高龄食管癌患者的围手术期处理
【摘要】 目的 探讨高龄食管癌患者的围手术期处理。方法 对我院自1991年9月～2004年9月收治的30例高龄食管癌患者的资料进行回顾性分析。结果 本组患者肿瘤切除30例，死亡1例(3.3%)。结论 高龄食管癌患者适合手术治疗。
【关键词】 食管肿瘤；手术治疗；高龄
Surgical treatment of esophageal carcinoma in elder persons during perioperative period
LI Sen.
Department of Thoracic Surgery，The First People's Hospital，Taicang 215400，China
【Abstract】 Objective To sum up experience of surgical treatment of esophageal Carcinoma in elder persons during perioperative.Methods The data of 30 cases with esophageal carcinoma in elder persons during perioperative was reviewed and analysed about treatment experience in our hospital in 5 years.Results 29 cases(96%) were cured and 1 case(3.3%) dead in total group.Conclusion Effectively managent esophageal carcinoma and radical operation treatment are essential.
【Key words】 esophageal neoplasms;surgical treatment;elder
食管癌是老年人常见的恶性肿瘤之一，其病情发展慢，手术切除率和远期生存率反而高，但并发症也较高[1]。我院自1991年9月～2004年9月共手术治疗食管癌581例，其中70岁以上的高食管癌30例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 高龄组共30例，男17例，女13例。年龄70～83岁，病史3个月之内者4例，6个月者18例，6个月以上者8例。食管上段癌4例，中上段癌6例，中段癌11例，中下段癌3例，下段癌6例。病灶长度<3cm者16例，3～5cm者5例，5～8cm者3例，>8cm者6例。高龄组术前伴有高血压病者12例，冠心病11例，慢性支气管炎合并肺气肿12例，糖尿病5例，最大通气量、肺活量及1秒量低于预计值60%者14例。
1.2 手术方式 高龄组左剖胸29例，其中食管次全切除经食管床食管胃颈部吻合14例，弓上吻合4例，弓下吻合11例；颈、胸、腹三切口食管胃颈部吻合1例。
1.3 病理分期 高龄组鳞状细胞癌28例，腺癌2例。TNM分期:Ⅰ期6例，Ⅱ期7例，Ⅲ期13例，Ⅳ期4例。非高龄组细胞类型与高龄组类同(P>0.05),差异无显著性。
2 结果
2.1 术后并发症情况 高龄组术后发生心律紊乱、心功能不全、心绞痛、心肌梗死等心血管并发症，肺部感染、肺不张、呼吸功能不全等呼吸系统并发症，1项或几项并发症共14例，而非高龄组发生上述并发症明显低(P<0.05)，差异有显著性。吻合口瘘、吻合口狭窄，两组差异无显著性(P>0.05)。
2.2 手术死亡率 高龄组术后30天内死亡1例，死亡率3.3%，死因为心肌梗死。非高龄组术后30天内无死亡，两组对比(P<0.05)，差异有显著性。两组食管胃颈部吻合口瘘均无死亡病例发生。
3 讨论
