肾移植围术期预充液体的观察
【摘要】 目的 维持肾移植围术期较高的血压(BP)和中心静脉压(CVP)。方法 开放移植肾血流前以患者BP和CVP为标准，预充以胶体溶液为主的容量负荷。结果 开放肾血流时间在手术开始后60～110min(82±28.5min)，共输入白蛋白10g，双管同时输入1∶1的晶胶液各为(635±145.7)ml，浓缩红细胞平均1.45u，监测患者BP和CVP在围术期能维持稳定在较高的水平，无肺水肿和心衰发生。结论 肾移植开放肾血流前，适当的预先补充以胶体溶液为主的容量负荷，能保证围术期BP和CVP的维持与稳定。
【关键词】 肾移植；预充液体；血压；中心静脉压
Observation of priming solution during kidney transplantation
WANG Qiang,LI Zhi.
Department of Anesthesiology,Peoples Hospital of Yiyang,Yiyang 413001,China
【Abstract】 Objective To maintain blood pressure(BP)and central venous pressure(CVP)at higher levels during kidney transplantation.Methods Major standardization of priming solution volume load by observation of NIBP and CVP before blood supply to new kidney.Results Time of blood supply to new kidney about 60～110min(82±28.5min)after operation.Before blood supply to new kidney totally i.v.by drip Albumin 10g,simultaneously double tube i.v.by drip 1∶1 635±145.7ml crystal-solution and colloidal solution respectively,RBC average 1.45u,monitoring BP and CVP of the patient that could sustain stabilization at higher levels,without pulmonary edema and heart failure occurred.Conclusion Major properly priming colloidal solution volume load before blood supply to new kidney could ensure maintenance and stabilization of BP and CVP during kidney transplantation.
【Key words】 kidney transplantation;priming solution;blood pressure;central venous pressure
慢性肾衰患者均存在严重的水钠潴留，容量负荷过大，术前透析、麻醉、术中输液及手术操作均可导致血流动力学的改变。我们监测患者无创血压(BP)及中心静脉压(CVP)并作为补液的标准，通过开放肾血流前预先多补充以胶体液为主的容量负荷，维持患者BP和CVP在较高水平，以保证移植肾足够的滤过压。
1 资料与方法
1.1 一般资料 同种异体肾移植共54例，男33例，女21例，年龄18～57岁；心功能ASAⅡ-Ⅲ级；所有患者术前每周均需透析2～3次，术前24h内常规透析1次。透析后测定血PT和APTT均在正常范围，血K+3.7～5.8mmol/L,BUN平均23.4mmol/L，Cr平均428.3mmol/L。全组患者均存在贫血，Hb (7.32±1.62)g/L。5例基础血压正常，其余均有不同程度地高血压，均未做特殊处理。ECG示房早、室早8例，传导阻滞3例，肝转氨酶升高6例，血糖升高3例。供肾为尸体肾，热缺血时间4～12min，冷缺血时间2～12h。
1.2 麻醉方法 5例采用2点连硬膜外阻滞(T12～L1+L2～3)；其他采用腰硬联合阻滞(CSEA)，身高不足160cm患者选L1～2单点CSEA，高个患者选L2～3腰麻加T12～L1点连续硬膜外阻滞麻醉。腰麻药配方：0.75%布比卡因2ml+10% GS 1ml；硬膜外药配方1.33%利多卡因+0.25%布比卡因或0.16%地卡因。控制麻醉平面不超过T6，避免肾血流开放时追加麻药，辅助氟芬合剂、力月西等。
1.3 输液与监测 术前常规右颈内静脉穿刺置管，调零后以水压计测定CVP；监护仪振波法测无创收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)。入室双管补液，以1∶1的比例输入琥珀明胶与乳酸林格液，麻醉后输注20%白蛋白50ml，开放肾血流前30min左右输入浓缩红细胞1～2u。输液以BP及CVP为标准：维持BP高于130～150/85～90mmHg,MAP>100mmHg，高血压患者血压下降不超过基础血压的15%，CVP不高于12cmH2O。血压偏低，CVP偏高患者用小剂量多巴胺静滴升高血压，多巴胺使用在开放肾血流前30min。开放肾血流后补充同型血，积极补充晶体液，以血压和CVP以及尿量、手术出血量为输液参考。
