甲亢的手术治疗与并发症的预防
摘要：目的：探讨甲亢术前准备、术中及术后处理与并发症预防的发生的关系。方法：回顾性分析480例甲亢患者行甲状腺大部切除术术中处理及术后恢复情况。结果：480例甲亢患者行双侧甲状腺大部切除术，470例治愈，9例复发，1例死亡，为术后气管痉挛窒息致死。结论：①甲亢患者术前充分准备，选择良好的手术时机，对避免甲状腺危象的发生非常重要。②甲状腺囊内结扎甲状腺上、下动脉是避免喉上及喉返神经损伤的重要措施。③多保留腺叶背面包膜可减少甲状旁腺功能低下的发生④置引流管引流甲状腺创面可有效地避免术后出血压迫气管引起的窒息死亡。
关键词:甲状腺；手术；并发症；预防
Surgery for Hgperthyroidism and Prevention of Complications
CHEN Jun-nan,LIU Ning-hai
(The Dongfeng Hospital of Zhongshan City,Guangdong Zhongshan 528425, China)
Abstract: Objective:To discuss the relation between the complications and the factors before、during and after operation.Method:Gave a retrospective review of 480 patients who accepted subtotal thryroidopertion and got the situation of their opertion and recovery. Result:among them,470 were cured,9 relapsed,but 1 died of asphyxiate because of trachea convulsion.Conclusion:①It’s important for avoiding thyroidcsin-storm to finish full preparation and choose fit time.②It’s helpful for advoiding throatupper nerve and throatbound nerve disservice to cut upper thyroid gland artery and down thyroid gland artery in the pouch.③Keeping backpart of the pouch can reduce the risk of hypoparathyroidism.④Leading-pipeline on the thyroid gland scar can advoid death from asphyxiate because of hematoma pressure.
Key words:Hgperthyroidism；Operation；Complications；Prevention
1993年2月至2003年2月，我院外科收治甲状腺机能亢进(简称甲亢)手术病人480例，根据480例的临床资料及随访分析现报告如下:
1临床资料
1.1性别与年龄：本组男52例,女428例,年龄在17～68岁,以25～45岁居多,占72%。
1.2临床表现：全部病人均有明显的甲亢表现和不同程度的甲状腺肿大，其中125例合并心肌损害，138例合并突眼症，T3、T4均高于正常值(放免法：T3 0.8～2.3nmo1/L，T4 40～140nmo1/L)。大部分基础代谢率(BMR)在40%以上。
1.3手术指征：以轻度甲亢为例，即BMR≤20%，心率≤90次/min，BP在140/90mmHg以下， T3≤2.3nmo1/L,T4≤140 nmo1/L,病人情绪安定，入睡良好，症状改善，体重增加，选定为甲亢病人适宜的指征,术前服碘剂425例,碘剂和心得安合用398例,部分病人服安定和降压药物。
1.4切除情况：行双侧甲状腺次全切除422例，一侧全切，另侧部分切除58例，残留腺体约6～10g，术中结扎甲状腺下动脉12例，未结扎者463例，5例不详。
1.5术后并发症：术后继续服碘剂或同时加服心得安者65例。术后出血13例，喉上神经分支损伤8例，喉返神经损伤5例，口唇及四肢麻木13例,引起四肢抽搐4例,肺部感染5例，切口感染2例，甲状腺危象前期3例。
2结果
470例治愈，9例复发，1例死亡，原因为术后气管痉挛窒息致死。
3讨论
