小儿重症肺炎的342例临床分析
肺炎是一种严重危害小儿健康的常见病、多发病，重症 肺炎由于发病急、病情重、病程长，如抢救不及时或治疗不 当均可造成死亡。本文仅就我院1996年1月～2003年5 月收治的342例资料比较完整的重症肺炎进行临床分析， 并着重对治疗进行探讨如下。
1 临床资料
1.1 重症肺炎的诊断标准 (1)呼吸困难与缺氧症状明 显，且吸氧后症状不能缓解者;(2)有明显中毒症状(如嗜 睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐);(3)有心力 衰竭者;(4)肺部湿 音密集，有支气管呼吸音及叩浊，X 线阴影弥漫或明显大片阴影者;(5)严重合并症，如脓胸、 脓气胸、中毒性脑病、败血症、中毒性麻痹等。凡肺炎患儿 具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎， 部分患儿做了心电图，故不列为必要条件。
1.2 一般资料 我院儿科从1996年1月～2003年5月共 住院总数为6882例，各型肺炎为2442例，占住院总数的 35.5%，重症肺炎342例，占肺炎总数的14.0%。新生儿肺 炎46例，1～12个月136例，1～3岁128例，3～5岁20例， 5岁以上12例。
1.3 治疗方法 患儿入院后给予抗感染、抗病毒并对症支 持治疗，注意防治各种并发症，维持水、电解质、酸碱平衡， 必要时可给予肾上腺皮质激素。同时还应保持适当的室温 和湿度，给予高营养、富含维生素并易于消化吸收的食物。
1.4 治疗结果 重症肺炎治疗好转出院者310例，治愈率 90.6%，死亡32例，病死率9.4%(同期各型肺炎2442例， 肺炎总死亡率1.3%)。
2 典型病例
患儿，男，1岁，因高热、咳嗽、腹泻5天，喘3天，间断 性抽搐2天多，加重1天，于2002年1月17日入院，查体: 体温39℃，脉搏150次/min，营养欠佳，意识半清，目光呆滞，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，烦躁不安，呼吸急促， 鼻翼煽动，口唇周围明显发绀，口腔黏膜干燥，全身皮肤黏 膜弹性欠佳，前囟膨紧，颈抵抗(±)，胸部三凹征(+)，两 肺密布中、小型湿 音，右后有轻度叩浊音及管状呼吸音， 心率168次/min，心音低钝，腹膨胀，肝肋下4cm，脾未触 及，血生化:WBC 24×10 9 /L，中性粒细胞82%;淋巴细胞 18%，入院后给予吸氧、强心及静推青霉素80万u，每6h 1 次，氯霉素0.5g+红霉素250ml维持液静脉点滴，同时给予 降颅压、激素及能量合剂并给予东莨菪碱静脉推注，按 0.03～0.05mg/(kg·次)，每15min 1次，直至病情稳定后， 逐渐减量。在治疗过程中，根据病情适当给予少量的镇静 药，病情稳定者做腰穿，检查脑脊液，均在正常范围内，经治 疗3天后，意识清醒，抽搐停止，共治疗9天，痊愈出院。
3 讨论
重症肺炎由于发病急、变化快、病情发展迅速，例如:抽 搐可能是中毒性脑病的结果，也可能是低钠血症引起的;暴 喘既可能是肺炎病变严重引起的气体交换障碍所致，也可 能是心衰或酸中毒加重引起的。很显然，以上相同的临床 表现如治疗不当会引起完全相反的结果，如心衰表现为心 率快、脉弱、血压低、似感染性休克，如按感染性休克扩容抢 救，很可能因血容量骤增，心脏负荷增加，患儿则因此而加 速死亡。 影响小儿肺炎愈后的因素有:(1)年龄与愈后的关系: 年龄愈小，病死率愈高。新生儿肺炎共46例，死亡6例;1 个月～1岁136例，死亡12例;1～3岁128例，死亡10例; 3岁～5岁20例，死亡4例5岁以上无死亡病例。(2)愈后 和肺炎类型的关系:新生儿肺炎46例，死亡9例，毛细支气 管肺炎93例，死亡7例，支气管肺炎182例，死亡16例，大 叶性肺炎21例，无一例死亡。(3)并发症与愈后的影响: 并发症最多见者为心力衰竭，共231例(67.5%)，其次为 中毒性脑病63例(18.4%)，其余则为败血症21例(6. 