特制钩式雪橇针行腹腔镜下疝囊高位结扎术48例的体会
【摘要】目的：探讨微创治疗小儿斜疝及交通性鞘膜积液的新方法。方法：对李宇洲、曲金龙的手术方法加以改进，经脐上缘和脐左侧3cm处分别置腹腔镜和组织钳，于内环口腹壁的体表投影处作0.2cm皮肤切口，用特制的钩式雪橇针带双股丝线入腹腔内环口腹膜外，一次进针，双侧穿插，内环口两侧分别穿插，完成内环口高位双重结扎，用时5～10min，整个用时10～30min。结果：全部手术均获成功，术后当天患儿即可进食，术后6～8h下床，第3天痊愈出院，无手术并发症。结论：此法与“套线法”具有相同的临床效果，可用于治疗小儿斜疝及交通鞘膜积液。
【关键词】疝腹股沟；鞘膜积液；儿童；腹腔镜
Laparoscopic high ligation of hernial sac with a selfmade fishhook kisschner pins:with a report of 48 cases LIU Huanjun,AN Yuli,LI He,et al.Second Department of Surgery,Muping People’s Hospital,Muping 264100,China
【Abstract】Objective:To study a new microinvasive technique for indirect hernia and communicating hydrocele in chidren.Methods: The surgical procedures were modified according to the Li Yuzhou’s and Qu Jinlong’s.In operation,laparoscope and tissue forceps were set aside 3cm off the superior border and medial umbilicus,a 0.2cmincision was made at the projective landmark of endocyclic abdominal wall,which was pierced across the two sides with a self made fishhook kirschner pins.The high ligation of endocyclic incision was completely in 510 minutes,and the total surgery was finished in 1030 minutes.Results:All the surgeries were successfully done.The patients could be out of bed in 68 hours and were discharged from hospital on the 3rd day after recovery without complication.Conclusions:This method is similar with Qu’s in clinic effect for oblique hernia and communicating hydrocele in children.
【Key words】Hernia,inguinal;Hydrocele;Child;Laparoscopy
2002年7月至2004年12月我院应用自制钩式雪橇针行腹腔镜下腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液等52例次疝囊高位结扎术，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组48例均为男性，单纯右侧29例，单纯左侧15例，双侧4例，1～12岁42例，13～18岁6例，平均6.9岁，其中术中探查见对侧腹股沟管未闭4例。
1.2手术方法
1.2.1自制雪橇针结构将直径2.0mm克氏针针头磨成钝锐相结合的扁平宝剑头形，针头端钻有穿线孔，穿线孔呈长椭圆型，一侧有开放的侧口，7号线能顺利通过此侧口进入穿线孔，针孔位于雪橇针头端3～6mm处，针长15～20cm，针(侧面)呈“雪橇”状，故名“雪橇针”；备灭菌后的输液瓶胶塞1枚，剪开后由带7号丝线的雪橇针贯穿胶塞，固定丝线于雪橇针上备用；弯曲后的针头长约8mm，将雪橇针杆弯成160°～165°。
1.2.2手术方法本组病例用静脉复合麻醉或硬膜外麻醉(13a以上)，于脐上缘切一0.5cm小切口，穿刺气腹针成功后，充CO2造气腹，压力调整在10～14cm H2O，一般为12cm H2O，再置入0.5cm Trocar 留作腹腔镜观察(即膀胱前列腺电切镜)，在左侧腹直肌外缘平脐处无血管区置入0.5cm Trocar，用以操作。于患侧内环(深环)体表投影处无血管区用三角尖刀刺破皮肤各约2.0cm，深达皮下，右手持“雪橇针”(已带好7号线并用胶塞固定在针杆上)，剌入腹腔，于内环口上壁腹膜外潜行环绕内环口半周后刺破腹膜，左手持钳，钳夹丝线并将丝线从雪橇针孔内由侧口摘下，同时体外将胶塞从雪橇针上退下，不再固定缝线，此时行荷包缝合内环口半周已完成，双线尾留在体外；此时将雪橇针重新退至内环口上壁腹膜外，空针于另一半环绕内环口腹膜外潜行进针至原荷包线处，出针剌破腹膜；左手持钳将丝线由侧口挂线于雪橇针孔内并牵紧缝线，遂即用雪橇针将7号线从内环口另一半钩出体外，于体外剪断带出的荷包缝线，使之成为两根荷包缝线。此时腹环双荷包缝线已带好，分别于体外收紧2根荷包缝线，腹腔镜观察疝环口闭合良好后，结扎双荷包线，结束手术。