1.4 观察项目 记录手术、开放肾血流时间，麻醉后至开放肾血流前和术中输入液体的种类及剂量，以及麻醉后20min、阻断肾血流后5min、开放肾血流前后5min及开放肾血流后30min、60min患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)及CVP变化。术后1h测量PT和APTT。
1.5 统计学方法 所有患者计量资料以均数±标准差(χ±s)表示，以t检验进行统计学分析，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 手术时间 全组患者手术时间1h 40min～3h 20min,开放肾血流时间为手术后60～110min(82±28.5min)。所有移植肾开放血流后术者感觉张力好、红润，示灌注良好，5min内均有尿液生成。
2.2 输液量 开放肾血流前输注白蛋白10g，双管同时输入1∶1比例的晶体和胶体溶液各(635±145.7)ml，输入浓缩红细胞平均1.45u，开放血流后快速输完开放前液体(含部分胶体液)，并以尿量以及出血量多少、BP、CVP监测，输入全血3～6u(平均3.7u)和晶体液(742±382.3)ml，有尿量和出血量多少的区别不做讨论。
2.3 血流动力学改变 5例患者CVP偏高且预充负荷量后血压欠佳(3例为基础血压正常患者)，加多巴胺小剂量单次(1～3mg/次)使用。所有患者HR、BP、CVP变化见表1。HR、CVP、BP在麻醉后均有下降，仅HR有显著性改变。髂内血管阻断后，开放肾血流前无明显变化。开放血流后HR↑、SBP↓显著性改变，CVP↓无统计学意义。表1 围术期HR、BP、CVP变化 (略) 注：与前个测量值相比较，*P<0.05
2.4 并发症 无心衰和肺水肿发生。术后PT和APTT与术前差异无显著性。
3 讨论
慢性肾功能衰竭尿毒症期患者肾小球滤过压极度下降，尿量极度减少，同时产生高氮质血症，而渗透压感受器正常，表现为烦渴多饮，常伴严重水钠潴留，术中极易出现肺水肿、左心衰，故需常规以CVP监测以指导输液[1～3]，CVP高于15cmH2O有左心衰、肺水肿可能，必要时要行有创动脉监测及放置漂浮导管。术前透析，使液体接近负平衡可减轻心脏负荷，防止术中出现肺水肿、左心衰等，还可纠正高血压，纠正尿毒症，改善内环境电解质酸碱平衡，改善凝血功能，使患者在更好的情况下接受麻醉和手术。
肾移植围术期维持较高BP和CVP以保证移植肾足够的滤过压是麻醉的重点，也是肾移植成功的关键。有文献报道：MAP达到10.7～16.7kPa时，移植肾充盈情况最佳，开放血流后见尿时间最短[4，5]；CVP在移植肾动脉开放时，与肾血流量(RBF)呈正向相关关系，随着CVP的增加，RBF亦增加[1]。我们采用开放肾血流前预充胶体液的方法维持血压较高水平，血压维持在130～150/85～90mmHg以上，且高血压患者不能低于基础血压的85%，同时保持CVP 8～12cmH2O。
常规椎管阻滞麻醉后BP和CVP下降主要是由于容量血管扩张，需输入液体扩张血容量。加上术前禁食、透析，生理需要量及术中丢失量，我们给予快速补充1∶1比例的晶体和胶体溶液以及白蛋白和浓缩红细胞，提高患者容量负荷，并以胶体液为主预存液体，能迅速有效的恢复血容量，增加心室充盈，改善微循环，提高心输出量，升高BP和CVP，从而改善器官及外周组织血流灌注。胶体液有效提升胶体渗透压，有自体输液的功能，能减轻间质水肿，防止肺水肿的发生。琥珀明胶和白蛋白半衰期长达2～4h，能更快、更持久的维持患者的高BP和CVP水平。输血可补充血红蛋白，提高机体免疫耐受力。同时持续BP、HR和CVP监测，CVP可以判断心脏对体液负荷的承受能力，BP、HR可部分反映左心功能，CVP无一例高于15cmH2O，没有出现肺水肿、心衰等，说明患者可耐受一定程度地容量负荷预充。
肾血流开放后，血液的重新分布，酸性代谢产物及内源性血管活性物质进入体循环，以及术中出血和尿量增加均可使血压和CVP下降[5]，因为有液体预充，和积极输血补充晶体液，我们测量到的MAP、HR和CVP并无显著性改变，故认为开放肾血流前预充胶体液为主的负荷量对维持BP和CVP，保证肾脏滤过压十分重要和有效。
小剂量多巴胺利于强心、扩张肾动脉，维护有效血压[6]。但有些学者否认多巴胺在肾移植手术中的肾保护作用[7]，还有学者认为小剂量也能导致肾血流下降[8]，故我们使用多巴胺都在开放肾血流前30min，以保证开放血流时多巴胺作用减退。5例CVP偏高且预充负荷量后血压欠佳患者，均需小剂量(1～3mg)单次静注多巴胺。其中有3例是基础血压正常患者，占基础血压正常患者的60%，提示基础血压正常的患者是否选择全麻能更好地维持血压。血液稀释和明胶液体输入可延长APTT[9]，我们预充的液体剂量观察到对凝血功能无明显影响。
【参考文献】
1 卞云，段玉生,王琪琪,等.肾移植术中液体负荷与CVP和肾血流的关系.临床麻醉学杂志,1994,10(1):41.
