超长钢板治疗股骨干粉碎性骨折32例体会
1999～2003年10月笔者应用超长动力加压钢板(14孔钢板、长度超过固定骨横径的7倍)治疗股骨干粉碎性骨折、骨折断端粉碎长度均>15cm；治疗效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例中男25例，女7例，年龄12～68岁，平均30岁。致伤原因：车祸伤18例，坠落伤5例，砸伤5例，其他4例。骨折类型：新鲜骨折31例，只有1例为陈旧骨折骨不连；开放性骨折20例，闭合性骨折12例，粉碎性骨折32例(包括1例为陈旧性骨折骨不连成角畸形)。急诊手术18例，择期14例，手术距骨折受伤时间最短2h，最长3个月，术中植骨4例，术后均不需要石膏外固定，择期手术14例中有10例暂行股骨髁上牵引，3例暂行下肢长腿石膏夹板外固定。
1.2 手术方法 操作时遵循无菌、无创原则。手术入路根据伤情而定，如为开放骨折创口较大，且位于前外侧可直接从原创口进入；如为小开放创口，可清创关闭创口，从股骨外侧入路肌间隙进入，尽量保持软组织血运，减少对骨膜的剥离。钢板长度的选取一般超过固定骨直径的7倍，对于粉碎严重的骨折可从骨折的近端或远端将骨片依次顺序复位，然后用钢丝捆扎或用螺钉固定蝶形骨片，然后行钢板固定，对于粉碎严重的骨折先用超长钢板固定骨折的近远端，然后行骨排列或植骨后行超长钢板固定。钢板近股骨粗隆部及髁部时，需将钢板预弯，使之紧贴股骨外侧骨皮质，以免拧紧螺钉时，钢板对侧骨断端出现缝隙，在使用超长钢板安置螺钉时，应严格遵循导向器、钻头丝锥、螺钉匹配原则。攻丝与否，关系到骨愈合质量及固定力度[1]。对未成年人近干骺端骨折，应避免将螺钉置入骺板，必要时术中以细针头刺入骺板定位，骨折端有缺损者均取髂骨植骨固定，以加快骨愈合，减少钢板承载负荷时间，避免钢板螺钉断裂，术后切口均留引流管，于24h后拔除。
2 结果
32例均得到1～4年的随访，本组无螺钉断裂、拔钉及钢板断裂，除1例并发骨髓炎，术后拆除钢板手术失败外，其余病例均骨折愈合。钢板取出时间为8个月～4年，平均14个月，术后并发深静脉血栓1例，切口部皮下脂肪液化3例，伤口皮瓣挫伤坏死1例，钢板取出后再骨折1例。
3 讨论
3.1 手术时机及适应证的选择 据本组观察，闭合骨折一般于术后1周手术为宜；开放骨折可于清创术后固定骨折或伤口愈后再择期手术为宜；创伤重者需要彻底清创切除坏死组织，感染是不可控制的，骨折局部软组织条件不佳、碾挫伤重者易感染，勉强缝合，皮块张力大者需做数个小的减张切口，有利于渗出及预防缺血和感染。
3.2 钢板的预弯 应用超长钢板固定时，如不将其预弯，在固定骨折时，仅对靠近钢板的皮质有加压作用，可致钢板对侧骨皮质出现间隙。在钢板中部正对骨折端预弯，使钢板贴于骨干上起到一个弹簧样的作用及闭合对侧皮质间隙。当骨折靠近干骺端时，需将钢板进行塑形以使其适应骨的形状与骨干贴附。
3.3 关于术后加外固定问题 超长钢板可达坚强内固定，术后除因骨折同时合并血管神经、肌腱、韧带损伤修补术者予以外固定保护或骨折靠近干骺端固定，螺钉数目较少者可考虑外固定，绝大部分病例不需要外固定。
3.4 术后功能锻炼问题 正确的功能锻炼为治疗成功的关键之一，骨科医生必须对患者强调功能锻炼的重要性及注意事项，指导患者进行功能锻炼，如早期的肌肉舒缩、关节屈伸锻炼，扶拐渐进性负重练习，但应该避免意外损伤导致骨折愈合前螺钉钢板断裂及拔钉。
3.5 钢板取出时间及二次骨折 有关内固定物取出时间，根据Muller及其他学者的意见，股骨为2年、胫骨1年[2]。通过对本组分析得出如下结论：对于未成年人骨折或新鲜骨折无骨缺损者，术后骨折愈合快，钢板取出可适当提前；对于陈旧骨折或骨不连，术后经植骨愈合者，骨折愈合慢，钢板取出时间可适当延迟。一般当伤肢完全恢复功能后3～6个月左右，X线提示骨折端完全骨性愈合，可取出钢板；钢板取出后固定骨侧因钢板应力遮挡致骨质疏松及残留钉孔，使该侧骨强度下降可致再骨折，且骨的弯曲极限和弹性模量，在接骨板取出后的前2个月，恢复较为缓慢。本组患者在取出钢板后2～4个月内，患肢避免剧烈运动及负重，以免钢板取出后再骨折。钢板取出过早易致再骨折，取出过晚骨与螺钉间牢固愈合，骨痂包裹螺钉，螺钉旋出极为困难，以致螺钉拧断，难于取出。本组1例钢板固定4年后取钢板即出现此情况，需引以为戒。
【参考文献】
1 于建农，吴煜.攻丝应用的调查及其生物力学作用.骨与关节损伤杂志,2001,4:316.
2 朱振安,戴克戎.坚硬接骨板固定及取出对骨力学性能的影响.中华创伤杂志,1997,1:22.