2结果
本组52例次内环口外荷包缝合高位结扎术均获成功，手术时间10～30min，平均20min，术后6～8h即可下床活动，排气后或肠鸣音恢复后即可进食，术后住院2～5d，平均3d，随诊1～30个月均无复发，无其他并发症及后遗症。
3讨论
小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液均因腹膜睾丸鞘状突于出生后1a未闭索，腹腔内容物或腹膜滑液疝入鞘突内形成，多数小儿在1a以内鞘状突闭索愈合，1a以后未闭而出现斜疝及交通性鞘膜积液者则应手术治疗。传统的治疗一般行切除腹股沟疝囊高位结扎术。李宇洲等[1]用特制的套管钩针行微型腹腔镜下小儿斜疝手术。曲金龙等[2]用“雪橇针”行双次带线疝囊高位结扎术。本组患者全用自制钩式雪橇针在腹腔镜下行疝囊内环口高位结扎术，此手术方法的优点是(1)手术创伤小，切口疤痕小，术后康复快；(2)腹腔镜可放大组织6倍，手术操作时，上荷包缝线内、外半周时可分别绕开输精管、腹壁下动静脉及精索动静脉等重要管道，避免意外损伤出血及误扎，高选择性行内环口处外荷包结扎；(3)本法一次操作可带入2根外荷包线，使结扎疝环更加牢固可靠；(4)本组上外荷包缝线结扎内环口的选择性更高，本组方法则一次进针，进出荷包线在同一针道内，内环口组织结扎的选择性更加精确，可避免误扎髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支；(5)荷包缝线在体外收紧后内环口消失，缝线结扎腹横筋膜及内环口腹膜的位置为绝对高位结扎，消除了原解剖缺损的薄弱区，有效的防止了术后复发；(6)本组患者手术年龄在1～18a，平均6.9a，我们认为，5～7a为行此手术的最佳年龄，因(1)此年龄为学龄前，儿童上学后运动量增大，易加重病情及嵌顿；(2)此时患儿身体及组织结构发育相对完善，尤其是呼吸系统的发育更加完善，可耐受静脉复合麻醉，使手术安全系数明显增加；(3)此年龄段患儿的身体适合腹腔镜器械操作。
参考文献：
[1]李宇洲，梁健升.微型腹腔镜下小儿斜疝手术的改进[J].中国微创外科杂志,2001,1(5):272-273.
[2]曲金龙，周致红，于文涛.微型腹腔镜治疗小儿斜疝100例经验[J].中国微创外科杂志,2003,3(2):79.
(烟台市牟平人民医院，山东烟台，264100)
(英文编辑：刘崇忠), 百拇医药(刘焕军 安郁利 李贺 尹高平 宋协瑶)
【关键词】疝腹股沟；鞘膜积液；儿童；腹腔镜
Laparoscopic high ligation of hernial sac with a selfmade fishhook kisschner pins:with a report of 48 cases LIU Huanjun,AN Yuli,LI He,et al.Second Department of Surgery,Muping People’s Hospital,Muping 264100,China
【Abstract】Objective:To study a new microinvasive technique for indirect hernia and communicating hydrocele in chidren.Methods: The surgical procedures were modified according to the Li Yuzhou’s and Qu Jinlong’s.In operation,laparoscope and tissue forceps were set aside 3cm off the superior border and medial umbilicus,a 0.2cmincision was made at the projective landmark of endocyclic abdominal wall,which was pierced across the two sides with a self made fishhook kirschner pins.The high ligation of endocyclic incision was completely in 510 minutes,and the total surgery was finished in 1030 minutes.Results:All the surgeries were successfully done.The patients could be out of bed in 68 hours and were discharged from hospital on the 3rd day after recovery without complication.Conclusions:This method is similar with Qu’s in clinic effect for oblique hernia and communicating hydrocele in children.