1%)，中毒性肠麻痹15例(4.4%)，脓胸12例(3.5%)，病 死率则以中毒性脑病为最高，32例死亡患儿中有17例死于中毒性脑病，3例死于中毒性肠麻痹，8例死于败血症，4 例死于心衰，脓胸临床症状虽然很严重，但由于及时胸穿排 脓，病情均迅速好转，无一例死亡。(4)中毒症状的严重和 愈后的关系本组病例全部有不同程度的中毒症状，具有严 重中毒症状者218例，包括意识昏迷、频繁抽搐、颜面死灰、 四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、呼吸不规则、暂停、下颌呼 吸、吐咖啡样物、腹部膨隆。死亡病例除1例因病情稍好转 时喂奶过急、过快产生心脏迷走反射突然死亡，1例因喂食 物误入气管引起突然窒息死亡以外，其余均具有以上中毒 症状，其中以呼吸不规则、暂停，下颌呼吸，高度腹胀，频繁 抽搐及吐咖啡样物死亡率最高。 在治疗重症肺炎中，应掌握综合全面的治疗措施，除选 用敏感的抗生素2～3联外，还应注意:有无电解质紊乱及 酸中毒是否存在，掌握其他的对症治疗，特别是东莨菪碱的 应用，笔者体会到东莨菪碱的镇静作用强，对合并有烦躁不 安、抽搐的呼衰患儿更为适用。它可以避免应用呼吸兴奋 剂而加重惊厥或用抗惊厥药而加重呼吸衰竭等副作用，而 且应用东莨菪碱抢救呼吸衰竭病例更宜早期、足量反复给 药，根据病情可静脉推注或静脉滴注，不能骤然停药，应逐 渐减量或延长给药时间，特别是病情越重，年龄越小，需要 量及耐受量就越大。例如:抢救1例新生儿肺炎并呼吸衰 竭，间歇用药加静脉推注维持36h，共用东莨菪碱18.7mg， 呼吸衰竭纠正，但未出现任何中毒反应。在治疗中，还应注 意对症治疗，如吸氧、止喘，纠正心、呼衰竭，降颅压等。激 素及能量也是治疗中的一个重要环节，液体应注意适量，如 系昏迷患儿，应注意给予含钾的维持液，由于东莨菪碱近年 来在重症肺炎治疗中广泛应用，大大提高了重症肺炎的治 疗效果，缩短了治疗时间，降低了病死率。
作者单位: 718603 陕西榆林，榆林市定边县白泥井镇中心卫生院内科
(编辑:陆 华), http://www.100md.com(张怀生)
1 临床资料
1.1 重症肺炎的诊断标准 (1)呼吸困难与缺氧症状明 显，且吸氧后症状不能缓解者;(2)有明显中毒症状(如嗜 睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐);(3)有心力 衰竭者;(4)肺部湿 音密集，有支气管呼吸音及叩浊，X 线阴影弥漫或明显大片阴影者;(5)严重合并症，如脓胸、 脓气胸、中毒性脑病、败血症、中毒性麻痹等。凡肺炎患儿 具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎， 部分患儿做了心电图，故不列为必要条件。
1.2 一般资料 我院儿科从1996年1月～2003年5月共 住院总数为6882例，各型肺炎为2442例，占住院总数的 35.5%，重症肺炎342例，占肺炎总数的14.0%。新生儿肺 炎46例，1～12个月136例，1～3岁128例，3～5岁20例， 5岁以上12例。
1.3 治疗方法 患儿入院后给予抗感染、抗病毒并对症支 持治疗，注意防治各种并发症，维持水、电解质、酸碱平衡， 必要时可给予肾上腺皮质激素。同时还应保持适当的室温 和湿度，给予高营养、富含维生素并易于消化吸收的食物。
1.4 治疗结果 重症肺炎治疗好转出院者310例，治愈率 90.6%，死亡32例，病死率9.4%(同期各型肺炎2442例， 肺炎总死亡率1.3%)。
2 典型病例
