腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术式探讨
【摘要】目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术处理特点。方法：分析168例子宫肌瘤腹腔镜下剔除术的治疗效果。结果：168例子宫肌瘤剔除术均在腹腔镜下完成，最多19枚，直径最大有19cm。术中出血量在20~100ml，平均40ml，患者无1例发生并发症，术后住院时间平均6d。结论：在选择好病例的基础上，于腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术，对壁间肌瘤、阔韧带肌瘤、宫颈管肌瘤、浆膜下肌瘤分别采用电凝、分离、切割等术式。手术安全、可靠，出血少，术后恢复快，尤其对保留子宫，未生育妇女尤为重要。
【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤；妇科手术
Study on laparoscopic hysteromyomectomy in the treatment of uterine myoma
HUANG Yunxia,WANG Xianhua,TONG Li,et al.
Qiannan People's Hospital,Guizhou 558000,China
【Abstract】Objective:To explore the cheractervistic of laparoscopic hysteromyomectomy as treatment of uterus myoma.Methods:To analyze treatment effect of 168 cases of uterus myoma underwent laparoscopic hysteromyomectomy.Results：168 cases of uterus myoma were treated with laparoscopic hysteromyomectomy.The maximum number of myoma in one patient was 19 and the maximum diaeter was 19cm.The mean blood loss was 40ml ranging from 20 to 100ml.There was no complication and the average postoperative hospital stay was 6 days.Conclusion：Based on selection of patients,electric coagulation,separation and cutting was used for intramural myoma,broad ligament myoma,cervical myoma and subserous myoma respectively.It suggests that laparoscopic hysteromyomectomy is safe and feasible with little blood loss and short recovery in treating myoma.It is most important for the undelivered women and those who want to retain the uterus.
【Key words】Laparoscopy;Uterine myoma;Gynecological surgical procedure
我院自1994年12月至2003年11月采用腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术168例，效果满意，术后康复快。现报道如下。
1资料与方法
11临床资料本组168例，21~44岁，平均36岁，单发肌瘤107例，多发肌瘤61例。其中壁间肌瘤129例，浆膜下31例，宫颈管肌瘤5例，阔韧带肌瘤3例；最大肌瘤直径19cm，最多19枚。其中有上腹部手术史17例，下腹部手术史29例；合并贫血22例，合并高血压2例，心肌缺血7例；合并结石性胆囊炎54例。
