孤立性肺结节HRCT良恶性征象的诊断与鉴别
摘要：目的：评价肺部高分辨率CT(HRCT)对孤立性结节的定性诊断价值。方法：对46例孤立性结节的HRCT征象进行分析，观察病灶边缘、内部特征以及SPN的强化方式与良恶性的关系。结果：HRCT显示结节分叶征、毛刺或棘突以及结节完全强化更倾向于恶性结节诊断。钙化在良性结节中比例较高。结论：HRCT对肺部孤立性结节的诊断及鉴别有重要的意义。
关键词：孤立性肺结节；HRCT；体层摄影术；X线计算机
High Resolution CT Diagnosis and Distinguishing iagnosis of Solitary Pulmonary Nodules
LU Ming-zhi
(Department of Radiology, No.1 People's Hospital of Lianyungang City ,Jiangsu Lianyungang 222002, China)
Abstract： Objective： To evaluate High resolution CT (HRCT) in qualitative diagnosis of solitary pulmonary nodules(SPN). Methods： The HRCT appearances of 46 nodules were analysed. The relativity of noudles margin,internal structure and enhancement manner to benign or malignant were observed. Results： The lobulation,specula or whole enhancement manner of solitary pulmonary nodules on HRCT were found commonly in malignant noudles. Calcification proportion was high in benign SPN. Conclusion： HRCT is a valuable method in diagnosis and distinguishing diagnosis of solitary pulmonary nodules.
Key words：Solitary Pulmonary Nodules;HRCT;Tomography；X-ray computed
孤立性结节(SPN)是指肺内直径≤3cm单发结节样病灶。有统计表明肺内孤立结节或肿块的误诊占胸部CT误诊病例的51.9%，因而SPN是临床影像诊断及鉴别诊断中的难题之一。由于不同性质的SPN其治疗及预后完全不同，因而如何进行鉴别诊断具有重要的意义。肺部高分辨率CT(HRCT)具有良好的空间分辨率，能更好地评价肺结节的界面及结节内部结构，我们运用HRCT增强扫描，对46例SPN的HRCT征象进行比较分析，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组46例病人，男30例，女16例，年龄25～81，平均57岁，所有病例均经手术或肺穿刺病理活检证实，其中肺癌26例，结核9例，炎性假瘤8例，错构瘤3例。
1.2方法：对1999年6月至2003年4月期间，胸片及常规CT发现的SPN进行HRCT扫描，HRCT扫描技术参数为：Simens plus4螺旋CT机，层厚2mm，扫描期间为2S，用骨算法重建，512×512矩阵，造影剂采用300mgI/ml优维显100ml，注射速度3.0ml/s，延迟扫描时间为60s，所获图象分别由本科室2名副主任以上医师进行盲法阅片，记录CT征象特点。
2结果
46例SPN的HRCT特征(病灶边缘及内部表现)，与疾病的关系，以及SPN的强化形式见表1～3。
3讨论
肺内孤立性结节病灶是多种良、恶性病变的共同CT表现，也是CT诊断的重点和难点所在，各种疾病在CT上虽有某些特征性表现，但往往相互交叉。通过本组46例SPN HRCT征象分析，我们发现以下几个征象对于SPN良恶性鉴别具有参考价值：①分叶征：表现为病灶边缘凹凸不平，呈花瓣状突出，相邻两个突出之间为相对凹入的切迹。分叶征病理基础为肿瘤在各个方向上生长速度不均或受支气管血管阻挡所致。本组26例肺癌，出现分叶征为21例，约为81%，均为较明显的分叶；而20例良性SPN中，仅有6例出现浅分叶征表现，约为30%。对于由多个干酪结节形成的结核球或慢性炎性结节向周围组织扩散，也可形成分叶征，但分叶均较浅，因此分叶征尤其较明显的分叶为恶性病灶较可靠的征象之一[1]。②毛刺或棘状突起：表现为自肿瘤边缘向肺野内伸出尖角状软组织阴影，数目不一，可呈锯齿状，病理表明为癌细胞间的纤维结缔组织增生或癌细胞沿支气管、血管或小叶间隔生长，其中短粗呈锯齿状为棘状突起，细而长为毛刺，认为此征象几乎为肺癌的特异表现，本组26例肺癌出现毛刺或棘状突起征象有19例，而20例良性病变出现毛刺或棘状突起仅3例。