腹腔镜胆总管切开取石的临床应用研究
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管切开配合术中纤维胆道镜取石(LCDE)的安全性。方法：回顾分析2001年6月～2004年9月的胆囊、胆总管结石合并阻塞性胆管炎15例，其中合并肝内胆管结石3例，以及单纯胆囊结石合并急性阻塞性胆管3例的临床资料。18例中，男10例，女8例，33～75岁，术前均经影像学检查包括BUS、CT、MR或MRCP，在全身麻醉下行腹腔镜手术。结果：全组均成功地完成手术，无中转手术，术中无大出血，无胆管损伤。术后胆漏2例。手术时间90～200min,平均125min，术后5例有胆道残余结石，用纤维胆道镜取尽。结论：腹腔镜胆总管切开取石安全可靠，手术创伤小且并发症少。
【关键词】腹腔镜；胆道镜检查；胆总管结石
A study of the laparoscopic choledocholithotomy and its clinical application
Xie Zhaoxiong,Xu gouping,Huang zhentian etal.
Chaozhou centeral hospital,Guangdong 521000,China
【Abstract】Objective:To assess the safety of the laparoscopic choledocholithotomy combined fibercholedochoscopy in operation.Methods: The datas of 18 patients complicated with hepatolithiasis from June 2001 to September 2004(male 10 cases, female 8 cases,3275 years)were retrospectively analyzied.Choledocholithiasis complicated obstructive cholangitis 15 cases,cholecystic stones complicated obstructive cholangitis 3 cases,the preoperation image examination includined BUS、CT、MR or MRCP,treated by laparoscopy.Results:All the cases was successful without conversion to open operation,serious bleeding and bile duct injury.Bile leakage occurred in 2 cases,the operative time from 90 to 200 minutes,average was 125 minutes.5 cases happened residual stones,it was treated by fibercholedochoscopy.Conclusions: The laparoscopic bile duct exploration is safe and less operative trauma,complications.
【Key words】Laparoscopy;Choledocholithiasis;Choledochoscopy
为探讨腹腔镜胆总管切开配合术中纤维胆道镜取石术(LCDE)的安全性，从2001年至2004年我们对18例患者行LCDE，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
11临床资料2001年6月至2004年9月我院收治肝内外胆管结石18例，其中胆囊、胆总管结石合并阻塞性胆管炎15例(合并肝内胆管结石3例)，单纯胆囊结石合并急性阻塞性胆管3例。本组中男10例，女8例，33～75岁；病史最短13d，最长45年，合并胆源性胰腺炎10例，大部分长期反复发作右上腹疼痛、寒战、高热、皮肤巩膜黄染；15例有右上腹局限性腹膜炎，3例有全腹腹膜炎。既往有手术史5例，其中1例胃大部切除15年，4例有下腹部手术史。术前患者均行影像学检查包括BUS、CT、MR或MRCP，了解结石分布情况及量，化验检查包括生化、肝肾功能及血尿淀粉酶(AMS)等明确诊断。