12手术方法患者均采用硬膜外麻醉辅助手术。于脐部下腹分别戳4个05~1cm戳孔，分别置入腹腔镜、操作钳等。在腹腔镜下探查子宫位置、肌瘤形态、大小、色泽和肌瘤生长的部位。静滴5%GNS 500ml，加入催产素20u后根据肌瘤生长部位分别采取不同的手术方式剔除肌瘤。(1)壁间肌瘤：于肌瘤突出点处，用电凝钩作一纵形切口，切开浆肌层，根据瘤体大小确定切口的长度，一般比瘤体约小1～2cm，深度直达瘤体组织，即可感觉到此处组织较硬。用电凝尖嘴钳分离瘤体包膜外组织后，可见白色瘤体，对小于4cm肌瘤，用抓钳钳夹肌瘤组织，提起瘤体；对大于5cm肌瘤，我院采用子宫肌瘤钻钻入瘤体并提起，用电凝尖嘴钳紧贴瘤体分离瘤体假膜，边提拉瘤体边将包膜向下推离，直达肌瘤基底部，在基底部处仍贴紧瘤体，用电凝离断，一般可将瘤体完整剥出，冲洗子宫残腔，电凝止血后用1号可吸收线间断缝闭。剔除的肌瘤，如为单发肌瘤小于3cm，可将其取出，如为多发肌瘤，且瘤体过大，待手术结束后用肌瘤粉碎器从腹部将瘤体取出；(2)浆膜下肌瘤：对蒂较细的浆膜下肌瘤，于蒂部用电凝尖嘴钳，钳夹电凝变白后，电凝钩切割；对于蒂部较宽的肌瘤，先于瘤体靠近蒂部处，电凝钩环形剖切开浆肌层，并用电凝尖嘴钳向下分割直达蒂根部，单极电凝变白后，电凝割断，如蒂根部较宽，可用20号可吸收线腔内间断缝扎；(3)宫颈管肌瘤的手术方式间壁间肌瘤相同，在未作剔除时，先于宫腔内放置举宫器，便于子宫的调动，利于肌瘤剔除；(4)阔韧带肌瘤的剔除，先辨清输卵管走向后，紧靠子宫体部浆肌层作一纵切口后，用子宫肌瘤钻钻入瘤体，提起紧贴瘤体分离瘤体包膜及周围组织达基底部后，提起肌瘤钻向顺时针方向旋转约180°后，瘤体周围组织可自然剥脱，完整剥出肌瘤，冲洗残腔，仔细查有无出血或是否损伤输尿管后，20号可吸收线作间断缝闭残腔。
2结果
本组168例均在腹腔镜下顺利完成。手术时间12~240min，平均42min，术中失血量20~100ml，平均40ml，168例瘤体组织病理诊断均为平滑肌肌瘤，患者无并发症发生，54例结石性胆囊炎，同时采用联合手术摘除胆囊。术后住院3～8d，平均6d。92例患者术后作彩超检查，子宫形态规整，肌层回声均质，内膜线居中，有41例患者已有生育，占244%，1例再发，占06%。
3讨论
传统式的开腹手术剥离创面较大，出血多，特别是肌瘤大，数量多时出血更多，术后盆腔粘连发生率高，疤痕体质或爱美患者不易接受。采用腹腔镜下肌瘤剔除术，术中出血少，组织损伤小，痛苦轻，并发症少，恢复快，而最大优点是保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰少，有时虽然手术时间长，但术后依然恢复快，如果认真冲洗盆腔，放置引流管，术后病率会降低，盆腔粘连减少，尤其对保留了生殖器官功能易被患者接受。
31保留子宫意义
3.1.1子宫切除后保留的卵巢功能易早衰绝经前切除子宫，无论保留一侧或双侧卵巢，术后2年卵巢功能衰竭发生率为34%，4年增至50%。因此将不可避免更年期综合征、骨质疏松等提前出现，以及无法防止动脉粥样硬化及冠心病的发生[1]，其主要原因有：(1)子宫切除后，切断了来自子宫方面的卵巢血供，有的可使卵巢血供减少50%，从而影响了卵巢的滤泡发育而退化，导致卵巢激素产生减少或失调，同时也因循环障碍，最终使保留卵巢功能衰竭；(2)子宫切除后，ER、PR消失，扰乱了受体作用周期而使之与激素关系不能维持平衡，从而影响卵巢；(3)生理情况下，人体内存在着从宫颈到垂体的反射途径，可刺激宫颈促使性腺激素分泌增加，调节卵巢功能，如子宫切除后，此途径消失，激素分泌减少，导致卵巢早衰。
3.1.2子宫切除后对心血管系统的影响绝经前子宫切除后导致卵巢早衰，雌激素分泌减少，致动脉硬化性各种脂蛋白浓度升高，抗动脉硬化性各种脂蛋白浓度降低、血脂代谢紊乱[2]；冠心病发生率增高。子宫不仅仅是激素的靶器官，而自身也产生许多生物活性物质及激素，如前列腺素、松驰素、泌乳素等，参与许多生殖生理及病理变化。已知子宫能产生大量前列腺素I2(PGI2)及血栓素A2(TXA2)，此两者均是重要的局部激素，随性周期而改变。PGI2是强有力的血管扩张及血小板解聚物质，具有预防绝经前动脉粥样硬化形成作用。TXA2是强烈的血小板凝集和缩血管物质。两者平衡对维持冠状动脉正常功能有重要作用。