3.1术前准备：甲亢患者术前应严格按要求作好准备，这是手术前不可忽视的，正确掌握甲亢病人的手术时机关系到防止甲状腺危象，降低死亡率的关键。甲亢病人用碘剂作术前准备，一般服2～3周，用碘5～8d后或一开始即加心得安，联合用药不仅缩短碘剂准备时间和减少心得安的用量，更重要的是有协同作用能使甲亢症状得以充分控制，从而增加了手术的安全性和治疗效果，服用碘剂时间不宜过长，过长时间的服用碘剂不但不能改善甲亢症状，反而可发生碘“逸脱”现象。一般控制BMR在20%以下，心率90次/min，BP在140/90mmHg以下，T3、T4正常，病人情绪安定，入睡良好，症状改善，体重增加的情况下行手术治疗较为安全。
3.2手术体会：甲亢病人术后复发或发生甲状腺机能减退，与手术切除多少有关，即腺体的残存量及其占肿大甲状腺组织的百分比(残存率)相关，腺体保留多少，各家报道不一，相差有一定的悬殊，我们的体会是根据原有的基础代谢水平，甲亢的临床表现和甲状腺肿大程度，以及下动脉结扎与否，病人年龄大小决定保留腺体的多少，一般残存量控制在6～10g，残存率控制在10%～20%的范围，这样可避免甲亢术后复发，甲状腺功能减退的发生。
3.3术后出血：甲亢术后出血压迫气管窒息是最严重的并发症，多发生于术后4～8h内，其原因：血管结扎线滑脱，多见于甲状腺上极血管，在处理甲状腺上极时应直视进行，采用钝性分离，紧贴上极分离出血管，先结扎后切断，切断后再结扎，个别病例为皮下出血,一般发生较迟，在预防措施上主要是术中彻底止血，或嘱患者做摒气、咳嗽动作使静脉压增高，以便发现潜在的出血点。术毕将直径为0.6cm～1.0cm胶管一端将其剪开二叶分别置于切除的腺体窝内，另一端由切口下方皮肤另戳孔引出，此法优于橡皮片引流，便于观察引流量多少，保持创面敷料干燥、采用此法未有因出血引起窒息死亡的病例。
3.4甲状腺下动脉的处理：本组绝大多数患者未结扎甲状腺下动脉主干，多采取囊内结扎法，紧贴甲状腺包膜切断进入腺体的小分支以处理下极血管，术中既不分离下动脉，也不必作喉返神经常规显露，其优点是：避开了喉返神经易损区；保证了甲状旁腺及残留腺体的血供；避免了因解剖甲状腺下动脉而造成的粘连或疤痕的形成而导致迟发性声带麻痹；缩短了手术时间，减少了手术刺激，本组5例喉返神经损伤与解剖结扎甲状腺下动脉有关。具体处理时，嘱病人发“一”音判断发音情况，时刻了解喉返神经是否损伤；处理腺体背侧组织时不宜过度牵接腺体、尽可能保留完整的后被膜，对易操损伤区域的出血点应精确止血以结扎为主，不主张电凝止血，避免电刀的直接灼伤和间接热为损伤；创面缝扎止血时进针不宜过深，应与神经走向平行；多采用颈丛麻醉，多保持病人清醒与配合发音，从而避免术中损伤。
3.5甲亢术后甲状旁腺功能低下：甲亢术后甲状腺功能低下的主要原因多为甲状腺的血管部分或完全损害，血供不足或丧失，使甲状旁腺失活，其原因：一是甲状腺次全切除术结扎了主干，永久性甲状旁腺功能不足发生率明显增高[1]；其次为甲状旁腺术中误切主要见于复发性甲亢手术患者，广泛的黏连或术中出血使术野显露不清而误切。此外，术中甲状旁腺的挫伤也是甲亢术后甲状旁腺功能低下的原因之一。主要预防措施 防止术后甲状旁腺功能低下的措施主要包括：①行甲状腺次全切除术应多保留腺叶背面包膜，不结扎甲状腺下动脉主干，完善止血，但不盲目钳夹出血点，缝扎切面出血点和缝合切面边缘时不要贯穿后外侧包膜；②术中操作轻柔，尽量保持甲状腺包膜的血供；③对于黏连紧密、渗血多的复发甲亢患者甲状腺癌并甲亢患者，术中可有误切甲状旁腺时对切下的组织仔细辨认，必要时可切取少许送快速冰冻病理，发现误切时及时将甲状旁腺行前臂皮下或胸琐乳突肌下种植。
3.6甲状腺危象：其发生率约5%，多发生于术后12～36h内，本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象，死亡率约20%～30%[2]，术前准备不满意，服碘时间过长，或服碘剂不正规，术中出血较多，手术时间长及术后某些并发症等均可诱发甲状腺危象。有人把甲状腺危象分为二期：凡体温在39℃以下，脉率在140次/min以下为危象前期；体温在39℃以上，脉率在140次/min以上为危象期[3]。本组发生3例甲状腺危象前期患者。其中2例服碘时间分别为35d和40d ，病情也较严重，服碘剂时间过长，出现碘“逸脱”现象，从而进入不应期而导致危象发生，适当的服碘剂时间为15d左右，不应超过3周，否则易发危象。1例为不规则服碘，有漏服碘现象。术后病人常规使用地塞米松10mg～20mg/d，静脉滴注2～3d是防止甲状腺危象发生的有效方法。
参考文献：
[1]王炳煌.甲状腺切除术后并发症的治疗[J].中国实用外科杂志，1997，17(4)：265.
