服抵克力得250mg/d和肠溶阿斯匹林50mg/d。术后低分子肝素0.3～0 .4ml/d，脐周皮下注射一周，维持ACT 300s左右，服用上述抵克力得和肠溶阿斯匹林3周。
2 结 果
48支靶血管内置入支架49只。单支架置入42例，多支架置入3例，其中1例置入3只支 架。靶血管单纯型病变5处(10.2%)，复杂型病变44处(89.8%)，其中2例为RCA闭塞，1例为 L AD闭塞。支架适应证de novo置入14例，suboptimal置入14例，bail-out置入17例。靶血管 和支架类型详见附表。
支架置入后靶血管扩张度为60%～110%，其中46处为90%～100%，3处为60%～75 %，成功率为100%。单纯型病变PTCA无血管夹层形成，复杂型病变5例有明显夹层形成，其 中1例伴冠脉痉挛，解除痉挛后再置入支架获得成功。支架置入后血管夹层消失。45例均无 急性、亚急性血栓形成性血管闭塞和局部出血、血肿等主要并发症。
术后造影随访5例，时间为15～252d不等，平均104d。其中1例术后252d支架处再狭窄80%( 20%)， 再次PTCA有效。另1例支架与病变长度相等者术后47d支架未见异常，但支架近端相邻血管出 现50%以上局限性狭窄。附表 冠状动脉支架置入靶血管及支架类型 支架类型
LAD
LCX
RCA
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合计
Johnson & Johnson
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4
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29
5
12
3
49
3 讨 论
3.1 PTCA术后约有2%～10%并发血管急性闭塞[3]，以 复杂型病变为多，病死率达20%。闭塞的主要原因为PTCA时导致血管内膜剥脱，夹层形成及 靶血管痉挛或急性血栓形成[4]。PTCA后3～6月再狭窄率可高达42%[5] 。
支架置入可使剥脱内膜复位、夹层消失、防止术后血管痉挛和弹性回缩。Cantu等[6 ]认为支架可阻止不规则斑块破入血管腔内，同时其扩展支撑作用除使狭窄直径明显增加 、残余狭窄减小外，还在很大程度上维持了血管扩张度并恢复其光滑度，提高其对血液冲击 的 耐受力，降低血流通过病变区的压力。因此，支架置入有效地减少了急性血管并发症和再狭 窄率。
本组支架置入均无急性血管闭塞和出血并发症，与近两年国内外文献报道相符[6，7 ]，而以往文献报道[8]其发生率分别为0.6%～24%和5.7%～22%。近年来采用 高压球囊支架置入使支架充分扩展，最大程度恢复血管腔正常解剖形态，加之妥善抗凝疗法 的采用，从而有效地防止了并发症的发生。此外，术者技术熟练、操作得当，尽量减少PTCA 血管内膜撕脱、夹层形成也是防止并发症发生的重要因素。
本组随访支架置入再狭窄率为20%，与文献报道相似[9]。由于随访例数不多，故 其远期疗效有待于进一步观察。支架置入远期效果目前研究还不充分。由于支架置入只是使 血管获得的初始管径增加较多，代偿了日后血管内膜增生等所致的管径减小，而并不能改变 动脉壁损伤后的基本愈合过程，因此其预防再狭窄的可能性有限[8]。目前研制中 的生物降解支架和被覆基因内皮细胞支架可能较有前途。
CAG随访是观察支架置入远期疗效的有效手段。但由于其为创伤性检查，不利于随访工作的 开展。故今后非创伤性检查的临床应用势在必行，例如MRA或超声的应用。随访对及早发现 再狭窄采取进一步治疗具有重要意义。
3.2 AMI患者大约有80%伴有冠脉血栓形成，以往被视为支架置入的禁忌 证。本组14例AMI原发支架置入的成功说明，支架置入适应证在不断扩大[6]。AMI 支架置入成功的原因除了前边所述支架置入具备的优点外，也与近年来技术进步：即高压球 囊支架置入和妥善抗凝疗法的采用有关。有作者认为[10]与PTCA相比，AMI原发 支 架置入可安全、有效地恢复心肌再灌注，且具有成功率高，心肌再缺血发生率和死亡率降低 的优点。AMI患者bail-out支架原发置入效果优于其PTCA后restenosis支架置入。
3.3 目前用于临床的支架种类繁多，各自具有不同的特性，除大小规格 外，其支撑力、柔韧性、侧孔大小和X线可视性等均不同。为保证支架置入成功率和最佳疗 效，一般冠脉近端病变宜采用硬度大、侧孔小的管型支架，反之分叉处病变宜采用顺应性好 、侧孔大的线型支架。支架的直径与靶血管直径以1∶1为宜。支架的长度过去认为与病变长 度相等也可，但从本组资料看支架长度均应大于病变长度为宜，因为在目前条件下支架极准 确到位或病变长度的精确判断有一定困难，术中可能支架不能将病变全部覆盖，从而导致支 架相 邻血管的再狭窄发生。支架的可视性高虽然可方便术中支架的置入和观察，但可能对随访不 利，因为目前随访血管造影时支架的不透光性太强，可能掩盖支架处腔内病变，影响造影结 果的观察。 参考文献
1，Sigward U,Puel J,Mirkovitch V et al.Introvascular stent s t o prevent occlusion and restenosis after PTCA[J].N Engl J Med,1987;316(12)∶70 1
2，高润霖，姚康宝，陈纪林等.冠状动脉内支架临床应用的初步报告[J].中 国循环杂志，1994；9(3)∶132
3，George BS, Voorhees WD, Roubin GS et al.Multicenter investigation of c oranary stenting to treat acute or threatened closour after PTCA:clinical and an giographic outcome[J].J Am Coll Cardio, 1993;22(3)∶135
4，李占全， 张 明，邓重新等.冠状动脉内支架置入术的临床应用(附3例报告) [J].中华放射学杂志，1995；29(7)∶441