作者单位： 155100 黑龙江双鸭山，双鸭山煤炭总医院
(编辑：田 雨), 百拇医药(周维武，王普亮，李双，夏建军)
1 临床资料
1.1 一般资料 32例中男25例，女7例，年龄12～68岁，平均30岁。致伤原因：车祸伤18例，坠落伤5例，砸伤5例，其他4例。骨折类型：新鲜骨折31例，只有1例为陈旧骨折骨不连；开放性骨折20例，闭合性骨折12例，粉碎性骨折32例(包括1例为陈旧性骨折骨不连成角畸形)。急诊手术18例，择期14例，手术距骨折受伤时间最短2h，最长3个月，术中植骨4例，术后均不需要石膏外固定，择期手术14例中有10例暂行股骨髁上牵引，3例暂行下肢长腿石膏夹板外固定。
1.2 手术方法 操作时遵循无菌、无创原则。手术入路根据伤情而定，如为开放骨折创口较大，且位于前外侧可直接从原创口进入；如为小开放创口，可清创关闭创口，从股骨外侧入路肌间隙进入，尽量保持软组织血运，减少对骨膜的剥离。钢板长度的选取一般超过固定骨直径的7倍，对于粉碎严重的骨折可从骨折的近端或远端将骨片依次顺序复位，然后用钢丝捆扎或用螺钉固定蝶形骨片，然后行钢板固定，对于粉碎严重的骨折先用超长钢板固定骨折的近远端，然后行骨排列或植骨后行超长钢板固定。钢板近股骨粗隆部及髁部时，需将钢板预弯，使之紧贴股骨外侧骨皮质，以免拧紧螺钉时，钢板对侧骨断端出现缝隙，在使用超长钢板安置螺钉时，应严格遵循导向器、钻头丝锥、螺钉匹配原则。攻丝与否，关系到骨愈合质量及固定力度[1]。对未成年人近干骺端骨折，应避免将螺钉置入骺板，必要时术中以细针头刺入骺板定位，骨折端有缺损者均取髂骨植骨固定，以加快骨愈合，减少钢板承载负荷时间，避免钢板螺钉断裂，术后切口均留引流管，于24h后拔除。
2 结果
32例均得到1～4年的随访，本组无螺钉断裂、拔钉及钢板断裂，除1例并发骨髓炎，术后拆除钢板手术失败外，其余病例均骨折愈合。钢板取出时间为8个月～4年，平均14个月，术后并发深静脉血栓1例，切口部皮下脂肪液化3例，伤口皮瓣挫伤坏死1例，钢板取出后再骨折1例。
3 讨论
3.1 手术时机及适应证的选择 据本组观察，闭合骨折一般于术后1周手术为宜；开放骨折可于清创术后固定骨折或伤口愈后再择期手术为宜；创伤重者需要彻底清创切除坏死组织，感染是不可控制的，骨折局部软组织条件不佳、碾挫伤重者易感染，勉强缝合，皮块张力大者需做数个小的减张切口，有利于渗出及预防缺血和感染。
3.2 钢板的预弯 应用超长钢板固定时，如不将其预弯，在固定骨折时，仅对靠近钢板的皮质有加压作用，可致钢板对侧骨皮质出现间隙。在钢板中部正对骨折端预弯，使钢板贴于骨干上起到一个弹簧样的作用及闭合对侧皮质间隙。当骨折靠近干骺端时，需将钢板进行塑形以使其适应骨的形状与骨干贴附。
3.3 关于术后加外固定问题 超长钢板可达坚强内固定，术后除因骨折同时合并血管神经、肌腱、韧带损伤修补术者予以外固定保护或骨折靠近干骺端固定，螺钉数目较少者可考虑外固定，绝大部分病例不需要外固定。
3.4 术后功能锻炼问题 正确的功能锻炼为治疗成功的关键之一，骨科医生必须对患者强调功能锻炼的重要性及注意事项，指导患者进行功能锻炼，如早期的肌肉舒缩、关节屈伸锻炼，扶拐渐进性负重练习，但应该避免意外损伤导致骨折愈合前螺钉钢板断裂及拔钉。
3.5 钢板取出时间及二次骨折 有关内固定物取出时间，根据Muller及其他学者的意见，股骨为2年、胫骨1年[2]。通过对本组分析得出如下结论：对于未成年人骨折或新鲜骨折无骨缺损者，术后骨折愈合快，钢板取出可适当提前；对于陈旧骨折或骨不连，术后经植骨愈合者，骨折愈合慢，钢板取出时间可适当延迟。一般当伤肢完全恢复功能后3～6个月左右，X线提示骨折端完全骨性愈合，可取出钢板；钢板取出后固定骨侧因钢板应力遮挡致骨质疏松及残留钉孔，使该侧骨强度下降可致再骨折，且骨的弯曲极限和弹性模量，在接骨板取出后的前2个月，恢复较为缓慢。本组患者在取出钢板后2～4个月内，患肢避免剧烈运动及负重，以免钢板取出后再骨折。钢板取出过早易致再骨折，取出过晚骨与螺钉间牢固愈合，骨痂包裹螺钉，螺钉旋出极为困难，以致螺钉拧断，难于取出。本组1例钢板固定4年后取钢板即出现此情况，需引以为戒。
【参考文献】
1 于建农，吴煜.攻丝应用的调查及其生物力学作用.骨与关节损伤杂志,2001,4:316.
2 朱振安,戴克戎.坚硬接骨板固定及取出对骨力学性能的影响.中华创伤杂志,1997,1:22.
作者单位： 155100 黑龙江双鸭山，双鸭山煤炭总医院
(编辑：田 雨), 百拇医药(周维武，王普亮，李双，夏建军)