随着年龄的增长，机体代谢功能和免疫功能减退，对内外环境的适应、对各种有害和不利因素的防御、应激及修复功能等均减退，特别是心、肺、肝、肾储备功能的显著减退。另外，高龄患者伴随慢性老年性疾病较多。如:慢性支气管炎、冠心病、高血压、糖尿病等，明显增加了高龄食管癌外科治疗的危险性。本组资料高龄组术前伴随的慢性疾病以及术后并发症的发生率均明显高于非高龄组，与文献报道相似[2]。但是，随着手术技术的日臻娴熟，麻醉技术及药物的进展，多功能监护的不断改进以及现代呼吸机的应用，重视围术期的处理，高龄食管癌外科治疗的死亡率并不明显高于非高龄组，本资料两组的死亡率有差异，主要是由于样本数量较少的缘故。说明了年龄不是决定手术的主要因素。故我们认为对高龄患者应充分估计其生理年龄，全面检查，综合判断，只要掌握好适应证，高龄食管癌应积极选择手术治疗。为了减少高龄组食管癌术后并发症及死亡率，术中的麻醉选择及手术操作是主要原因之一。首先，我们不主张双腔管麻醉，双腔管麻醉单侧肺通气可以为术者提供良好的手术暴露视野。但是，高龄患者肺泡表面活性物质的减少，血管脆性增加，当一侧肺不张后，会很快出现肺泡内的渗出以及肺复张后多发性的小面积泡性肺不张，术后肺部并发症明显高于双侧肺通气者，而双侧肺通气时轻柔地牵拉和压迫不会出现此现象。其次，高龄患者的骨骼脆性很大，开胸时逐步扩大切口，尽量避免多发性肋骨骨折的发生，从而避免术后加重创伤反应和因剧痛而不敢深呼吸和咳嗽、咳痰，引起阻塞性肺炎、肺部感染及呼吸功能不全的发生。对高龄食管癌的术式选择应以根治性切除为原则。国内资料显示胸腔内食管胃弓上吻合比弓下吻合的肺部感染和心律失常发生的危险性高2.5倍[3]，对于中下段食管癌弓上和弓下吻合都存在不能切除足够的食管长度，增加了食管残端癌阳性率的几率。胸腔胃对呼吸、心血管的影响主要是占位效应对心肺的压迫，而且，胸内吻合一旦发生吻合口瘘，死亡率是十分高的，将近50 %[1，2]。我们后期选择食管次全切除、经食管床、颈部食管胃吻合术，食管残断癌阳性率明显降低，均说明此术式明显优于胸腔内食管胃吻合术。因为，颈部食管胃吻合时，胃在纵隔食管床内明显减少了胸腔内的占位效应，从而减少了心、肺负担，可有效地减少心、肺并发症的发生，更重要的是不会因吻合口瘘而造成死亡的发生。为了减少术中对胃壁的捻搓、牵拉而影响胃底部的血运，游离胃时先处理两膈肌角，由胃底向幽门游离大、小网膜，这样胃非常松弛，也不易损伤胃血管弓，对降低胃底部胃壁坏死及吻合口瘘的发生具有重要的意义[4]。由于高龄患者胃张力差，再加上迷走神经的切断，容易引起术后胃排空障碍，幽门成形可以预防胃排空障碍的发生，从而可以预防术后因胃排空障碍引起心、肺功能障碍，术后呕吐致吸人性肺炎的发生。
高龄食管癌的术后处理对患者的顺利康复至关重要，食管癌术后低氧血症的发生率很高。并且，低氧血症与并发症密切相关，低氧血症术后2～4天最严重，7天可以恢复术前水平[5]。故要延长吸氧时间，连续多指标(心率、心电图、血压、无创血氧饱和度、呼吸)监测，及时血气分析，必要时用面罩呼吸机辅助呼吸，确保充分的氧供。另外，术后鼓励患者咳痰，高龄患者术后多无力咳痰，医护人员应积极帮助，必要时纤维支气管镜吸痰，确保呼吸道畅通。高龄患者胃肠功能恢复比较慢，胃肠减压时间应适当延长，排气后试验性进食1～2天，胸透无胃潴留存在，再拔除胃肠减压管，这些对于预防心肺并发症具有十分重要意义。严格掌握高龄食管癌术后的每日液体量，单位时间内的输液速度，电解质的平衡及高营养的补充也是非常重要的。
总之，我们围手术期处理主要采取:(1)术前常规使用抗生素，尤其是有肺部合并症。(2)麻醉使用单腔管通气。(3)术中术后充分给氧。(4)使用祛痰剂、雾化吸人等帮助排痰。(5)术后充分止痛。(6)有心脏病史或心电图异常者术后常规应用GIK液或其他保护心脏的药物。(7)糖尿病患者加强血糖监测，随时调整血糖。
对高龄食管癌贲门癌要积极争取手术，但应认真进行围手术期处理，特别是应加强术后患者呼吸系统和心血管系统并发症的防治，提高手术的安全性，以期改善生活质量，延长生存时间。
【参考文献】
1 秦笃祥，李道堂，冯若彦.临床胸部肿瘤学.济南:山东科学技术出版社，1995，416.
2 顾悼云.老年外科学.北京:人民卫生出版社，1998，473.
3 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鄂.现代胸外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1997，539.
4 秦元，孙德魁，黄偶麟，等.食管内翻拔脱术的临床应用.中华胸心血管杂志，1998，14(3):179.
5 许建，高天华.胸部手术后早期低氧血症的处理.中华胸心血管杂志，1996，12(2):79-80.
