异位妊娠的介入手术治疗(附23例临床分析)
【摘要】 目的 探索异位妊娠的介入手术疗效。方法 对23例输卵管妊娠妇女经股动脉穿刺行子宫动脉甲氨蝶呤(MTX)灌注及明胶海绵栓塞术。结果 经栓塞后盆腔内活动性出血停止，术后10~20天B超复查孕囊脱落、吸收消散。结论 介入手术治疗输卵管妊娠，能有效杀灭胚胎组织，栓塞破裂血管，迅速止血，保留输卵管，微创高效，患者痛苦少。
【关键词】 输卵管妊娠；介入手术；栓塞
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，其发生率近年上升趋势明显，国外(以美国为例)异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1∶222上升至1989年的1∶51，国内由1∶(167～322)上升至1∶(56～93)[1]，其中以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠破裂或流产所致的腹腔内出血严重危及生命。传统的治疗方法以手术切除患侧输卵管为主，术后患者再次受孕几率下降50%，倘若术后盆腔粘连会导致对侧输卵管阻塞甚至造成患者终身不孕。而微创高效的介入手术治疗输卵管妊娠，能减轻患者手术的痛苦，减少术后并发症，达到保留患侧输卵管、增加再次妊娠机会的目的。我院介入中心2000年1月~2005年5月采用介入治疗技术治疗23例异位妊娠患者，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2005年5月在我院行介入手术治疗的输卵管妊娠患者23例，年龄17～44岁，平均30岁。其中有停经史21例，停经时间38～70天；阴道不规则出血23例，出血时间5～15天；不同程度下腹坠胀或疼痛22例，15例伴腹腔活动性出血，生命体征尚稳定。盆腔B超检查显示为直肠子宫陷凹及盆腔积液，孕囊最大径线0.8～3cm之间16例，3～5cm之间7例。所有患者血β-HCG检查结果200～2000u/L，平均1000u/L。典型病例术前B超见图1(略)。
1.2 方法 使用美国长青1000mA数字X线机，采用改良Seldinger法穿刺健侧股动脉[2]，植入5F动脉鞘，引入Yashiro导管，用泥鳅导丝引导将导管超选至患侧子宫动脉造影。数字减影血管造影术(DSA)见患侧输卵管区域内胚胎组织染色，见图2(略)。其中15例伴盆腔活动性出血者可见造影剂经子宫动脉外溢，用MTX 100～150mg加入生理盐水稀释至80～120ml，缓慢经动脉导管注入患侧子宫动脉，并将明胶海绵剪成1～1.5mm大小的碎粒栓塞，再造影证实患侧子宫动脉闭塞，见图3(略)。
2 结果
23例输卵管妊娠患者术后10～20天复查B超，孕囊坏死,胚胎组织脱落、吸收，腹腔内活动性出血停止，盆腔积血大部分吸收、消散。术后7天复查血β-HCG均降至50～100u/L。术后14天复查血β-HCG，16例转阴，术后21天复查血β-HCG全部转阴。见图4。术后子宫输卵管碘水造影，19例通畅。4例因子宫静脉逆流致输卵管显示欠佳。2例术后1年生育。 图1 术前B超显示左侧附件区孕囊大小约1cm×1.6cm，盆腔内可见液性暗区 图2 超选择性子宫动脉造影，DSA显示子宫动脉分支增多、增粗，并见造影剂外溢 图3 (略) 经子宫动脉注入甲氨蝶呤(MTX)，并用明胶海绵栓塞子宫动脉 图4(略) 术后15天B超显示左侧附件区孕囊吸收，液性暗区消失
3 讨论
异位妊娠是育龄妇女常见病，因其大量内出血可导致孕妇死亡，一直被视为具有高度危险的早期妊娠并发症。
3.1 近年来异位妊娠的临床治疗方法
3.1.1 输卵管切除术 钳夹出血部位，切除患侧输卵管，能迅速中止腹腔内出血，有效清除病灶，尤其适用于输卵管妊娠流产或破裂并发失血性休克者，但患者术后生育能力下降。
3.1.2 保守性手术 适用于有生育要求的妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。手术创伤较介入治疗大，有小部分患者对做手术尚存惧怕心理，不愿接受。
3.1.3 化学药物治疗 甲氨蝶呤(MTX)[3]是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可以抑制参与细胞代谢的二氢叶酸还原酶，因此是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落的理想药物。用药方法一般采用全身性用药，亦可局部用药。常用剂量为0.4mg/(kg·d)，肌注，5天为一疗程。若5～7天血清β-HCG值无明显降低，可第2次肌肉注射MTX 50mg，继续动态监测β-HCG值变化。全身给药虽然能杀死胚囊，但对胚囊死亡导致的出血无能为力，且大剂量的全身化疗，明显增加了对身体的毒副作用，不适用于腹腔活动性出血的患者。