③空泡征和空气支管征是癌细胞沿肺小叶结构呈伏壁式生长，肺支架结构未破坏，病灶内细支气管结构保存。国内学者报道良性结节几乎不出现空气支气管征象，出现空气管征病灶均证实为中、高分化腺癌[2]。我们研究结果与文献报道基本相符。④钙化：本组研究发现，在26例恶性结节病变中仅有1例出现偏心性点状钙化，而良性结节中有6例表现钙化(6/20)。有文献报道恶性病灶钙化发生率6～7%，恶性结节的钙化原因包括肿瘤吞噬以前的钙化灶，肿瘤坏死区退行性钙化或原发肿瘤钙化，而良性结节(结核球，错构瘤)较易发生钙化，且钙化形态也有别于恶性结节的钙化。⑤胸膜凹陷征：肺癌时，胸膜凹陷的病理基础一般认为系瘤内纤维瘢痕组织收缩造成，瘢痕收缩力通过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜面，将脏层胸膜拉向病灶。炎性假瘤时，由于炎症刺激，胸膜反应较明显，局限性胸膜增厚粘连有时与胸膜凹陷征难以鉴别。⑥SPN的强化形式分析：肺癌主要由支气管动脉供血，有异常吻合或动静脉瘘，血供较丰富、血管结构异常加上结节小，一般无坏死，大多数结节为完全强化，少数由于肿瘤血管分布不均或局部有小的缺血坏死导致不均匀强化；结核球绝大部分中央为干酪坏死组织，故没有强化，边缘多有肉芽组织形成，呈环形强化，否则无强化；炎性假瘤在中央没有炎性坏死时可呈均匀强化，中央有坏死时则为周围强化，结节局部小的坏死或/和血供不均匀时不均匀强化；良性肿瘤血供少、无坏死，可为无明显强化或轻度均匀强化[3～5]。总之，对于孤立性肺结节，良恶性鉴别对于治疗方法和选择和预后具有十分重要的意义。其中分叶征、毛刺或棘突、空泡征或空气支气管征及强化形式具有较高的诊断价值，但目前没有任何一种CT征象对良恶性鉴别具有绝对特异性，因而全面分析病变CT征象，密切结合临床，有望提高良恶性SPN病变的诊断及鉴别诊断水平。
参考文献：
[1]肖湘生，董伟华. 肺癌肿块分叶状形态的病理基础-病理与X线对照研究[J]. 中国医学影像学杂志，1999，7(1)：16-18.
[2]张燕群，曹丹庆，王克勤等.空气支气管征在CT诊断周围型肺癌中的价值[J].中华放射学杂志，1993，27(2)：366.
[3]谢汝明，马大庆，李铁一，等. 肺内球型结核CT增强特征及临床意义[J].中华放射学杂志，2001，35(9)：651-654.
[4]Keiji Yamashita, Seiichi Matsunobe, Torm Tsud, et al. Solitary pulmonary nodule: Preliminary study of evaluation with incremental dynamic CT[J]. Radiology, 1995, 194(2):399-405.
[5]沈比先，闫守芳，陈胜基，等. 肺孤立性结节薄层动态螺旋CT扫描与病理研究[J].实用放射学杂志,2002，18(9)：754-757.
(江苏省连云港市第一人民医院放射科，江苏连云港222002), http://www.100md.com(卢明智)
关键词：孤立性肺结节；HRCT；体层摄影术；X线计算机
High Resolution CT Diagnosis and Distinguishing iagnosis of Solitary Pulmonary Nodules
LU Ming-zhi
(Department of Radiology, No.1 People's Hospital of Lianyungang City ,Jiangsu Lianyungang 222002, China)
Abstract： Objective： To evaluate High resolution CT (HRCT) in qualitative diagnosis of solitary pulmonary nodules(SPN). Methods： The HRCT appearances of 46 nodules were analysed. The relativity of noudles margin,internal structure and enhancement manner to benign or malignant were observed. Results： The lobulation,specula or whole enhancement manner of solitary pulmonary nodules on HRCT were found commonly in malignant noudles. Calcification proportion was high in benign SPN. Conclusion： HRCT is a valuable method in diagnosis and distinguishing diagnosis of solitary pulmonary nodules.