2 肖序仁,敖建华,李炎唐,等.肾移植176例死亡分析.中华泌尿外科杂志,2003,24(3):183-167.
3 王长希,尚文俊.肾移植术后早期急性心力衰竭析因.中华实用医药杂志,2003,4(6):134.
4 谷艳丽,蔡宪安,申楠,等.肾移植术中受者血压对移植肾的影响.中华器官移植杂志,1998,19(1):25-26.
5 马宁,谭红.肾移植术中全身和肾脏血流动力学的变化.中华实用医药杂志,2004,4(14):245.
6 王莉.多巴胺类药物对心血管作用的比较.国外医学·麻醉学与复苏分册,1999,20(1):44.
7 Kadieva VS,Friedman L,Margolius LP,et al.The effect of dopamine on graft function in patients undergoing renal transplantation.Anesth & Analg,1993,76(2):362-365.
8 Morita K,Seki T,Nonomura K,et al.Changes in renal blood flow in response to sympathomimetics in the rat transplanted and denervated kidney.Int J Urol,1999,6(1):24-32.
9 De Jonge E, Levi M.Effects of different plasma substitutes on blood coagulation:a comparative review.Crit Care Med,2001,29:1621-1627.
作者单位： 1 413001 湖南益阳，益阳市人民医院麻醉科
2 湖南益阳，益阳市中医院外科
(编辑：唐 城), 百拇医药(汪强，李智)
【关键词】 肾移植；预充液体；血压；中心静脉压
Observation of priming solution during kidney transplantation
WANG Qiang,LI Zhi.
Department of Anesthesiology,Peoples Hospital of Yiyang,Yiyang 413001,China
【Abstract】 Objective To maintain blood pressure(BP)and central venous pressure(CVP)at higher levels during kidney transplantation.Methods Major standardization of priming solution volume load by observation of NIBP and CVP before blood supply to new kidney.Results Time of blood supply to new kidney about 60～110min(82±28.5min)after operation.Before blood supply to new kidney totally i.v.by drip Albumin 10g,simultaneously double tube i.v.by drip 1∶1 635±145.7ml crystal-solution and colloidal solution respectively,RBC average 1.45u,monitoring BP and CVP of the patient that could sustain stabilization at higher levels,without pulmonary edema and heart failure occurred.Conclusion Major properly priming colloidal solution volume load before blood supply to new kidney could ensure maintenance and stabilization of BP and CVP during kidney transplantation.