[2]吴在德，主编.外科学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2001.341.
[3]马霄，主编.甲状腺外科学[M].陕西科学技术出版社，1979.243.
(广东省中山市东风医院外科，广东中山528425), 百拇医药(陈均南 刘宁海)
关键词:甲状腺；手术；并发症；预防
Surgery for Hgperthyroidism and Prevention of Complications
CHEN Jun-nan,LIU Ning-hai
(The Dongfeng Hospital of Zhongshan City,Guangdong Zhongshan 528425, China)
Abstract: Objective:To discuss the relation between the complications and the factors before、during and after operation.Method:Gave a retrospective review of 480 patients who accepted subtotal thryroidopertion and got the situation of their opertion and recovery. Result:among them,470 were cured,9 relapsed,but 1 died of asphyxiate because of trachea convulsion.Conclusion:①It’s important for avoiding thyroidcsin-storm to finish full preparation and choose fit time.②It’s helpful for advoiding throatupper nerve and throatbound nerve disservice to cut upper thyroid gland artery and down thyroid gland artery in the pouch.③Keeping backpart of the pouch can reduce the risk of hypoparathyroidism.④Leading-pipeline on the thyroid gland scar can advoid death from asphyxiate because of hematoma pressure.
Key words:Hgperthyroidism；Operation；Complications；Prevention
1993年2月至2003年2月，我院外科收治甲状腺机能亢进(简称甲亢)手术病人480例，根据480例的临床资料及随访分析现报告如下:
1临床资料
1.1性别与年龄：本组男52例,女428例,年龄在17～68岁,以25～45岁居多,占72%。
1.2临床表现：全部病人均有明显的甲亢表现和不同程度的甲状腺肿大，其中125例合并心肌损害，138例合并突眼症，T3、T4均高于正常值(放免法：T3 0.8～2.3nmo1/L，T4 40～140nmo1/L)。大部分基础代谢率(BMR)在40%以上。
1.3手术指征：以轻度甲亢为例，即BMR≤20%，心率≤90次/min，BP在140/90mmHg以下， T3≤2.3nmo1/L,T4≤140 nmo1/L,病人情绪安定，入睡良好，症状改善，体重增加，选定为甲亢病人适宜的指征,术前服碘剂425例,碘剂和心得安合用398例,部分病人服安定和降压药物。
1.4切除情况：行双侧甲状腺次全切除422例，一侧全切，另侧部分切除58例，残留腺体约6～10g，术中结扎甲状腺下动脉12例，未结扎者463例，5例不详。
1.5术后并发症：术后继续服碘剂或同时加服心得安者65例。术后出血13例，喉上神经分支损伤8例，喉返神经损伤5例，口唇及四肢麻木13例,引起四肢抽搐4例,肺部感染5例，切口感染2例，甲状腺危象前期3例。
2结果
470例治愈，9例复发，1例死亡，原因为术后气管痉挛窒息致死。
3讨论
3.1术前准备：甲亢患者术前应严格按要求作好准备，这是手术前不可忽视的，正确掌握甲亢病人的手术时机关系到防止甲状腺危象，降低死亡率的关键。甲亢病人用碘剂作术前准备，一般服2～3周，用碘5～8d后或一开始即加心得安，联合用药不仅缩短碘剂准备时间和减少心得安的用量，更重要的是有协同作用能使甲亢症状得以充分控制，从而增加了手术的安全性和治疗效果，服用碘剂时间不宜过长，过长时间的服用碘剂不但不能改善甲亢症状，反而可发生碘“逸脱”现象。一般控制BMR在20%以下，心率90次/min，BP在140/90mmHg以下，T3、T4正常，病人情绪安定，入睡良好，症状改善，体重增加的情况下行手术治疗较为安全。