5，Fishman DL,Leon MB,Baim DS et al.For the stent restenosis study in vest igation:A randomized comparison of coronary-stent placement and ballon angiopla sty in the treatmetn of coronary artey disease[J].N Eng1 J Med,1994;33(8)∶489
6，Cantu EG, Paulding C, Corcos T et al.Stent implantation in acute m yocardial infarction[J].Am J Cardiol,1996;77(7)∶451
7，施明海，朱军，罗心平等.冠状动脉内支架植入术的临床应用体会(附2例无保 护左主干内支架置入)[J].中国介入心脏病学杂志，1998；6(1)∶1
8 Escorcia E, Hollman J.Current status of stent[J].Am J Cardiol,1992;6 9(6)∶687
9，Foley JB, Brown RIG,Penn IM.Thrombosis and restenosis after stenting i n failed angioplasty:Comparision with elective stenting[J].Am Heart J,199 4;128(1)∶12
10，Mehta RH,Bates ER.Coronory stent implantation in acute myocardial inf arction[J].Am Heart J,1999;137(4)∶603
(1999-09-04收稿 1999-09-24修回)
作者：付和睦 杜红文 张蕴 余伟南 李扶和 崔长琮 傅文 张全发
单位：(西安医科大学第一附属医院影像中心 西安 710061)
关键词：冠心病；血管成形术；冠状动脉造影；冠状动脉支架
西安医科大学学报000231摘要 目的 分析45例冠脉内支架置入术，探讨其临床应用价值。方法 男性41例，女性4例，平均年龄55.8岁。共48支靶血管内置入支架49只，单纯型病变5例(10.2%)，复杂型病变44例(89.8%)，包括闭塞性病变3例。de novo置入14例，suboptimal置入14例，bail-out置入17例。多支架置入3例。结果 手术成功率100%，均无严重急性血管并发症和出血并发症。冠脉造影(CAG)随访5例，平均随访104d，其中1例出现再狭窄(20%)，再次行经皮穿刺冠脉腔内成形术(PTCA)有效。结论 冠脉内支架植入术是一种安全有效的介入治疗技术，急性心梗者手术的成功标志着适应证范围进一步扩大。
中图分类号 R654.2 文献标识码 A 文章编号 0258-0659(2000)02-0174-03
Clinical analysis of coronary-stent implantation(45cases)
Fu Hemu Du Hongwen Zhang Yun
(Medical imaging center, the first affiliated hospital,Xi′an Medical University ,Xi′an 710061,China)
ABSTRACT Objective To evaluate the results and benefits of stenting implanation in coronary artery disease patients.Methods From May 1995 to October 1998,49 introcoronary-stents were implanted on 45 patients,including 14 cases with acute myocardial infarction.There were 41 male and 4 female.They ranged in age from 41 to 70 years(mean 55.8 years).There were 5 simpal lesions and 44 complex .Indications were:de novo in 14, suboptimal in 14, bail-out in 17.Results The procedure success rate was 100% .No acute or subacute intro-stent thrombosis and severe bleeding was observed in a total of 49 stents.5 cases were followed up by coronory angiography(CAG) for 104 d on the average.Restenosis was found in one case(20%).Percutaneous transluminal coronary angioplasty once again(PTCA) was effective for this one of stenting postprocedural restenosis.Conclusion Coronary-stent is a safe and efficient interventional procedure.In additionwith the recent advances in technique,using high implantation pressure and combined of anticoagulant therapy,all these advances have resulted extended indications and reduced complications.But the long-term benifit remains to be determined.