【Key words】 kidney transplantation;priming solution;blood pressure;central venous pressure
慢性肾衰患者均存在严重的水钠潴留，容量负荷过大，术前透析、麻醉、术中输液及手术操作均可导致血流动力学的改变。我们监测患者无创血压(BP)及中心静脉压(CVP)并作为补液的标准，通过开放肾血流前预先多补充以胶体液为主的容量负荷，维持患者BP和CVP在较高水平，以保证移植肾足够的滤过压。
1 资料与方法
1.1 一般资料 同种异体肾移植共54例，男33例，女21例，年龄18～57岁；心功能ASAⅡ-Ⅲ级；所有患者术前每周均需透析2～3次，术前24h内常规透析1次。透析后测定血PT和APTT均在正常范围，血K+3.7～5.8mmol/L,BUN平均23.4mmol/L，Cr平均428.3mmol/L。全组患者均存在贫血，Hb (7.32±1.62)g/L。5例基础血压正常，其余均有不同程度地高血压，均未做特殊处理。ECG示房早、室早8例，传导阻滞3例，肝转氨酶升高6例，血糖升高3例。供肾为尸体肾，热缺血时间4～12min，冷缺血时间2～12h。
1.2 麻醉方法 5例采用2点连硬膜外阻滞(T12～L1+L2～3)；其他采用腰硬联合阻滞(CSEA)，身高不足160cm患者选L1～2单点CSEA，高个患者选L2～3腰麻加T12～L1点连续硬膜外阻滞麻醉。腰麻药配方：0.75%布比卡因2ml+10% GS 1ml；硬膜外药配方1.33%利多卡因+0.25%布比卡因或0.16%地卡因。控制麻醉平面不超过T6，避免肾血流开放时追加麻药，辅助氟芬合剂、力月西等。
1.3 输液与监测 术前常规右颈内静脉穿刺置管，调零后以水压计测定CVP；监护仪振波法测无创收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)。入室双管补液，以1∶1的比例输入琥珀明胶与乳酸林格液，麻醉后输注20%白蛋白50ml，开放肾血流前30min左右输入浓缩红细胞1～2u。输液以BP及CVP为标准：维持BP高于130～150/85～90mmHg,MAP>100mmHg，高血压患者血压下降不超过基础血压的15%，CVP不高于12cmH2O。血压偏低，CVP偏高患者用小剂量多巴胺静滴升高血压，多巴胺使用在开放肾血流前30min。开放肾血流后补充同型血，积极补充晶体液，以血压和CVP以及尿量、手术出血量为输液参考。
1.4 观察项目 记录手术、开放肾血流时间，麻醉后至开放肾血流前和术中输入液体的种类及剂量，以及麻醉后20min、阻断肾血流后5min、开放肾血流前后5min及开放肾血流后30min、60min患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)及CVP变化。术后1h测量PT和APTT。
1.5 统计学方法 所有患者计量资料以均数±标准差(χ±s)表示，以t检验进行统计学分析，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 手术时间 全组患者手术时间1h 40min～3h 20min,开放肾血流时间为手术后60～110min(82±28.5min)。所有移植肾开放血流后术者感觉张力好、红润，示灌注良好，5min内均有尿液生成。
2.2 输液量 开放肾血流前输注白蛋白10g，双管同时输入1∶1比例的晶体和胶体溶液各(635±145.7)ml，输入浓缩红细胞平均1.45u，开放血流后快速输完开放前液体(含部分胶体液)，并以尿量以及出血量多少、BP、CVP监测，输入全血3～6u(平均3.7u)和晶体液(742±382.3)ml，有尿量和出血量多少的区别不做讨论。
2.3 血流动力学改变 5例患者CVP偏高且预充负荷量后血压欠佳(3例为基础血压正常患者)，加多巴胺小剂量单次(1～3mg/次)使用。所有患者HR、BP、CVP变化见表1。HR、CVP、BP在麻醉后均有下降，仅HR有显著性改变。髂内血管阻断后，开放肾血流前无明显变化。开放血流后HR↑、SBP↓显著性改变，CVP↓无统计学意义。表1 围术期HR、BP、CVP变化 (略) 注：与前个测量值相比较，*P<0.05
2.4 并发症 无心衰和肺水肿发生。术后PT和APTT与术前差异无显著性。
3 讨论
慢性肾功能衰竭尿毒症期患者肾小球滤过压极度下降，尿量极度减少，同时产生高氮质血症，而渗透压感受器正常，表现为烦渴多饮，常伴严重水钠潴留，术中极易出现肺水肿、左心衰，故需常规以CVP监测以指导输液[1～3]，CVP高于15cmH2O有左心衰、肺水肿可能，必要时要行有创动脉监测及放置漂浮导管。术前透析，使液体接近负平衡可减轻心脏负荷，防止术中出现肺水肿、左心衰等，还可纠正高血压，纠正尿毒症，改善内环境电解质酸碱平衡，改善凝血功能，使患者在更好的情况下接受麻醉和手术。