32病例选择(1)排除子宫、宫颈恶性病变患者；(2)需生育和保留子宫妇女，男方精子正常，患方无输卵管阻塞；(3)年龄在40岁以下者；(4)单发壁间肌瘤(因多发肌瘤剔除术后，子宫残腔较大，在缝闭时较难，尤其对于40岁以上患者，没有必要保留子宫，恐其易复发，以防出血多，最好采取子宫切除)；(5)对阔韧带肌瘤，可根据瘤块的大小及患者年龄选择腹腔镜下手术，最好瘤块直径<6cm，过大肌瘤剔除术时恐其伤及输尿管，增加并发症的发生；(6)无腹腔镜手术禁忌症。
33术中止血问题肌瘤部位子宫血供丰富，对于肌瘤过大或多发肌瘤剔除后创面较大，故出血较多，此外，在剔剥子宫肌瘤时，如剔剥方法掌握不当，出血是难以避免的，故此我们采用的方法是：(1)当要剔剥瘤体时台下滴注催产素20u，速度10滴/分，使肌层持续收缩；(2)正确分离瘤体层次，采用紧贴瘤体，用电凝尖嘴钳边凝、边剥、边切割的分离方法；先用电凝钩于瘤体突出点切开瘤体表面浆肌层，直达瘤体，用肌瘤钻钻提瘤体，沿瘤体处边凝、边剥、边切的办法，有效地减少了术中出血，加之台下有催产素滴注维持，使肌层迅速收缩和持续性收缩，故此有效地达到了止血的目的。
总之要适当掌握分剔、剥切技巧，要有熟练的腹腔镜技术，如遇炎症范围大或瘤体大，瘤体过多或疑有恶变时，忌强行用腹腔镜处理，以防并发症的发生。
参考文献：
[1]刘新民，赵晶，林润青.10年间子宫肌瘤挖除术341例分析[J].实用妇产科杂志，1996,12(6)：316-317.
[2]蔡斐茜,孙宝治,韩克.绝经前子宫切除对妇女健康的影响[J].实用妇科与产科杂志，1991,7(2)：79-82.
(黔南州人民医院，贵州黔南，558000), 百拇医药(黄云霞 王宪华 童莉 陈碧霞 黄燕 葛茂华)
【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤；妇科手术
Study on laparoscopic hysteromyomectomy in the treatment of uterine myoma
HUANG Yunxia,WANG Xianhua,TONG Li,et al.
Qiannan People's Hospital,Guizhou 558000,China
【Abstract】Objective:To explore the cheractervistic of laparoscopic hysteromyomectomy as treatment of uterus myoma.Methods:To analyze treatment effect of 168 cases of uterus myoma underwent laparoscopic hysteromyomectomy.Results：168 cases of uterus myoma were treated with laparoscopic hysteromyomectomy.The maximum number of myoma in one patient was 19 and the maximum diaeter was 19cm.The mean blood loss was 40ml ranging from 20 to 100ml.There was no complication and the average postoperative hospital stay was 6 days.Conclusion：Based on selection of patients,electric coagulation,separation and cutting was used for intramural myoma,broad ligament myoma,cervical myoma and subserous myoma respectively.It suggests that laparoscopic hysteromyomectomy is safe and feasible with little blood loss and short recovery in treating myoma.It is most important for the undelivered women and those who want to retain the uterus.