Key words：Solitary Pulmonary Nodules;HRCT;Tomography；X-ray computed
孤立性结节(SPN)是指肺内直径≤3cm单发结节样病灶。有统计表明肺内孤立结节或肿块的误诊占胸部CT误诊病例的51.9%，因而SPN是临床影像诊断及鉴别诊断中的难题之一。由于不同性质的SPN其治疗及预后完全不同，因而如何进行鉴别诊断具有重要的意义。肺部高分辨率CT(HRCT)具有良好的空间分辨率，能更好地评价肺结节的界面及结节内部结构，我们运用HRCT增强扫描，对46例SPN的HRCT征象进行比较分析，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组46例病人，男30例，女16例，年龄25～81，平均57岁，所有病例均经手术或肺穿刺病理活检证实，其中肺癌26例，结核9例，炎性假瘤8例，错构瘤3例。
1.2方法：对1999年6月至2003年4月期间，胸片及常规CT发现的SPN进行HRCT扫描，HRCT扫描技术参数为：Simens plus4螺旋CT机，层厚2mm，扫描期间为2S，用骨算法重建，512×512矩阵，造影剂采用300mgI/ml优维显100ml，注射速度3.0ml/s，延迟扫描时间为60s，所获图象分别由本科室2名副主任以上医师进行盲法阅片，记录CT征象特点。
2结果
46例SPN的HRCT特征(病灶边缘及内部表现)，与疾病的关系，以及SPN的强化形式见表1～3。
3讨论
肺内孤立性结节病灶是多种良、恶性病变的共同CT表现，也是CT诊断的重点和难点所在，各种疾病在CT上虽有某些特征性表现，但往往相互交叉。通过本组46例SPN HRCT征象分析，我们发现以下几个征象对于SPN良恶性鉴别具有参考价值：①分叶征：表现为病灶边缘凹凸不平，呈花瓣状突出，相邻两个突出之间为相对凹入的切迹。分叶征病理基础为肿瘤在各个方向上生长速度不均或受支气管血管阻挡所致。本组26例肺癌，出现分叶征为21例，约为81%，均为较明显的分叶；而20例良性SPN中，仅有6例出现浅分叶征表现，约为30%。对于由多个干酪结节形成的结核球或慢性炎性结节向周围组织扩散，也可形成分叶征，但分叶均较浅，因此分叶征尤其较明显的分叶为恶性病灶较可靠的征象之一[1]。②毛刺或棘状突起：表现为自肿瘤边缘向肺野内伸出尖角状软组织阴影，数目不一，可呈锯齿状，病理表明为癌细胞间的纤维结缔组织增生或癌细胞沿支气管、血管或小叶间隔生长，其中短粗呈锯齿状为棘状突起，细而长为毛刺，认为此征象几乎为肺癌的特异表现，本组26例肺癌出现毛刺或棘状突起征象有19例，而20例良性病变出现毛刺或棘状突起仅3例。③空泡征和空气支管征是癌细胞沿肺小叶结构呈伏壁式生长，肺支架结构未破坏，病灶内细支气管结构保存。国内学者报道良性结节几乎不出现空气支气管征象，出现空气管征病灶均证实为中、高分化腺癌[2]。我们研究结果与文献报道基本相符。④钙化：本组研究发现，在26例恶性结节病变中仅有1例出现偏心性点状钙化，而良性结节中有6例表现钙化(6/20)。有文献报道恶性病灶钙化发生率6～7%，恶性结节的钙化原因包括肿瘤吞噬以前的钙化灶，肿瘤坏死区退行性钙化或原发肿瘤钙化，而良性结节(结核球，错构瘤)较易发生钙化，且钙化形态也有别于恶性结节的钙化。⑤胸膜凹陷征：肺癌时，胸膜凹陷的病理基础一般认为系瘤内纤维瘢痕组织收缩造成，瘢痕收缩力通过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜面，将脏层胸膜拉向病灶。炎性假瘤时，由于炎症刺激，胸膜反应较明显，局限性胸膜增厚粘连有时与胸膜凹陷征难以鉴别。⑥SPN的强化形式分析：肺癌主要由支气管动脉供血，有异常吻合或动静脉瘘，血供较丰富、血管结构异常加上结节小，一般无坏死，大多数结节为完全强化，少数由于肿瘤血管分布不均或局部有小的缺血坏死导致不均匀强化；结核球绝大部分中央为干酪坏死组织，故没有强化，边缘多有肉芽组织形成，呈环形强化，否则无强化；炎性假瘤在中央没有炎性坏死时可呈均匀强化，中央有坏死时则为周围强化，结节局部小的坏死或/和血供不均匀时不均匀强化；良性肿瘤血供少、无坏死，可为无明显强化或轻度均匀强化[3～5]。总之，对于孤立性肺结节，良恶性鉴别对于治疗方法和选择和预后具有十分重要的意义。其中分叶征、毛刺或棘突、空泡征或空气支气管征及强化形式具有较高的诊断价值，但目前没有任何一种CT征象对良恶性鉴别具有绝对特异性，因而全面分析病变CT征象，密切结合临床，有望提高良恶性SPN病变的诊断及鉴别诊断水平。
参考文献：
[1]肖湘生，董伟华. 肺癌肿块分叶状形态的病理基础-病理与X线对照研究[J]. 中国医学影像学杂志，1999，7(1)：16-18.
[2]张燕群，曹丹庆，王克勤等.空气支气管征在CT诊断周围型肺癌中的价值[J].中华放射学杂志，1993，27(2)：366.
[3]谢汝明，马大庆，李铁一，等. 肺内球型结核CT增强特征及临床意义[J].中华放射学杂志，2001，35(9)：651-654.
[4]Keiji Yamashita, Seiichi Matsunobe, Torm Tsud, et al. Solitary pulmonary nodule: Preliminary study of evaluation with incremental dynamic CT[J]. Radiology, 1995, 194(2):399-405.
[5]沈比先，闫守芳，陈胜基，等. 肺孤立性结节薄层动态螺旋CT扫描与病理研究[J].实用放射学杂志,2002，18(9)：754-757.
(江苏省连云港市第一人民医院放射科，江苏连云港222002), http://www.100md.com(卢明智)