KEY WORDS coronary artery disease angioplasty coronary-stent
冠状动脉内支架置入术(introcoronary stenting)于1987年由Sigwart等[1]首次成功地应用于临床。我国于1992年10月始引此引项技术[2]，目前国内资料报道尚不多。此技术的应用可有效地降低经皮穿刺冠脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)急性血管并发症及术后再狭窄的发生率，避免了冠脉搭桥手术。本文就1995年5月至1998年10月45例冠脉内支架置入术进行分析，着重探讨其临床应用价值及手术注意事项。
1 资料和方法
1.1 临床资料 男性41例，女性4例，平均年龄55.8岁。临床诊断稳定性心绞痛(Stable anginapectoris, SAP)4例，不稳定性心绞痛(Unstable angina pectoris, UAP)16例 ，急性心梗(Acute myocardial infarction, AMI)14例，亚急性心梗 (Su bacute myocardial infarction, SAMI)1例，陈旧性心梗(Old myocardial infarction,OMI )7例，陈旧性心梗伴不稳定性心绞痛2例，心率失常(频发房早和室早)1例。
冠脉血管造影(Coronary angiography, CAG)单支病变者13例，2～4支病变者32例 。造影病 变血管共95支，其中左主干(Left major, LM)2支，左前降支(Left anterior descending, LAD)40支，左回旋支(Left circumflex, LCX)2支，第一对角支(First diagonal ,D)9支， 右冠状动脉(Right coronary artery, RCA)23支。造影分型单纯型病变12支(12.6%)，复杂 型病变83支(87.4%)，包括闭塞性病变5支，左室射血分数≥60%者18例，28.09%～59.17% 者16例，未做左室造影11例，心尖部室壁瘤形成3例。
1.2 方法
1.2.1 置入技术 术中全肝素化，每延长1h手术追加肝 素1000～2000U。常规完成CAG和PTCA后，送入带有支架的耐高压球囊导管，支架到位后，给 予4～8大气压(atmosphere, ATM)扩张30～60s，稍后以12～16ATM扩张支架近段10～30 s。
术前、术后造影分析以计算(DSA后处理)血管直径狭窄百分数来判定治疗效果，以术后血管 扩张度大于50%为成功标志，同时观察有无主要并发症。
血管支架的直径由2.0～4.0mm不等，一般以小于病变近端正常值的10%左右，或与靶血管直 径1∶1为准。支架长度由15～40mm不等，一般和病变区长度相等或略大于病变长度，支架和 病变长度相等者只有5例。
1.2.2 术前准备和术后处理 术前按PTCA常规准备外， 强调24～48h开始口服抵克力得250mg/d和肠溶阿斯匹林50mg/d。术后低分子肝素0.3～0 .4ml/d，脐周皮下注射一周，维持ACT 300s左右，服用上述抵克力得和肠溶阿斯匹林3周。
2 结 果
48支靶血管内置入支架49只。单支架置入42例，多支架置入3例，其中1例置入3只支 架。靶血管单纯型病变5处(10.2%)，复杂型病变44处(89.8%)，其中2例为RCA闭塞，1例为 L AD闭塞。支架适应证de novo置入14例，suboptimal置入14例，bail-out置入17例。靶血管 和支架类型详见附表。
支架置入后靶血管扩张度为60%～110%，其中46处为90%～100%，3处为60%～75 %，成功率为100%。单纯型病变PTCA无血管夹层形成，复杂型病变5例有明显夹层形成，其 中1例伴冠脉痉挛，解除痉挛后再置入支架获得成功。支架置入后血管夹层消失。45例均无 急性、亚急性血栓形成性血管闭塞和局部出血、血肿等主要并发症。
术后造影随访5例，时间为15～252d不等，平均104d。其中1例术后252d支架处再狭窄80%( 20%)， 再次PTCA有效。另1例支架与病变长度相等者术后47d支架未见异常，但支架近端相邻血管出 现50%以上局限性狭窄。附表 冠状动脉支架置入靶血管及支架类型 支架类型
LAD
LCX
RCA
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合计
Johnson & Johnson
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3.1 PTCA术后约有2%～10%并发血管急性闭塞[3]，以 复杂型病变为多，病死率达20%。闭塞的主要原因为PTCA时导致血管内膜剥脱，夹层形成及 靶血管痉挛或急性血栓形成[4]。PTCA后3～6月再狭窄率可高达42%[5] 。
支架置入可使剥脱内膜复位、夹层消失、防止术后血管痉挛和弹性回缩。Cantu等[6 ]认为支架可阻止不规则斑块破入血管腔内，同时其扩展支撑作用除使狭窄直径明显增加 、残余狭窄减小外，还在很大程度上维持了血管扩张度并恢复其光滑度，提高其对血液冲击 的 耐受力，降低血流通过病变区的压力。因此，支架置入有效地减少了急性血管并发症和再狭 窄率。