3.2手术体会：甲亢病人术后复发或发生甲状腺机能减退，与手术切除多少有关，即腺体的残存量及其占肿大甲状腺组织的百分比(残存率)相关，腺体保留多少，各家报道不一，相差有一定的悬殊，我们的体会是根据原有的基础代谢水平，甲亢的临床表现和甲状腺肿大程度，以及下动脉结扎与否，病人年龄大小决定保留腺体的多少，一般残存量控制在6～10g，残存率控制在10%～20%的范围，这样可避免甲亢术后复发，甲状腺功能减退的发生。
3.3术后出血：甲亢术后出血压迫气管窒息是最严重的并发症，多发生于术后4～8h内，其原因：血管结扎线滑脱，多见于甲状腺上极血管，在处理甲状腺上极时应直视进行，采用钝性分离，紧贴上极分离出血管，先结扎后切断，切断后再结扎，个别病例为皮下出血,一般发生较迟，在预防措施上主要是术中彻底止血，或嘱患者做摒气、咳嗽动作使静脉压增高，以便发现潜在的出血点。术毕将直径为0.6cm～1.0cm胶管一端将其剪开二叶分别置于切除的腺体窝内，另一端由切口下方皮肤另戳孔引出，此法优于橡皮片引流，便于观察引流量多少，保持创面敷料干燥、采用此法未有因出血引起窒息死亡的病例。
3.4甲状腺下动脉的处理：本组绝大多数患者未结扎甲状腺下动脉主干，多采取囊内结扎法，紧贴甲状腺包膜切断进入腺体的小分支以处理下极血管，术中既不分离下动脉，也不必作喉返神经常规显露，其优点是：避开了喉返神经易损区；保证了甲状旁腺及残留腺体的血供；避免了因解剖甲状腺下动脉而造成的粘连或疤痕的形成而导致迟发性声带麻痹；缩短了手术时间，减少了手术刺激，本组5例喉返神经损伤与解剖结扎甲状腺下动脉有关。具体处理时，嘱病人发“一”音判断发音情况，时刻了解喉返神经是否损伤；处理腺体背侧组织时不宜过度牵接腺体、尽可能保留完整的后被膜，对易操损伤区域的出血点应精确止血以结扎为主，不主张电凝止血，避免电刀的直接灼伤和间接热为损伤；创面缝扎止血时进针不宜过深，应与神经走向平行；多采用颈丛麻醉，多保持病人清醒与配合发音，从而避免术中损伤。
3.5甲亢术后甲状旁腺功能低下：甲亢术后甲状腺功能低下的主要原因多为甲状腺的血管部分或完全损害，血供不足或丧失，使甲状旁腺失活，其原因：一是甲状腺次全切除术结扎了主干，永久性甲状旁腺功能不足发生率明显增高[1]；其次为甲状旁腺术中误切主要见于复发性甲亢手术患者，广泛的黏连或术中出血使术野显露不清而误切。此外，术中甲状旁腺的挫伤也是甲亢术后甲状旁腺功能低下的原因之一。主要预防措施 防止术后甲状旁腺功能低下的措施主要包括：①行甲状腺次全切除术应多保留腺叶背面包膜，不结扎甲状腺下动脉主干，完善止血，但不盲目钳夹出血点，缝扎切面出血点和缝合切面边缘时不要贯穿后外侧包膜；②术中操作轻柔，尽量保持甲状腺包膜的血供；③对于黏连紧密、渗血多的复发甲亢患者甲状腺癌并甲亢患者，术中可有误切甲状旁腺时对切下的组织仔细辨认，必要时可切取少许送快速冰冻病理，发现误切时及时将甲状旁腺行前臂皮下或胸琐乳突肌下种植。
3.6甲状腺危象：其发生率约5%，多发生于术后12～36h内，本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象，死亡率约20%～30%[2]，术前准备不满意，服碘时间过长，或服碘剂不正规，术中出血较多，手术时间长及术后某些并发症等均可诱发甲状腺危象。有人把甲状腺危象分为二期：凡体温在39℃以下，脉率在140次/min以下为危象前期；体温在39℃以上，脉率在140次/min以上为危象期[3]。本组发生3例甲状腺危象前期患者。其中2例服碘时间分别为35d和40d ，病情也较严重，服碘剂时间过长，出现碘“逸脱”现象，从而进入不应期而导致危象发生，适当的服碘剂时间为15d左右，不应超过3周，否则易发危象。1例为不规则服碘，有漏服碘现象。术后病人常规使用地塞米松10mg～20mg/d，静脉滴注2～3d是防止甲状腺危象发生的有效方法。
参考文献：
[1]王炳煌.甲状腺切除术后并发症的治疗[J].中国实用外科杂志，1997，17(4)：265.
[2]吴在德，主编.外科学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2001.341.
[3]马霄，主编.甲状腺外科学[M].陕西科学技术出版社，1979.243.
(广东省中山市东风医院外科，广东中山528425), 百拇医药(陈均南 刘宁海)