3.1.4 中西医结合疗法 以活血化瘀及杀胚作用的中药结合化学药物治疗异位妊娠的一种治疗方法，要严格掌握指征，严密观察病情变化，腹腔内出血患者禁用。
3.1.5 宫腔镜下输卵管注射法 在宫腔镜下找到患侧输卵管开口，通过监视屏幕观察，缓慢将导管插入，证实在输卵管，然后缓慢注入MTX，该法操作一定要熟练，且对活动性出血患者效果较差。
3.1.6 介入治疗输卵管妊娠 是一种微创术，手术关键是经股动脉穿刺植入动脉鞘，引入导管超选至患侧子宫动脉行化疗药物灌注，并用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，有效杀死孕囊同时止血，虽然用药剂量小，但局部药物浓度高，且全身不良反应小，其治愈率可达98%。
3.2 介入手术治疗输卵管妊娠的适应证 较为广泛，归纳如下：(1)未破裂型输卵管妊娠；破裂型或流产型病例，停经时间<70天；(2)估计腹腔内出血<300ml，生命体征尚稳定；(3)B超检查无胎心搏动；(4)B超提示宫旁或附件混合性包块直径<5.0cm，盆腔液性暗区<3cm，并除外宫内妊娠；(5)输卵管妊娠伴有严重内科疾患，剖腹探查危险性大者；血β-HCG<5000u/L，低于正常宫内妊娠水平，提示宫外妊娠；(6)碘过敏阴性；无严重心、肝、肾疾患或凝血障碍的患者。
综上所述，介入手术治疗异位妊娠的适应证较为广泛，能使异位妊娠的患者免除手术开刀的痛苦，术后有效保存了输卵管的正常生理结构，能提高要求生育妇女再次受孕的几率，大大减低了继发性不孕症的发生率。由于创伤小，患者痛苦少，术后恢复快，住院时间短，具有微创、安全、高效的优点，得到临床医师的肯定和患者的青睐，值得推广。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第5版.北京:人民卫生出版社,2002，11,104.
2 姚家祺.人体动脉解剖图谱.北京:人民卫生出版社,1998,79.
3 张慧勤,赵淑萍,董玉芳.异位妊娠的化疗23例分析.实用妇产科杂志,1995,11(4):208.
作者单位： 1 558000 贵州黔南,黔南州医院介入中心
2 贵州黔南,黔南医学高等专科学校
(编辑：周 蕊), http://www.100md.com(古明高,康龙山,舒正菊)
【关键词】 输卵管妊娠；介入手术；栓塞
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，其发生率近年上升趋势明显，国外(以美国为例)异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1∶222上升至1989年的1∶51，国内由1∶(167～322)上升至1∶(56～93)[1]，其中以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠破裂或流产所致的腹腔内出血严重危及生命。传统的治疗方法以手术切除患侧输卵管为主，术后患者再次受孕几率下降50%，倘若术后盆腔粘连会导致对侧输卵管阻塞甚至造成患者终身不孕。而微创高效的介入手术治疗输卵管妊娠，能减轻患者手术的痛苦，减少术后并发症，达到保留患侧输卵管、增加再次妊娠机会的目的。我院介入中心2000年1月~2005年5月采用介入治疗技术治疗23例异位妊娠患者，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2005年5月在我院行介入手术治疗的输卵管妊娠患者23例，年龄17～44岁，平均30岁。其中有停经史21例，停经时间38～70天；阴道不规则出血23例，出血时间5～15天；不同程度下腹坠胀或疼痛22例，15例伴腹腔活动性出血，生命体征尚稳定。盆腔B超检查显示为直肠子宫陷凹及盆腔积液，孕囊最大径线0.8～3cm之间16例，3～5cm之间7例。所有患者血β-HCG检查结果200～2000u/L，平均1000u/L。典型病例术前B超见图1(略)。
1.2 方法 使用美国长青1000mA数字X线机，采用改良Seldinger法穿刺健侧股动脉[2]，植入5F动脉鞘，引入Yashiro导管，用泥鳅导丝引导将导管超选至患侧子宫动脉造影。数字减影血管造影术(DSA)见患侧输卵管区域内胚胎组织染色，见图2(略)。其中15例伴盆腔活动性出血者可见造影剂经子宫动脉外溢，用MTX 100～150mg加入生理盐水稀释至80～120ml，缓慢经动脉导管注入患侧子宫动脉，并将明胶海绵剪成1～1.5mm大小的碎粒栓塞，再造影证实患侧子宫动脉闭塞，见图3(略)。