作者单位： 215400 江苏太仓，太仓市第一人民医院胸外科
(编辑：汪 洋), http://www.100md.com(李森)
【关键词】 食管肿瘤；手术治疗；高龄
Surgical treatment of esophageal carcinoma in elder persons during perioperative period
LI Sen.
Department of Thoracic Surgery，The First People's Hospital，Taicang 215400，China
【Abstract】 Objective To sum up experience of surgical treatment of esophageal Carcinoma in elder persons during perioperative.Methods The data of 30 cases with esophageal carcinoma in elder persons during perioperative was reviewed and analysed about treatment experience in our hospital in 5 years.Results 29 cases(96%) were cured and 1 case(3.3%) dead in total group.Conclusion Effectively managent esophageal carcinoma and radical operation treatment are essential.
【Key words】 esophageal neoplasms;surgical treatment;elder
食管癌是老年人常见的恶性肿瘤之一，其病情发展慢，手术切除率和远期生存率反而高，但并发症也较高[1]。我院自1991年9月～2004年9月共手术治疗食管癌581例，其中70岁以上的高食管癌30例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 高龄组共30例，男17例，女13例。年龄70～83岁，病史3个月之内者4例，6个月者18例，6个月以上者8例。食管上段癌4例，中上段癌6例，中段癌11例，中下段癌3例，下段癌6例。病灶长度<3cm者16例，3～5cm者5例，5～8cm者3例，>8cm者6例。高龄组术前伴有高血压病者12例，冠心病11例，慢性支气管炎合并肺气肿12例，糖尿病5例，最大通气量、肺活量及1秒量低于预计值60%者14例。
1.2 手术方式 高龄组左剖胸29例，其中食管次全切除经食管床食管胃颈部吻合14例，弓上吻合4例，弓下吻合11例；颈、胸、腹三切口食管胃颈部吻合1例。
1.3 病理分期 高龄组鳞状细胞癌28例，腺癌2例。TNM分期:Ⅰ期6例，Ⅱ期7例，Ⅲ期13例，Ⅳ期4例。非高龄组细胞类型与高龄组类同(P>0.05),差异无显著性。
2 结果
2.1 术后并发症情况 高龄组术后发生心律紊乱、心功能不全、心绞痛、心肌梗死等心血管并发症，肺部感染、肺不张、呼吸功能不全等呼吸系统并发症，1项或几项并发症共14例，而非高龄组发生上述并发症明显低(P<0.05)，差异有显著性。吻合口瘘、吻合口狭窄，两组差异无显著性(P>0.05)。
2.2 手术死亡率 高龄组术后30天内死亡1例，死亡率3.3%，死因为心肌梗死。非高龄组术后30天内无死亡，两组对比(P<0.05)，差异有显著性。两组食管胃颈部吻合口瘘均无死亡病例发生。
3 讨论
随着年龄的增长，机体代谢功能和免疫功能减退，对内外环境的适应、对各种有害和不利因素的防御、应激及修复功能等均减退，特别是心、肺、肝、肾储备功能的显著减退。另外，高龄患者伴随慢性老年性疾病较多。如:慢性支气管炎、冠心病、高血压、糖尿病等，明显增加了高龄食管癌外科治疗的危险性。本组资料高龄组术前伴随的慢性疾病以及术后并发症的发生率均明显高于非高龄组，与文献报道相似[2]。但是，随着手术技术的日臻娴熟，麻醉技术及药物的进展，多功能监护的不断改进以及现代呼吸机的应用，重视围术期的处理，高龄食管癌外科治疗的死亡率并不明显高于非高龄组，本资料两组的死亡率有差异，主要是由于样本数量较少的缘故。