【Key words】Laparoscopy;Uterine myoma;Gynecological surgical procedure
我院自1994年12月至2003年11月采用腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术168例，效果满意，术后康复快。现报道如下。
1资料与方法
11临床资料本组168例，21~44岁，平均36岁，单发肌瘤107例，多发肌瘤61例。其中壁间肌瘤129例，浆膜下31例，宫颈管肌瘤5例，阔韧带肌瘤3例；最大肌瘤直径19cm，最多19枚。其中有上腹部手术史17例，下腹部手术史29例；合并贫血22例，合并高血压2例，心肌缺血7例；合并结石性胆囊炎54例。
12手术方法患者均采用硬膜外麻醉辅助手术。于脐部下腹分别戳4个05~1cm戳孔，分别置入腹腔镜、操作钳等。在腹腔镜下探查子宫位置、肌瘤形态、大小、色泽和肌瘤生长的部位。静滴5%GNS 500ml，加入催产素20u后根据肌瘤生长部位分别采取不同的手术方式剔除肌瘤。(1)壁间肌瘤：于肌瘤突出点处，用电凝钩作一纵形切口，切开浆肌层，根据瘤体大小确定切口的长度，一般比瘤体约小1～2cm，深度直达瘤体组织，即可感觉到此处组织较硬。用电凝尖嘴钳分离瘤体包膜外组织后，可见白色瘤体，对小于4cm肌瘤，用抓钳钳夹肌瘤组织，提起瘤体；对大于5cm肌瘤，我院采用子宫肌瘤钻钻入瘤体并提起，用电凝尖嘴钳紧贴瘤体分离瘤体假膜，边提拉瘤体边将包膜向下推离，直达肌瘤基底部，在基底部处仍贴紧瘤体，用电凝离断，一般可将瘤体完整剥出，冲洗子宫残腔，电凝止血后用1号可吸收线间断缝闭。剔除的肌瘤，如为单发肌瘤小于3cm，可将其取出，如为多发肌瘤，且瘤体过大，待手术结束后用肌瘤粉碎器从腹部将瘤体取出；(2)浆膜下肌瘤：对蒂较细的浆膜下肌瘤，于蒂部用电凝尖嘴钳，钳夹电凝变白后，电凝钩切割；对于蒂部较宽的肌瘤，先于瘤体靠近蒂部处，电凝钩环形剖切开浆肌层，并用电凝尖嘴钳向下分割直达蒂根部，单极电凝变白后，电凝割断，如蒂根部较宽，可用20号可吸收线腔内间断缝扎；(3)宫颈管肌瘤的手术方式间壁间肌瘤相同，在未作剔除时，先于宫腔内放置举宫器，便于子宫的调动，利于肌瘤剔除；(4)阔韧带肌瘤的剔除，先辨清输卵管走向后，紧靠子宫体部浆肌层作一纵切口后，用子宫肌瘤钻钻入瘤体，提起紧贴瘤体分离瘤体包膜及周围组织达基底部后，提起肌瘤钻向顺时针方向旋转约180°后，瘤体周围组织可自然剥脱，完整剥出肌瘤，冲洗残腔，仔细查有无出血或是否损伤输尿管后，20号可吸收线作间断缝闭残腔。
2结果
本组168例均在腹腔镜下顺利完成。手术时间12~240min，平均42min，术中失血量20~100ml，平均40ml，168例瘤体组织病理诊断均为平滑肌肌瘤，患者无并发症发生，54例结石性胆囊炎，同时采用联合手术摘除胆囊。术后住院3～8d，平均6d。92例患者术后作彩超检查，子宫形态规整，肌层回声均质，内膜线居中，有41例患者已有生育，占244%，1例再发，占06%。
3讨论
传统式的开腹手术剥离创面较大，出血多，特别是肌瘤大，数量多时出血更多，术后盆腔粘连发生率高，疤痕体质或爱美患者不易接受。采用腹腔镜下肌瘤剔除术，术中出血少，组织损伤小，痛苦轻，并发症少，恢复快，而最大优点是保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰少，有时虽然手术时间长，但术后依然恢复快，如果认真冲洗盆腔，放置引流管，术后病率会降低，盆腔粘连减少，尤其对保留了生殖器官功能易被患者接受。