【Key words】Hernia,inguinal;Hydrocele;Child;Laparoscopy
2002年7月至2004年12月我院应用自制钩式雪橇针行腹腔镜下腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液等52例次疝囊高位结扎术，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组48例均为男性，单纯右侧29例，单纯左侧15例，双侧4例，1～12岁42例，13～18岁6例，平均6.9岁，其中术中探查见对侧腹股沟管未闭4例。
1.2手术方法
1.2.1自制雪橇针结构将直径2.0mm克氏针针头磨成钝锐相结合的扁平宝剑头形，针头端钻有穿线孔，穿线孔呈长椭圆型，一侧有开放的侧口，7号线能顺利通过此侧口进入穿线孔，针孔位于雪橇针头端3～6mm处，针长15～20cm，针(侧面)呈“雪橇”状，故名“雪橇针”；备灭菌后的输液瓶胶塞1枚，剪开后由带7号丝线的雪橇针贯穿胶塞，固定丝线于雪橇针上备用；弯曲后的针头长约8mm，将雪橇针杆弯成160°～165°。
1.2.2手术方法本组病例用静脉复合麻醉或硬膜外麻醉(13a以上)，于脐上缘切一0.5cm小切口，穿刺气腹针成功后，充CO2造气腹，压力调整在10～14cm H2O，一般为12cm H2O，再置入0.5cm Trocar 留作腹腔镜观察(即膀胱前列腺电切镜)，在左侧腹直肌外缘平脐处无血管区置入0.5cm Trocar，用以操作。于患侧内环(深环)体表投影处无血管区用三角尖刀刺破皮肤各约2.0cm，深达皮下，右手持“雪橇针”(已带好7号线并用胶塞固定在针杆上)，剌入腹腔，于内环口上壁腹膜外潜行环绕内环口半周后刺破腹膜，左手持钳，钳夹丝线并将丝线从雪橇针孔内由侧口摘下，同时体外将胶塞从雪橇针上退下，不再固定缝线，此时行荷包缝合内环口半周已完成，双线尾留在体外；此时将雪橇针重新退至内环口上壁腹膜外，空针于另一半环绕内环口腹膜外潜行进针至原荷包线处，出针剌破腹膜；左手持钳将丝线由侧口挂线于雪橇针孔内并牵紧缝线，遂即用雪橇针将7号线从内环口另一半钩出体外，于体外剪断带出的荷包缝线，使之成为两根荷包缝线。此时腹环双荷包缝线已带好，分别于体外收紧2根荷包缝线，腹腔镜观察疝环口闭合良好后，结扎双荷包线，结束手术。
2结果
本组52例次内环口外荷包缝合高位结扎术均获成功，手术时间10～30min，平均20min，术后6～8h即可下床活动，排气后或肠鸣音恢复后即可进食，术后住院2～5d，平均3d，随诊1～30个月均无复发，无其他并发症及后遗症。
3讨论
小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液均因腹膜睾丸鞘状突于出生后1a未闭索，腹腔内容物或腹膜滑液疝入鞘突内形成，多数小儿在1a以内鞘状突闭索愈合，1a以后未闭而出现斜疝及交通性鞘膜积液者则应手术治疗。传统的治疗一般行切除腹股沟疝囊高位结扎术。李宇洲等[1]用特制的套管钩针行微型腹腔镜下小儿斜疝手术。曲金龙等[2]用“雪橇针”行双次带线疝囊高位结扎术。本组患者全用自制钩式雪橇针在腹腔镜下行疝囊内环口高位结扎术，此手术方法的优点是(1)手术创伤小，切口疤痕小，术后康复快；(2)腹腔镜可放大组织6倍，手术操作时，上荷包缝线内、外半周时可分别绕开输精管、腹壁下动静脉及精索动静脉等重要管道，避免意外损伤出血及误扎，高选择性行内环口处外荷包结扎；(3)本法一次操作可带入2根外荷包线，使结扎疝环更加牢固可靠；(4)本组上外荷包缝线结扎内环口的选择性更高，本组方法则一次进针，进出荷包线在同一针道内，内环口组织结扎的选择性更加精确，可避免误扎髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支；(5)荷包缝线在体外收紧后内环口消失，缝线结扎腹横筋膜及内环口腹膜的位置为绝对高位结扎，消除了原解剖缺损的薄弱区，有效的防止了术后复发；(6)本组患者手术年龄在1～18a，平均6.9a，我们认为，5～7a为行此手术的最佳年龄，因(1)此年龄为学龄前，儿童上学后运动量增大，易加重病情及嵌顿；(2)此时患儿身体及组织结构发育相对完善，尤其是呼吸系统的发育更加完善，可耐受静脉复合麻醉，使手术安全系数明显增加；(3)此年龄段患儿的身体适合腹腔镜器械操作。
参考文献：
[1]李宇洲，梁健升.微型腹腔镜下小儿斜疝手术的改进[J].中国微创外科杂志,2001,1(5):272-273.
[2]曲金龙，周致红，于文涛.微型腹腔镜治疗小儿斜疝100例经验[J].中国微创外科杂志,2003,3(2):79.
(烟台市牟平人民医院，山东烟台，264100)
(英文编辑：刘崇忠), 百拇医药(刘焕军 安郁利 李贺 尹高平 宋协瑶)