重症胸外伤50例的手术治疗
【摘要】 目的 总结50例重症胸外伤的诊断、治疗，总结救治中的体会。方法 对我院1999年1月～2004年9月收治的50例重症胸外伤手术治疗病例临床资料进行回顾性分析。结果 本组治愈48例(96%)，死亡2例(4%)。结论 重症胸外伤病情凶险，变化快，合并症多，严重危及病人健康和生命，早期手术治疗效果好。
【关键词】 胸外伤；手术治疗
Experience of treatment of severe chest trauma for 50 cacses
LI Sen.
Department of Thoracic Surgery，The First People's Hospital，Taicang 215400,China
【Abstract】 Objective To sum up experience of the diagnosis, treatment of severe chest trauma.Methods The data of 50 cases with severe chest trauma was reviewed and analysed about treatment experience in our hospital in 5 years.Results 48 cases(96%) were cured and 2 cases(4%) dead in total group.Conclusion Combining with multiple complications and rapid change, severe chest injury is dangerous and endangers lives of these patients. early surgery could provide good curative effeet.
【Key words】 chest trauma;surgical treatment
1999年1月～2004年9月，我院收治胸外伤120例，其中外科手术治疗的重症胸外伤50例，治愈48例，死亡2例，现总结如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 本组共50例，其中男31例，女19例；年龄19～71岁，平均44岁。其中车祸14例，坠落或跌伤11例，撞击伤10例，塌方挤压伤6例，刀刺伤9例；开放性胸外伤21例，闭合性胸外伤29例。临床表现：伤后均有胸痛，呼吸受限。其中呼吸困难12例，反常呼吸36例;咯血及血痰30例，血压测不出7例，昏迷9例，气胸11例，血胸34例，血气胸9例。心脏及大血管损伤4例，其中心脏压塞2例。肺挫(裂)伤43例，肺撕脱伤1例。肋骨骨折44例，胸壁缺损2例。伴有颅脑外伤8例、尿道及膀胱损伤2例、脾脏损伤3例、肝脏损伤2例、肠道损伤1例。同时伴有肝脾损伤1例，肝、脾、胃损伤1例，合并颅骨、肩胛骨、锁骨、四肢骨折及胸腰椎骨折12例，合并多部位骨折7例。并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例。
1.2 方法 50例施行手术，其中肺修补12例，肺叶切除4例，心包切开减压2例(包括急诊室心包切开减压1例)，上腔静脉修补1例，右心耳修补1例，右室前壁破裂修补2例(死于术中)，主动脉根部刺伤修补1例。肋骨骨折断端双粗线固定34例，断肋及碎骨片切除6例，缺损胸壁直接修补4例，Bard片修补4例(缺损面积14cm×8cm以上)。全组术后均行胸腔闭式引流，其中同时置上、下胸腔引流管22例，胸腔灌洗2例，纤支镜吸痰2例，胸水、痰培养12次，阳性8次，深静脉营养支持19例，术后呼吸机支持12例。
2 结果
治愈48例，死亡2例，死亡原因:心脏损伤大出血。
3 讨论
重症胸外伤入院时多伴有呼吸困难、缺氧、休克、昏迷等现象，抢救必须争分夺秒地进行，通常在确保气道通畅、及时处理血、气胸和心包填塞的同时，更应紧急手术抢救或送入ICU内进一步监护、支持等治疗[1]。
首先要迅速控制出血和解除气胸。重症胸外伤往往病人出血凶猛，并迅速进入休克状态，因此，急诊手术止血，解除气胸则可挽救生命。本资料中7例典型严重胸外伤，入院时血压几乎为零，呈深昏迷状态，查体和穿刺证实伤侧胸腔内大出血后，立刻胸壁消毒，快速进胸，清除积血及血凝块，发现一例系左下肺撕脱伤，下肺动静脉不全断裂大出血，立即予以阻断肺门，止住出血，然后进一步完善麻醉，增建多条静脉通道，快速补液、输血，待生命体征好转后，迅速完成左下肺叶切除，上腔静脉修补及胸壁固定等。2例术中证实为左室前壁破裂，虽修补了心脏，但因失血太多，休克、缺血时间太长，最终死亡。