31保留子宫意义
3.1.1子宫切除后保留的卵巢功能易早衰绝经前切除子宫，无论保留一侧或双侧卵巢，术后2年卵巢功能衰竭发生率为34%，4年增至50%。因此将不可避免更年期综合征、骨质疏松等提前出现，以及无法防止动脉粥样硬化及冠心病的发生[1]，其主要原因有：(1)子宫切除后，切断了来自子宫方面的卵巢血供，有的可使卵巢血供减少50%，从而影响了卵巢的滤泡发育而退化，导致卵巢激素产生减少或失调，同时也因循环障碍，最终使保留卵巢功能衰竭；(2)子宫切除后，ER、PR消失，扰乱了受体作用周期而使之与激素关系不能维持平衡，从而影响卵巢；(3)生理情况下，人体内存在着从宫颈到垂体的反射途径，可刺激宫颈促使性腺激素分泌增加，调节卵巢功能，如子宫切除后，此途径消失，激素分泌减少，导致卵巢早衰。
3.1.2子宫切除后对心血管系统的影响绝经前子宫切除后导致卵巢早衰，雌激素分泌减少，致动脉硬化性各种脂蛋白浓度升高，抗动脉硬化性各种脂蛋白浓度降低、血脂代谢紊乱[2]；冠心病发生率增高。子宫不仅仅是激素的靶器官，而自身也产生许多生物活性物质及激素，如前列腺素、松驰素、泌乳素等，参与许多生殖生理及病理变化。已知子宫能产生大量前列腺素I2(PGI2)及血栓素A2(TXA2)，此两者均是重要的局部激素，随性周期而改变。PGI2是强有力的血管扩张及血小板解聚物质，具有预防绝经前动脉粥样硬化形成作用。TXA2是强烈的血小板凝集和缩血管物质。两者平衡对维持冠状动脉正常功能有重要作用。
32病例选择(1)排除子宫、宫颈恶性病变患者；(2)需生育和保留子宫妇女，男方精子正常，患方无输卵管阻塞；(3)年龄在40岁以下者；(4)单发壁间肌瘤(因多发肌瘤剔除术后，子宫残腔较大，在缝闭时较难，尤其对于40岁以上患者，没有必要保留子宫，恐其易复发，以防出血多，最好采取子宫切除)；(5)对阔韧带肌瘤，可根据瘤块的大小及患者年龄选择腹腔镜下手术，最好瘤块直径<6cm，过大肌瘤剔除术时恐其伤及输尿管，增加并发症的发生；(6)无腹腔镜手术禁忌症。
33术中止血问题肌瘤部位子宫血供丰富，对于肌瘤过大或多发肌瘤剔除后创面较大，故出血较多，此外，在剔剥子宫肌瘤时，如剔剥方法掌握不当，出血是难以避免的，故此我们采用的方法是：(1)当要剔剥瘤体时台下滴注催产素20u，速度10滴/分，使肌层持续收缩；(2)正确分离瘤体层次，采用紧贴瘤体，用电凝尖嘴钳边凝、边剥、边切割的分离方法；先用电凝钩于瘤体突出点切开瘤体表面浆肌层，直达瘤体，用肌瘤钻钻提瘤体，沿瘤体处边凝、边剥、边切的办法，有效地减少了术中出血，加之台下有催产素滴注维持，使肌层迅速收缩和持续性收缩，故此有效地达到了止血的目的。
总之要适当掌握分剔、剥切技巧，要有熟练的腹腔镜技术，如遇炎症范围大或瘤体大，瘤体过多或疑有恶变时，忌强行用腹腔镜处理，以防并发症的发生。
参考文献：
[1]刘新民，赵晶，林润青.10年间子宫肌瘤挖除术341例分析[J].实用妇产科杂志，1996,12(6)：316-317.
[2]蔡斐茜,孙宝治,韩克.绝经前子宫切除对妇女健康的影响[J].实用妇科与产科杂志，1991,7(2)：79-82.
(黔南州人民医院，贵州黔南，558000), 百拇医药(黄云霞 王宪华 童莉 陈碧霞 黄燕 葛茂华)