12手术方法全组均采用全身麻醉，取头高足低位，向左侧倾斜15～30度，使肠管在重力作用移向下腹部，有利上腹部腹腔镜手术野暴露与操作。一般于脐下缘(脐部)做小切口，刺入气腹针建立气腹，控制腹内压为12～14mm Hg。有手术史、腹腔粘连的患者气腹时，穿刺点应远离手术原切口。一般距原切口3cm以上，尽量避开粘连带。本组LCDE采用四孔法，脐部10mm穿刺孔为腹腔镜的观察孔；主操作孔10mm或5mm位于剑突下4～5cm处；2个5mm辅助操作孔位于右锁骨中线和右腋前线肋缘下3～5cm处。胆囊切除同上LC，先解剖肝十二指肠韧带至肝门区，在切除胆囊解剖时尽可能结扎胆囊动脉至根部，并注意有无变异胆囊动脉，肝右动脉横跨胆总管，切开胆总管前壁选择在胆囊管与胆总管交汇处上方0.3cm，下方0.8cm为无血管区，可减少损伤胆总管走向的分支血管，用电凝钩或超声刀，胆总管切开先不离断胆囊，牵拉胆囊管便于显露和操作，用器械、配合术中纤维胆道镜取石后，对复杂性肝内胆管结石还配合硬质镜“三镜”联合取石，留置T型管，镜下用30或40可吸收线缝合胆总管切开处，最后离断胆囊。
2结果
全组均用LCDE完成手术，无中转手术，术中无大出血、无胆管损伤，术后胆漏2例。手术时间90～200min，平均125min；平均出血量40ml；24～48h后下床活动，18～36h后胃肠功能恢复，住院5～7d，术后3周行T管造影，5例示有胆道残余结石，6周后用纤维胆道镜取尽结石。
3讨论
肝胆管结石是普外科最常见的疾病，因其解剖位置隐蔽，肝胆道系统几乎位于肋骨的保护下，行开放手术时，患者的手术切口大且长，而腹腔镜肝胆手术与开放手术比较则有很多的优越性，因此，开展腹腔镜胆总管切开取石有重要意义。
31胆总管结石治疗的选择对胆总管结石或合并胆囊结石的处理有以下几种选择：传统开腹手术、腹腔镜胆道探查和EST，前二者又有两种手术方法：即放置T管(一期缝合)。EST由于适应证限制，同时又要面临括约肌切开的并发症，如胰腺炎、穿孔、出血，后期并发症如壶腹部炎性狭窄、慢性胆管炎、胆管结石复发、增加了胆管的恶变率，以至临床应用受到限制。随着LC的广泛开展，对于胆总管结石，特别是多发结石，越来越多的胆道外科医师倾向于在腹腔镜胆道探查术和传统开腹手术中做出选择。对于前者，又有两种方式处理胆总管，即放置T管和一期缝合。腹腔镜胆道探查、胆囊切除本身也具有潜在的危险，如处理不当，可造成多种严重的并发症，其中包括术后胆漏、胆道出血。
32腹腔镜胆总管切开适应证对腹腔镜下施行胆总管探查术的缺陷需要正视，如LC显示的是平面图像不能用手触摸及操作，暴露、止血、切开、打结、缝合均较开腹手术困难，腹腔镜胆总管探查术的适应证应较开腹胆总管探查术窄。由于治疗器械不断改进和腔镜技术进步，腹腔镜下施行胆总管探查术的适应证与开腹胆总管探查术基本相同[1]，本组有选择地对分散性的肝内胆管结石用LCDE治疗，取得了很好的临床效果，拓展了腔镜下施行胆总管探查术范围。
33手术技巧及体会胆道系统血运十分丰富，解剖结构复杂，胆管容易出血[2]，且因腹腔镜手术是非直视的远距离器械操作，最忌讳术中大出血，成功处理术中的止血及避免大出血需要较熟练的腹腔镜手术操作技巧。我们的手术作了以下改进。
331胆囊切除同LC，先解剖肝十二指肠韧带至肝门区，充分暴露第一肝门，在切除胆囊时尽可能地结扎胆囊动脉至根部，并观察有无变异胆囊动脉，肝右动脉横跨胆总管，尽量分离胆总管前面的结缔组织，显露胆总管并穿刺。胆总管切口为10～15mm，切开前壁选择在胆囊管与胆总管交汇处上方03cm，下方08cm的无血管区，可减少胆总管走向分支血管的损伤，用电凝钩或超声刀切开胆总管，先不离断胆囊，牵拉胆囊管便于显露和操作，用器械取石，如胆总管特别是下段有大量结石，可用吸引冲洗管反复冲洗出细小的结石和胆泥，也可用无损伤器械推或轻轻挤压十二指肠第一段使下段结石挤向上方，这比单纯应用纤维胆道镜容易，且可缩短手术时间，本组3例应用此法效果良好。
332术中术后配合应用纤维胆道镜纤维胆道镜能直接窥视胆管内的病变，准确判断胆总管远端是否相通及了解括约肌的功能，镜下取石对胆管损伤轻，结石残留率低[3]。将纤维胆道镜经右锁骨中线肋缘下操作孔进入腹腔，在胆总管切口进镜，遵循“边冲水、边进镜、东张西望”原则，了解胆总管上下端通畅程度及括约肌功能和开口情况，如见有结石同时放入网篮取石，本组1例证明结石取净，见括约肌功能及开口良好，行胆总管一期吻合，术后1周出院。留置T管17例，5例术后经BUS检查和胆道造影见有胆道残余结石，术后6周再行胆道镜检查并一次将结石取尽。
333镜下缝合开始7例用30或40可吸收线间断缝合，后期10例操作较熟练后用连续交锁缝合胆总管切开处，一般3～4针即可，最后离断胆囊管。
参考文献：
[1]黄志强，主编.黄志强胆道外科学[M]北京：人民军医出版社，1995194-199.