其次要及时固定胸廓。重症胸外伤患者，由于胸廓的稳定性遭破坏，引起呼吸运动减弱或消失，肺活量急剧减少，表现呼吸困难，呼吸窘迫，机体缺氧等现象，此时，采用简单快捷的方法来恢复胸廓的稳定性显得非常重要[2]，根据我们的经验对于多根多处(三处以上)的肋骨骨折，术中将二至三根克氏针弯曲成正常肋骨弧形，并置放在胸壁塌陷最明显处，胸腔外肋骨上架桥，再将已断成数节的肋骨逐一悬挂于几根克氏针上，克氏针二头分别从皮肤穿出。临床证实，这种方法在创伤急救手术中非常奏效，本组5例施行此法固定胸壁肋骨效果满意。 对于已开胸的伴有多根单处或两处肋骨骨折的病人，术中采用双7#丝线固定各肋骨断端的上、下缘，依靠肋间肌肉组织支持牵拉来固定断肋，方法简捷，费时短，又可止住肋间血管的出血。本组34例采用双粗丝线固定肋骨断端，均能稳定胸廓和控制肋间血管出血，术后5周左右，骨断端纤维连接后胸廓基本稳定。对于下胸壁和双侧季肋区骨折，术中切除几根或几节断肋，做局限性胸改术，术后适当加压包扎等处理，既能止血，又简化手术，临床观察效果较好，本组资料中4例外侧胸壁多处骨折，因胸壁毁损重，肋骨错位多，出血多，术中切除断肋及游离碎骨片而止血，术毕用棉垫包扎压迫。临床观察，术后伤侧呼吸运动和肺活量良好。对于胸壁缺失，采用Bard片修补，方便，快捷，易裁剪和操作，临床证实效果良好[3]。术中要求在Bard片后用一束带蒂网膜组织片或胸膜片衬垫，并将补片四周分别固定于肋骨边缘上，术后1周补片便与胸膜或网膜粘边，2周后反常呼吸运动基本消失。本组4例采用Bard片修补，效果满意。
再次术中、术后要积极呼吸机支持。积极的呼吸支持可有效地控制反常呼吸运动，起到胸廓内固定作用，同时减少呼吸做功，增加功能性残气量，促进氧气在肺泡弥散，当给予一定的呼吸末正压时，还能促进肺水肿吸收，消散，防止ARDS发生或阻止ARDS进展[4]。
最后要重视术后处理。本组资料中有4例胸腔引流不畅，胸腔引流管堵塞，及时清除管内血凝块，改善引流；2例痰液堵塞呼吸道，呼吸困难，常规吸痰及吸痰失败，及时应用纤维支气管镜吸痰，呼吸困难迅速改善；2例胸腔内感染，及时胸腔灌洗引流，症状很快减轻;11例重度营养障碍，19例行静脉高营养支持，伤口很快愈合。所以，重症胸外伤术后，并发症的及时发现及正确处理至关重要。
【参考文献】
1 石应康，杨建，田子朴，等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科临床杂志，1998,5(2):67-68.
2 许国忠.创伤性休克的治疗.辽宁医学杂志，1995,9:114-116.
3 沈晓东，郑敏.295例胸外伤的诊治.中华急诊医学杂志，2001,10:116-120.
4 刘维永，蒋耀光.胸部创伤.长春:吉林科学技术出版社，1999，256-257.
作者单位： 215400 江苏太仓，太仓市第一人民医院胸外科
(编辑：秋 实), 百拇医药(李森)
【关键词】 胸外伤；手术治疗
Experience of treatment of severe chest trauma for 50 cacses
LI Sen.
Department of Thoracic Surgery，The First People's Hospital，Taicang 215400,China
【Abstract】 Objective To sum up experience of the diagnosis, treatment of severe chest trauma.Methods The data of 50 cases with severe chest trauma was reviewed and analysed about treatment experience in our hospital in 5 years.Results 48 cases(96%) were cured and 2 cases(4%) dead in total group.Conclusion Combining with multiple complications and rapid change, severe chest injury is dangerous and endangers lives of these patients. early surgery could provide good curative effeet.
【Key words】 chest trauma;surgical treatment
1999年1月～2004年9月，我院收治胸外伤120例，其中外科手术治疗的重症胸外伤50例，治愈48例，死亡2例，现总结如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 本组共50例，其中男31例，女19例；年龄19～71岁，平均44岁。其中车祸14例，坠落或跌伤11例，撞击伤10例，塌方挤压伤6例，刀刺伤9例；开放性胸外伤21例，闭合性胸外伤29例。临床表现：伤后均有胸痛，呼吸受限。其中呼吸困难12例，反常呼吸36例;咯血及血痰30例，血压测不出7例，昏迷9例，气胸11例，血胸34例，血气胸9例。心脏及大血管损伤4例，其中心脏压塞2例。肺挫(裂)伤43例，肺撕脱伤1例。肋骨骨折44例，胸壁缺损2例。伴有颅脑外伤8例、尿道及膀胱损伤2例、脾脏损伤3例、肝脏损伤2例、肠道损伤1例。同时伴有肝脾损伤1例，肝、脾、胃损伤1例，合并颅骨、肩胛骨、锁骨、四肢骨折及胸腰椎骨折12例，合并多部位骨折7例。并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例。