2 结果
23例输卵管妊娠患者术后10～20天复查B超，孕囊坏死,胚胎组织脱落、吸收，腹腔内活动性出血停止，盆腔积血大部分吸收、消散。术后7天复查血β-HCG均降至50～100u/L。术后14天复查血β-HCG，16例转阴，术后21天复查血β-HCG全部转阴。见图4。术后子宫输卵管碘水造影，19例通畅。4例因子宫静脉逆流致输卵管显示欠佳。2例术后1年生育。 图1 术前B超显示左侧附件区孕囊大小约1cm×1.6cm，盆腔内可见液性暗区 图2 超选择性子宫动脉造影，DSA显示子宫动脉分支增多、增粗，并见造影剂外溢 图3 (略) 经子宫动脉注入甲氨蝶呤(MTX)，并用明胶海绵栓塞子宫动脉 图4(略) 术后15天B超显示左侧附件区孕囊吸收，液性暗区消失
3 讨论
异位妊娠是育龄妇女常见病，因其大量内出血可导致孕妇死亡，一直被视为具有高度危险的早期妊娠并发症。
3.1 近年来异位妊娠的临床治疗方法
3.1.1 输卵管切除术 钳夹出血部位，切除患侧输卵管，能迅速中止腹腔内出血，有效清除病灶，尤其适用于输卵管妊娠流产或破裂并发失血性休克者，但患者术后生育能力下降。
3.1.2 保守性手术 适用于有生育要求的妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。手术创伤较介入治疗大，有小部分患者对做手术尚存惧怕心理，不愿接受。
3.1.3 化学药物治疗 甲氨蝶呤(MTX)[3]是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可以抑制参与细胞代谢的二氢叶酸还原酶，因此是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落的理想药物。用药方法一般采用全身性用药，亦可局部用药。常用剂量为0.4mg/(kg·d)，肌注，5天为一疗程。若5～7天血清β-HCG值无明显降低，可第2次肌肉注射MTX 50mg，继续动态监测β-HCG值变化。全身给药虽然能杀死胚囊，但对胚囊死亡导致的出血无能为力，且大剂量的全身化疗，明显增加了对身体的毒副作用，不适用于腹腔活动性出血的患者。
3.1.4 中西医结合疗法 以活血化瘀及杀胚作用的中药结合化学药物治疗异位妊娠的一种治疗方法，要严格掌握指征，严密观察病情变化，腹腔内出血患者禁用。
3.1.5 宫腔镜下输卵管注射法 在宫腔镜下找到患侧输卵管开口，通过监视屏幕观察，缓慢将导管插入，证实在输卵管，然后缓慢注入MTX，该法操作一定要熟练，且对活动性出血患者效果较差。
3.1.6 介入治疗输卵管妊娠 是一种微创术，手术关键是经股动脉穿刺植入动脉鞘，引入导管超选至患侧子宫动脉行化疗药物灌注，并用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，有效杀死孕囊同时止血，虽然用药剂量小，但局部药物浓度高，且全身不良反应小，其治愈率可达98%。
3.2 介入手术治疗输卵管妊娠的适应证 较为广泛，归纳如下：(1)未破裂型输卵管妊娠；破裂型或流产型病例，停经时间<70天；(2)估计腹腔内出血<300ml，生命体征尚稳定；(3)B超检查无胎心搏动；(4)B超提示宫旁或附件混合性包块直径<5.0cm，盆腔液性暗区<3cm，并除外宫内妊娠；(5)输卵管妊娠伴有严重内科疾患，剖腹探查危险性大者；血β-HCG<5000u/L，低于正常宫内妊娠水平，提示宫外妊娠；(6)碘过敏阴性；无严重心、肝、肾疾患或凝血障碍的患者。
综上所述，介入手术治疗异位妊娠的适应证较为广泛，能使异位妊娠的患者免除手术开刀的痛苦，术后有效保存了输卵管的正常生理结构，能提高要求生育妇女再次受孕的几率，大大减低了继发性不孕症的发生率。由于创伤小，患者痛苦少，术后恢复快，住院时间短，具有微创、安全、高效的优点，得到临床医师的肯定和患者的青睐，值得推广。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学,第5版.北京:人民卫生出版社,2002，11,104.
2 姚家祺.人体动脉解剖图谱.北京:人民卫生出版社,1998,79.
3 张慧勤,赵淑萍,董玉芳.异位妊娠的化疗23例分析.实用妇产科杂志,1995,11(4):208.
作者单位： 1 558000 贵州黔南,黔南州医院介入中心
2 贵州黔南,黔南医学高等专科学校
(编辑：周 蕊), http://www.100md.com(古明高,康龙山,舒正菊)