患儿，男，1岁，因高热、咳嗽、腹泻5天，喘3天，间断 性抽搐2天多，加重1天，于2002年1月17日入院，查体: 体温39℃，脉搏150次/min，营养欠佳，意识半清，目光呆滞，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，烦躁不安，呼吸急促， 鼻翼煽动，口唇周围明显发绀，口腔黏膜干燥，全身皮肤黏 膜弹性欠佳，前囟膨紧，颈抵抗(±)，胸部三凹征(+)，两 肺密布中、小型湿 音，右后有轻度叩浊音及管状呼吸音， 心率168次/min，心音低钝，腹膨胀，肝肋下4cm，脾未触 及，血生化:WBC 24×10 9 /L，中性粒细胞82%;淋巴细胞 18%，入院后给予吸氧、强心及静推青霉素80万u，每6h 1 次，氯霉素0.5g+红霉素250ml维持液静脉点滴，同时给予 降颅压、激素及能量合剂并给予东莨菪碱静脉推注，按 0.03～0.05mg/(kg·次)，每15min 1次，直至病情稳定后， 逐渐减量。在治疗过程中，根据病情适当给予少量的镇静 药，病情稳定者做腰穿，检查脑脊液，均在正常范围内，经治 疗3天后，意识清醒，抽搐停止，共治疗9天，痊愈出院。
3 讨论
重症肺炎由于发病急、变化快、病情发展迅速，例如:抽 搐可能是中毒性脑病的结果，也可能是低钠血症引起的;暴 喘既可能是肺炎病变严重引起的气体交换障碍所致，也可 能是心衰或酸中毒加重引起的。很显然，以上相同的临床 表现如治疗不当会引起完全相反的结果，如心衰表现为心 率快、脉弱、血压低、似感染性休克，如按感染性休克扩容抢 救，很可能因血容量骤增，心脏负荷增加，患儿则因此而加 速死亡。 影响小儿肺炎愈后的因素有:(1)年龄与愈后的关系: 年龄愈小，病死率愈高。新生儿肺炎共46例，死亡6例;1 个月～1岁136例，死亡12例;1～3岁128例，死亡10例; 3岁～5岁20例，死亡4例5岁以上无死亡病例。(2)愈后 和肺炎类型的关系:新生儿肺炎46例，死亡9例，毛细支气 管肺炎93例，死亡7例，支气管肺炎182例，死亡16例，大 叶性肺炎21例，无一例死亡。(3)并发症与愈后的影响: 并发症最多见者为心力衰竭，共231例(67.5%)，其次为 中毒性脑病63例(18.4%)，其余则为败血症21例(6. 1%)，中毒性肠麻痹15例(4.4%)，脓胸12例(3.5%)，病 死率则以中毒性脑病为最高，32例死亡患儿中有17例死于中毒性脑病，3例死于中毒性肠麻痹，8例死于败血症，4 例死于心衰，脓胸临床症状虽然很严重，但由于及时胸穿排 脓，病情均迅速好转，无一例死亡。(4)中毒症状的严重和 愈后的关系本组病例全部有不同程度的中毒症状，具有严 重中毒症状者218例，包括意识昏迷、频繁抽搐、颜面死灰、 四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、呼吸不规则、暂停、下颌呼 吸、吐咖啡样物、腹部膨隆。死亡病例除1例因病情稍好转 时喂奶过急、过快产生心脏迷走反射突然死亡，1例因喂食 物误入气管引起突然窒息死亡以外，其余均具有以上中毒 症状，其中以呼吸不规则、暂停，下颌呼吸，高度腹胀，频繁 抽搐及吐咖啡样物死亡率最高。 在治疗重症肺炎中，应掌握综合全面的治疗措施，除选 用敏感的抗生素2～3联外，还应注意:有无电解质紊乱及 酸中毒是否存在，掌握其他的对症治疗，特别是东莨菪碱的 应用，笔者体会到东莨菪碱的镇静作用强，对合并有烦躁不 安、抽搐的呼衰患儿更为适用。它可以避免应用呼吸兴奋 剂而加重惊厥或用抗惊厥药而加重呼吸衰竭等副作用，而 且应用东莨菪碱抢救呼吸衰竭病例更宜早期、足量反复给 药，根据病情可静脉推注或静脉滴注，不能骤然停药，应逐 渐减量或延长给药时间，特别是病情越重，年龄越小，需要 量及耐受量就越大。例如:抢救1例新生儿肺炎并呼吸衰 竭，间歇用药加静脉推注维持36h，共用东莨菪碱18.7mg， 呼吸衰竭纠正，但未出现任何中毒反应。在治疗中，还应注 意对症治疗，如吸氧、止喘，纠正心、呼衰竭，降颅压等。激 素及能量也是治疗中的一个重要环节，液体应注意适量，如 系昏迷患儿，应注意给予含钾的维持液，由于东莨菪碱近年 来在重症肺炎治疗中广泛应用，大大提高了重症肺炎的治 疗效果，缩短了治疗时间，降低了病死率。
作者单位: 718603 陕西榆林，榆林市定边县白泥井镇中心卫生院内科
(编辑:陆 华), http://www.100md.com(张怀生)