1.2 方法 50例施行手术，其中肺修补12例，肺叶切除4例，心包切开减压2例(包括急诊室心包切开减压1例)，上腔静脉修补1例，右心耳修补1例，右室前壁破裂修补2例(死于术中)，主动脉根部刺伤修补1例。肋骨骨折断端双粗线固定34例，断肋及碎骨片切除6例，缺损胸壁直接修补4例，Bard片修补4例(缺损面积14cm×8cm以上)。全组术后均行胸腔闭式引流，其中同时置上、下胸腔引流管22例，胸腔灌洗2例，纤支镜吸痰2例，胸水、痰培养12次，阳性8次，深静脉营养支持19例，术后呼吸机支持12例。
2 结果
治愈48例，死亡2例，死亡原因:心脏损伤大出血。
3 讨论
重症胸外伤入院时多伴有呼吸困难、缺氧、休克、昏迷等现象，抢救必须争分夺秒地进行，通常在确保气道通畅、及时处理血、气胸和心包填塞的同时，更应紧急手术抢救或送入ICU内进一步监护、支持等治疗[1]。
首先要迅速控制出血和解除气胸。重症胸外伤往往病人出血凶猛，并迅速进入休克状态，因此，急诊手术止血，解除气胸则可挽救生命。本资料中7例典型严重胸外伤，入院时血压几乎为零，呈深昏迷状态，查体和穿刺证实伤侧胸腔内大出血后，立刻胸壁消毒，快速进胸，清除积血及血凝块，发现一例系左下肺撕脱伤，下肺动静脉不全断裂大出血，立即予以阻断肺门，止住出血，然后进一步完善麻醉，增建多条静脉通道，快速补液、输血，待生命体征好转后，迅速完成左下肺叶切除，上腔静脉修补及胸壁固定等。2例术中证实为左室前壁破裂，虽修补了心脏，但因失血太多，休克、缺血时间太长，最终死亡。
其次要及时固定胸廓。重症胸外伤患者，由于胸廓的稳定性遭破坏，引起呼吸运动减弱或消失，肺活量急剧减少，表现呼吸困难，呼吸窘迫，机体缺氧等现象，此时，采用简单快捷的方法来恢复胸廓的稳定性显得非常重要[2]，根据我们的经验对于多根多处(三处以上)的肋骨骨折，术中将二至三根克氏针弯曲成正常肋骨弧形，并置放在胸壁塌陷最明显处，胸腔外肋骨上架桥，再将已断成数节的肋骨逐一悬挂于几根克氏针上，克氏针二头分别从皮肤穿出。临床证实，这种方法在创伤急救手术中非常奏效，本组5例施行此法固定胸壁肋骨效果满意。 对于已开胸的伴有多根单处或两处肋骨骨折的病人，术中采用双7#丝线固定各肋骨断端的上、下缘，依靠肋间肌肉组织支持牵拉来固定断肋，方法简捷，费时短，又可止住肋间血管的出血。本组34例采用双粗丝线固定肋骨断端，均能稳定胸廓和控制肋间血管出血，术后5周左右，骨断端纤维连接后胸廓基本稳定。对于下胸壁和双侧季肋区骨折，术中切除几根或几节断肋，做局限性胸改术，术后适当加压包扎等处理，既能止血，又简化手术，临床观察效果较好，本组资料中4例外侧胸壁多处骨折，因胸壁毁损重，肋骨错位多，出血多，术中切除断肋及游离碎骨片而止血，术毕用棉垫包扎压迫。临床观察，术后伤侧呼吸运动和肺活量良好。对于胸壁缺失，采用Bard片修补，方便，快捷，易裁剪和操作，临床证实效果良好[3]。术中要求在Bard片后用一束带蒂网膜组织片或胸膜片衬垫，并将补片四周分别固定于肋骨边缘上，术后1周补片便与胸膜或网膜粘边，2周后反常呼吸运动基本消失。本组4例采用Bard片修补，效果满意。
再次术中、术后要积极呼吸机支持。积极的呼吸支持可有效地控制反常呼吸运动，起到胸廓内固定作用，同时减少呼吸做功，增加功能性残气量，促进氧气在肺泡弥散，当给予一定的呼吸末正压时，还能促进肺水肿吸收，消散，防止ARDS发生或阻止ARDS进展[4]。
最后要重视术后处理。本组资料中有4例胸腔引流不畅，胸腔引流管堵塞，及时清除管内血凝块，改善引流；2例痰液堵塞呼吸道，呼吸困难，常规吸痰及吸痰失败，及时应用纤维支气管镜吸痰，呼吸困难迅速改善；2例胸腔内感染，及时胸腔灌洗引流，症状很快减轻;11例重度营养障碍，19例行静脉高营养支持，伤口很快愈合。所以，重症胸外伤术后，并发症的及时发现及正确处理至关重要。
【参考文献】
1 石应康，杨建，田子朴，等.不同时期胸部创伤的特点及救治经验.中国胸心血管外科临床杂志，1998,5(2):67-68.
2 许国忠.创伤性休克的治疗.辽宁医学杂志，1995,9:114-116.
3 沈晓东，郑敏.295例胸外伤的诊治.中华急诊医学杂志，2001,10:116-120.
4 刘维永，蒋耀光.胸部创伤.长春:吉林科学技术出版社，1999，256-257.
作者单位： 215400 江苏太仓，太仓市第一人民医院胸外科
(编辑：秋 实), 百拇医药(李森)