[2]王存川，主编实用腹腔镜外科手术学[M]广州：暨南大学出版社，200275-94.
[3]蔡珍福，王坚纤维胆道镜胆总管检查后不放T管的体会[J].中华普通外科杂志，1999，14(5)：393
(潮州市中心医院，广东潮州，521000)
(英文编辑：张海峰), http://www.100md.com(谢昭雄 许国平 黄振添 黄晓光 李秀珠)
【关键词】腹腔镜；胆道镜检查；胆总管结石
A study of the laparoscopic choledocholithotomy and its clinical application
Xie Zhaoxiong,Xu gouping,Huang zhentian etal.
Chaozhou centeral hospital,Guangdong 521000,China
【Abstract】Objective:To assess the safety of the laparoscopic choledocholithotomy combined fibercholedochoscopy in operation.Methods: The datas of 18 patients complicated with hepatolithiasis from June 2001 to September 2004(male 10 cases, female 8 cases,3275 years)were retrospectively analyzied.Choledocholithiasis complicated obstructive cholangitis 15 cases,cholecystic stones complicated obstructive cholangitis 3 cases,the preoperation image examination includined BUS、CT、MR or MRCP,treated by laparoscopy.Results:All the cases was successful without conversion to open operation,serious bleeding and bile duct injury.Bile leakage occurred in 2 cases,the operative time from 90 to 200 minutes,average was 125 minutes.5 cases happened residual stones,it was treated by fibercholedochoscopy.Conclusions: The laparoscopic bile duct exploration is safe and less operative trauma,complications.
【Key words】Laparoscopy;Choledocholithiasis;Choledochoscopy
为探讨腹腔镜胆总管切开配合术中纤维胆道镜取石术(LCDE)的安全性，从2001年至2004年我们对18例患者行LCDE，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
11临床资料2001年6月至2004年9月我院收治肝内外胆管结石18例，其中胆囊、胆总管结石合并阻塞性胆管炎15例(合并肝内胆管结石3例)，单纯胆囊结石合并急性阻塞性胆管3例。本组中男10例，女8例，33～75岁；病史最短13d，最长45年，合并胆源性胰腺炎10例，大部分长期反复发作右上腹疼痛、寒战、高热、皮肤巩膜黄染；15例有右上腹局限性腹膜炎，3例有全腹腹膜炎。既往有手术史5例，其中1例胃大部切除15年，4例有下腹部手术史。术前患者均行影像学检查包括BUS、CT、MR或MRCP，了解结石分布情况及量，化验检查包括生化、肝肾功能及血尿淀粉酶(AMS)等明确诊断。
12手术方法全组均采用全身麻醉，取头高足低位，向左侧倾斜15～30度，使肠管在重力作用移向下腹部，有利上腹部腹腔镜手术野暴露与操作。一般于脐下缘(脐部)做小切口，刺入气腹针建立气腹，控制腹内压为12～14mm Hg。有手术史、腹腔粘连的患者气腹时，穿刺点应远离手术原切口。一般距原切口3cm以上，尽量避开粘连带。本组LCDE采用四孔法，脐部10mm穿刺孔为腹腔镜的观察孔；主操作孔10mm或5mm位于剑突下4～5cm处；2个5mm辅助操作孔位于右锁骨中线和右腋前线肋缘下3～5cm处。胆囊切除同上LC，先解剖肝十二指肠韧带至肝门区，在切除胆囊解剖时尽可能结扎胆囊动脉至根部，并注意有无变异胆囊动脉，肝右动脉横跨胆总管，切开胆总管前壁选择在胆囊管与胆总管交汇处上方0.3cm，下方0.8cm为无血管区，可减少损伤胆总管走向的分支血管，用电凝钩或超声刀，胆总管切开先不离断胆囊，牵拉胆囊管便于显露和操作，用器械、配合术中纤维胆道镜取石后，对复杂性肝内胆管结石还配合硬质镜“三镜”联合取石，留置T型管，镜下用30或40可吸收线缝合胆总管切开处，最后离断胆囊。