本组支架置入均无急性血管闭塞和出血并发症，与近两年国内外文献报道相符[6，7 ]，而以往文献报道[8]其发生率分别为0.6%～24%和5.7%～22%。近年来采用 高压球囊支架置入使支架充分扩展，最大程度恢复血管腔正常解剖形态，加之妥善抗凝疗法 的采用，从而有效地防止了并发症的发生。此外，术者技术熟练、操作得当，尽量减少PTCA 血管内膜撕脱、夹层形成也是防止并发症发生的重要因素。
本组随访支架置入再狭窄率为20%，与文献报道相似[9]。由于随访例数不多，故 其远期疗效有待于进一步观察。支架置入远期效果目前研究还不充分。由于支架置入只是使 血管获得的初始管径增加较多，代偿了日后血管内膜增生等所致的管径减小，而并不能改变 动脉壁损伤后的基本愈合过程，因此其预防再狭窄的可能性有限[8]。目前研制中 的生物降解支架和被覆基因内皮细胞支架可能较有前途。
CAG随访是观察支架置入远期疗效的有效手段。但由于其为创伤性检查，不利于随访工作的 开展。故今后非创伤性检查的临床应用势在必行，例如MRA或超声的应用。随访对及早发现 再狭窄采取进一步治疗具有重要意义。
3.2 AMI患者大约有80%伴有冠脉血栓形成，以往被视为支架置入的禁忌 证。本组14例AMI原发支架置入的成功说明，支架置入适应证在不断扩大[6]。AMI 支架置入成功的原因除了前边所述支架置入具备的优点外，也与近年来技术进步：即高压球 囊支架置入和妥善抗凝疗法的采用有关。有作者认为[10]与PTCA相比，AMI原发 支 架置入可安全、有效地恢复心肌再灌注，且具有成功率高，心肌再缺血发生率和死亡率降低 的优点。AMI患者bail-out支架原发置入效果优于其PTCA后restenosis支架置入。
3.3 目前用于临床的支架种类繁多，各自具有不同的特性，除大小规格 外，其支撑力、柔韧性、侧孔大小和X线可视性等均不同。为保证支架置入成功率和最佳疗 效，一般冠脉近端病变宜采用硬度大、侧孔小的管型支架，反之分叉处病变宜采用顺应性好 、侧孔大的线型支架。支架的直径与靶血管直径以1∶1为宜。支架的长度过去认为与病变长 度相等也可，但从本组资料看支架长度均应大于病变长度为宜，因为在目前条件下支架极准 确到位或病变长度的精确判断有一定困难，术中可能支架不能将病变全部覆盖，从而导致支 架相 邻血管的再狭窄发生。支架的可视性高虽然可方便术中支架的置入和观察，但可能对随访不 利，因为目前随访血管造影时支架的不透光性太强，可能掩盖支架处腔内病变，影响造影结 果的观察。 参考文献
1，Sigward U,Puel J,Mirkovitch V et al.Introvascular stent s t o prevent occlusion and restenosis after PTCA[J].N Engl J Med,1987;316(12)∶70 1
2，高润霖，姚康宝，陈纪林等.冠状动脉内支架临床应用的初步报告[J].中 国循环杂志，1994；9(3)∶132
3，George BS, Voorhees WD, Roubin GS et al.Multicenter investigation of c oranary stenting to treat acute or threatened closour after PTCA:clinical and an giographic outcome[J].J Am Coll Cardio, 1993;22(3)∶135
4，李占全， 张 明，邓重新等.冠状动脉内支架置入术的临床应用(附3例报告) [J].中华放射学杂志，1995；29(7)∶441
5，Fishman DL,Leon MB,Baim DS et al.For the stent restenosis study in vest igation:A randomized comparison of coronary-stent placement and ballon angiopla sty in the treatmetn of coronary artey disease[J].N Eng1 J Med,1994;33(8)∶489
6，Cantu EG, Paulding C, Corcos T et al.Stent implantation in acute m yocardial infarction[J].Am J Cardiol,1996;77(7)∶451
7，施明海，朱军，罗心平等.冠状动脉内支架植入术的临床应用体会(附2例无保 护左主干内支架置入)[J].中国介入心脏病学杂志，1998；6(1)∶1
8 Escorcia E, Hollman J.Current status of stent[J].Am J Cardiol,1992;6 9(6)∶687
9，Foley JB, Brown RIG,Penn IM.Thrombosis and restenosis after stenting i n failed angioplasty:Comparision with elective stenting[J].Am Heart J,199 4;128(1)∶12
10，Mehta RH,Bates ER.Coronory stent implantation in acute myocardial inf arction[J].Am Heart J,1999;137(4)∶603
(1999-09-04收稿 1999-09-24修回)
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