说明了年龄不是决定手术的主要因素。故我们认为对高龄患者应充分估计其生理年龄，全面检查，综合判断，只要掌握好适应证，高龄食管癌应积极选择手术治疗。为了减少高龄组食管癌术后并发症及死亡率，术中的麻醉选择及手术操作是主要原因之一。首先，我们不主张双腔管麻醉，双腔管麻醉单侧肺通气可以为术者提供良好的手术暴露视野。但是，高龄患者肺泡表面活性物质的减少，血管脆性增加，当一侧肺不张后，会很快出现肺泡内的渗出以及肺复张后多发性的小面积泡性肺不张，术后肺部并发症明显高于双侧肺通气者，而双侧肺通气时轻柔地牵拉和压迫不会出现此现象。其次，高龄患者的骨骼脆性很大，开胸时逐步扩大切口，尽量避免多发性肋骨骨折的发生，从而避免术后加重创伤反应和因剧痛而不敢深呼吸和咳嗽、咳痰，引起阻塞性肺炎、肺部感染及呼吸功能不全的发生。对高龄食管癌的术式选择应以根治性切除为原则。国内资料显示胸腔内食管胃弓上吻合比弓下吻合的肺部感染和心律失常发生的危险性高2.5倍[3]，对于中下段食管癌弓上和弓下吻合都存在不能切除足够的食管长度，增加了食管残端癌阳性率的几率。胸腔胃对呼吸、心血管的影响主要是占位效应对心肺的压迫，而且，胸内吻合一旦发生吻合口瘘，死亡率是十分高的，将近50 %[1，2]。我们后期选择食管次全切除、经食管床、颈部食管胃吻合术，食管残断癌阳性率明显降低，均说明此术式明显优于胸腔内食管胃吻合术。因为，颈部食管胃吻合时，胃在纵隔食管床内明显减少了胸腔内的占位效应，从而减少了心、肺负担，可有效地减少心、肺并发症的发生，更重要的是不会因吻合口瘘而造成死亡的发生。为了减少术中对胃壁的捻搓、牵拉而影响胃底部的血运，游离胃时先处理两膈肌角，由胃底向幽门游离大、小网膜，这样胃非常松弛，也不易损伤胃血管弓，对降低胃底部胃壁坏死及吻合口瘘的发生具有重要的意义[4]。由于高龄患者胃张力差，再加上迷走神经的切断，容易引起术后胃排空障碍，幽门成形可以预防胃排空障碍的发生，从而可以预防术后因胃排空障碍引起心、肺功能障碍，术后呕吐致吸人性肺炎的发生。
高龄食管癌的术后处理对患者的顺利康复至关重要，食管癌术后低氧血症的发生率很高。并且，低氧血症与并发症密切相关，低氧血症术后2～4天最严重，7天可以恢复术前水平[5]。故要延长吸氧时间，连续多指标(心率、心电图、血压、无创血氧饱和度、呼吸)监测，及时血气分析，必要时用面罩呼吸机辅助呼吸，确保充分的氧供。另外，术后鼓励患者咳痰，高龄患者术后多无力咳痰，医护人员应积极帮助，必要时纤维支气管镜吸痰，确保呼吸道畅通。高龄患者胃肠功能恢复比较慢，胃肠减压时间应适当延长，排气后试验性进食1～2天，胸透无胃潴留存在，再拔除胃肠减压管，这些对于预防心肺并发症具有十分重要意义。严格掌握高龄食管癌术后的每日液体量，单位时间内的输液速度，电解质的平衡及高营养的补充也是非常重要的。
总之，我们围手术期处理主要采取:(1)术前常规使用抗生素，尤其是有肺部合并症。(2)麻醉使用单腔管通气。(3)术中术后充分给氧。(4)使用祛痰剂、雾化吸人等帮助排痰。(5)术后充分止痛。(6)有心脏病史或心电图异常者术后常规应用GIK液或其他保护心脏的药物。(7)糖尿病患者加强血糖监测，随时调整血糖。
对高龄食管癌贲门癌要积极争取手术，但应认真进行围手术期处理，特别是应加强术后患者呼吸系统和心血管系统并发症的防治，提高手术的安全性，以期改善生活质量，延长生存时间。
【参考文献】
1 秦笃祥，李道堂，冯若彦.临床胸部肿瘤学.济南:山东科学技术出版社，1995，416.
2 顾悼云.老年外科学.北京:人民卫生出版社，1998，473.
3 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鄂.现代胸外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1997，539.
4 秦元，孙德魁，黄偶麟，等.食管内翻拔脱术的临床应用.中华胸心血管杂志，1998，14(3):179.
5 许建，高天华.胸部手术后早期低氧血症的处理.中华胸心血管杂志，1996，12(2):79-80.
作者单位： 215400 江苏太仓，太仓市第一人民医院胸外科
(编辑：汪 洋), http://www.100md.com(李森)