2结果
全组均用LCDE完成手术，无中转手术，术中无大出血、无胆管损伤，术后胆漏2例。手术时间90～200min，平均125min；平均出血量40ml；24～48h后下床活动，18～36h后胃肠功能恢复，住院5～7d，术后3周行T管造影，5例示有胆道残余结石，6周后用纤维胆道镜取尽结石。
3讨论
肝胆管结石是普外科最常见的疾病，因其解剖位置隐蔽，肝胆道系统几乎位于肋骨的保护下，行开放手术时，患者的手术切口大且长，而腹腔镜肝胆手术与开放手术比较则有很多的优越性，因此，开展腹腔镜胆总管切开取石有重要意义。
31胆总管结石治疗的选择对胆总管结石或合并胆囊结石的处理有以下几种选择：传统开腹手术、腹腔镜胆道探查和EST，前二者又有两种手术方法：即放置T管(一期缝合)。EST由于适应证限制，同时又要面临括约肌切开的并发症，如胰腺炎、穿孔、出血，后期并发症如壶腹部炎性狭窄、慢性胆管炎、胆管结石复发、增加了胆管的恶变率，以至临床应用受到限制。随着LC的广泛开展，对于胆总管结石，特别是多发结石，越来越多的胆道外科医师倾向于在腹腔镜胆道探查术和传统开腹手术中做出选择。对于前者，又有两种方式处理胆总管，即放置T管和一期缝合。腹腔镜胆道探查、胆囊切除本身也具有潜在的危险，如处理不当，可造成多种严重的并发症，其中包括术后胆漏、胆道出血。
32腹腔镜胆总管切开适应证对腹腔镜下施行胆总管探查术的缺陷需要正视，如LC显示的是平面图像不能用手触摸及操作，暴露、止血、切开、打结、缝合均较开腹手术困难，腹腔镜胆总管探查术的适应证应较开腹胆总管探查术窄。由于治疗器械不断改进和腔镜技术进步，腹腔镜下施行胆总管探查术的适应证与开腹胆总管探查术基本相同[1]，本组有选择地对分散性的肝内胆管结石用LCDE治疗，取得了很好的临床效果，拓展了腔镜下施行胆总管探查术范围。
33手术技巧及体会胆道系统血运十分丰富，解剖结构复杂，胆管容易出血[2]，且因腹腔镜手术是非直视的远距离器械操作，最忌讳术中大出血，成功处理术中的止血及避免大出血需要较熟练的腹腔镜手术操作技巧。我们的手术作了以下改进。
331胆囊切除同LC，先解剖肝十二指肠韧带至肝门区，充分暴露第一肝门，在切除胆囊时尽可能地结扎胆囊动脉至根部，并观察有无变异胆囊动脉，肝右动脉横跨胆总管，尽量分离胆总管前面的结缔组织，显露胆总管并穿刺。胆总管切口为10～15mm，切开前壁选择在胆囊管与胆总管交汇处上方03cm，下方08cm的无血管区，可减少胆总管走向分支血管的损伤，用电凝钩或超声刀切开胆总管，先不离断胆囊，牵拉胆囊管便于显露和操作，用器械取石，如胆总管特别是下段有大量结石，可用吸引冲洗管反复冲洗出细小的结石和胆泥，也可用无损伤器械推或轻轻挤压十二指肠第一段使下段结石挤向上方，这比单纯应用纤维胆道镜容易，且可缩短手术时间，本组3例应用此法效果良好。
332术中术后配合应用纤维胆道镜纤维胆道镜能直接窥视胆管内的病变，准确判断胆总管远端是否相通及了解括约肌的功能，镜下取石对胆管损伤轻，结石残留率低[3]。将纤维胆道镜经右锁骨中线肋缘下操作孔进入腹腔，在胆总管切口进镜，遵循“边冲水、边进镜、东张西望”原则，了解胆总管上下端通畅程度及括约肌功能和开口情况，如见有结石同时放入网篮取石，本组1例证明结石取净，见括约肌功能及开口良好，行胆总管一期吻合，术后1周出院。留置T管17例，5例术后经BUS检查和胆道造影见有胆道残余结石，术后6周再行胆道镜检查并一次将结石取尽。
333镜下缝合开始7例用30或40可吸收线间断缝合，后期10例操作较熟练后用连续交锁缝合胆总管切开处，一般3～4针即可，最后离断胆囊管。
参考文献：
[1]黄志强，主编.黄志强胆道外科学[M]北京：人民军医出版社，1995194-199.
[2]王存川，主编实用腹腔镜外科手术学[M]广州：暨南大学出版社，200275-94.
[3]蔡珍福，王坚纤维胆道镜胆总管检查后不放T管的体会[J].中华普通外科杂志，1999，14(5)：393
(潮州市中心医院，广东潮州，521000)
(英文编辑：张海峰), http://www.100md.com(谢昭雄 许国平 黄振添 黄晓光 李秀珠)