肾移植围术期维持较高BP和CVP以保证移植肾足够的滤过压是麻醉的重点，也是肾移植成功的关键。有文献报道：MAP达到10.7～16.7kPa时，移植肾充盈情况最佳，开放血流后见尿时间最短[4，5]；CVP在移植肾动脉开放时，与肾血流量(RBF)呈正向相关关系，随着CVP的增加，RBF亦增加[1]。我们采用开放肾血流前预充胶体液的方法维持血压较高水平，血压维持在130～150/85～90mmHg以上，且高血压患者不能低于基础血压的85%，同时保持CVP 8～12cmH2O。
常规椎管阻滞麻醉后BP和CVP下降主要是由于容量血管扩张，需输入液体扩张血容量。加上术前禁食、透析，生理需要量及术中丢失量，我们给予快速补充1∶1比例的晶体和胶体溶液以及白蛋白和浓缩红细胞，提高患者容量负荷，并以胶体液为主预存液体，能迅速有效的恢复血容量，增加心室充盈，改善微循环，提高心输出量，升高BP和CVP，从而改善器官及外周组织血流灌注。胶体液有效提升胶体渗透压，有自体输液的功能，能减轻间质水肿，防止肺水肿的发生。琥珀明胶和白蛋白半衰期长达2～4h，能更快、更持久的维持患者的高BP和CVP水平。输血可补充血红蛋白，提高机体免疫耐受力。同时持续BP、HR和CVP监测，CVP可以判断心脏对体液负荷的承受能力，BP、HR可部分反映左心功能，CVP无一例高于15cmH2O，没有出现肺水肿、心衰等，说明患者可耐受一定程度地容量负荷预充。
肾血流开放后，血液的重新分布，酸性代谢产物及内源性血管活性物质进入体循环，以及术中出血和尿量增加均可使血压和CVP下降[5]，因为有液体预充，和积极输血补充晶体液，我们测量到的MAP、HR和CVP并无显著性改变，故认为开放肾血流前预充胶体液为主的负荷量对维持BP和CVP，保证肾脏滤过压十分重要和有效。
小剂量多巴胺利于强心、扩张肾动脉，维护有效血压[6]。但有些学者否认多巴胺在肾移植手术中的肾保护作用[7]，还有学者认为小剂量也能导致肾血流下降[8]，故我们使用多巴胺都在开放肾血流前30min，以保证开放血流时多巴胺作用减退。5例CVP偏高且预充负荷量后血压欠佳患者，均需小剂量(1～3mg)单次静注多巴胺。其中有3例是基础血压正常患者，占基础血压正常患者的60%，提示基础血压正常的患者是否选择全麻能更好地维持血压。血液稀释和明胶液体输入可延长APTT[9]，我们预充的液体剂量观察到对凝血功能无明显影响。
【参考文献】
1 卞云，段玉生,王琪琪,等.肾移植术中液体负荷与CVP和肾血流的关系.临床麻醉学杂志,1994,10(1):41.
2 肖序仁,敖建华,李炎唐,等.肾移植176例死亡分析.中华泌尿外科杂志,2003,24(3):183-167.
3 王长希,尚文俊.肾移植术后早期急性心力衰竭析因.中华实用医药杂志,2003,4(6):134.
4 谷艳丽,蔡宪安,申楠,等.肾移植术中受者血压对移植肾的影响.中华器官移植杂志,1998,19(1):25-26.
5 马宁,谭红.肾移植术中全身和肾脏血流动力学的变化.中华实用医药杂志,2004,4(14):245.
6 王莉.多巴胺类药物对心血管作用的比较.国外医学·麻醉学与复苏分册,1999,20(1):44.
7 Kadieva VS,Friedman L,Margolius LP,et al.The effect of dopamine on graft function in patients undergoing renal transplantation.Anesth & Analg,1993,76(2):362-365.
8 Morita K,Seki T,Nonomura K,et al.Changes in renal blood flow in response to sympathomimetics in the rat transplanted and denervated kidney.Int J Urol,1999,6(1):24-32.
9 De Jonge E, Levi M.Effects of different plasma substitutes on blood coagulation:a comparative review.Crit Care Med,2001,29:1621-1627.
作者单位： 1 413001 湖南益阳，益阳市人民医院麻醉科
2 湖南益阳，益阳市中医院外科
(编辑：唐 城), 百拇医药(汪强，李智)