101章.急性药物中毒的诊治
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参见附件(94kb)。
第101章 急性药物中毒的诊治
目 录
第1节 药物中毒的概论
一、药物中毒的毒理
二、急性药物中毒的表现和诊断
三、急性药物中毒的治疗
第2节 常见药物中毒
一、有机磷农药中毒
二、巴比妥类中毒
三、苯二氮卓类中毒
四、阿片类中毒
五、氰化物中毒
六、乙醇中毒
七、一氧化碳中毒
第3节 药物中毒病人的麻醉处理
一、麻醉前准备
二、麻醉处理
急性药物中毒指短时间内接触大剂量药物后很快引发急性中毒表现，甚至死亡。我国急性中毒占医院急诊科就诊总数的6%~8%，城市以镇静催眠药、抗忧郁药和乙醇中毒为主，吸食毒品中毒有所增加。农村仍以农药中毒为主。中国预防医学科学院于1999年4月成立了中毒控制中心。由于急性药物中毒发病急骤、症状严重和病情变化快，需及时作出正确诊断，果断进行抢救和治疗，特别在晚期重症病人出现多器官功能受损，治疗存在诸多矛盾，对生命构成威胁。因此，必须熟知中毒药物的毒理作用，临床诊断和治疗，抓住药物对机体损害的主要矛盾，在ICU或现场实施积极有效的救治，有时尚需手术治疗，麻醉处理也有其特殊性。
第1节 药物中毒的概论
一、药物中毒的毒理
药物的毒性反应是一系列的复杂过程，经历三个不同的时相，即接触相(药物相)、毒物动力相(药物动力相)和毒效相(药效相)。
(一)接触相
大剂量药物经皮肤、消化道、呼吸道或注射等途经与机体直接接触，发生药物剂型的粉碎活动和溶解，在未被吸收之前，由于对接触部位的直接刺激可出现不同的毒性反应，如药物刺激眼睛引起流泪、结膜充血等，刺激了消化道便引起恶心、呕吐等。
(二)毒物动力相
毒物的吸收、分布、代谢及排泄等体内过程，决定其毒性作用的发生、发展和消除。
1.吸收 呼吸道是毒物侵入机体的方便途经，由于肺泡数量多，表面积大且壁薄，肺泡上皮通透性强，肺泡壁毛细血管网丰富，有利于进入肺泡的毒物迅速吸收而直接进入血循环，故认为经呼吸道吸收较消化道快20倍，仅次于静脉注射，中毒症状出现早而且严重。消化道吸收受其脂溶性、胃肠充盈度以及胃肠液pH等影响，尤其是药物吸收后经过肝脏代谢，其首过作用(first pass effect)使进入血循环的有效药量减少，毒性反应降低。皮肤是机体的防护屏障，但脂溶性大的毒物，直接溶解于皮肤表面的类脂层而进入真皮下毛细血管。有的可直接通过皮脂腺或毛囊等吸收。
2.分布 毒物进入体内随血流分布于体液和组织中，达到一定浓度后呈现毒性反应，但毒物在体内的分布是不均匀的，影响毒物分布的因素很多，如毒物的理化性质，器官血流量和对组织的亲和力等，还有：① 毒物与血浆蛋白的结合率:毒物与血浆蛋白结合使血中游离毒物降低,缓冲了毒物对组织的损害作用。但是与血浆蛋白结合率增加又影响了毛细血管两侧毒物的浓度梯度，促使了毒物吸收，且与血浆蛋白的结合是可逆的，毒物不断被游离也延长了作用时间；② 毒物通过体内屏障的能力：包括血脑屏障、胎盘屏障等，毒物透过速度与其脂/水分配系数成正比，脂溶性高、极性低的毒物通过体内屏障较快；③ 体液pH的影响：降低血液pH，可促使弱碱性药物由细胞内向细胞外转移；提高血液pH，则使弱酸性药物由细胞内转移至细胞外。如对巴比妥类中毒，用碳酸氢钠碱化血液和尿液，能使药物从脑组织向血浆转移，经尿排出。
3.代谢 毒物吸收后在体内经过一系列的代谢过程也称为生物转化，肝脏是毒物生物转化的主要器官，肝细胞微粒体药物代谢酶起主导作用，毒物在肝脏内的转化是通过氧化、还原、水解、结合等方式完成，大多数毒物经过生物转化而降解使其失去活性，提高了水溶性和极性，易于排出体外(称为解毒作用)。但机体的解毒作用是有限的，当吸收的毒物超过一定限量仍会出现中毒症状。还有少数毒物经过生物转化后形成活性更高、毒性更强的中间产物，如异烟肼在肝内乙酰化后产生乙酰肼，增强了对肝细胞的毒性。肺是气体性毒物的一个生物转化部位，也有一组与肝脏相似的酶系统，直接参与毒物的代谢过程。
4.排泄 排泄是毒物的毒性作用彻底清除的过程，多数毒物经过代谢后排出，少数以原形排泄。毒物的排泄途径主要是肾脏，也可由消化道、呼吸道和汗腺、乳腺、泪腺等途径排泄。极性高、水溶性大的毒物多经肾脏排泄，重金属类多由消化道排泄，经呼吸道排出的为气体和挥发性毒物，有些脂溶性毒物还可由汗腺、乳腺排出。有的毒物经胆汁排出时，部分被小肠重吸收进入血循环，称为肝肠循环，延长了毒物的作用时间，必须阻断肝肠循环，才能加速毒物排泄，这也是急性药物中毒病人救治的重要环节。另外在毒物排泄过程中，也可造成排泄器官的损害和发生一些意外情况，如一些重金属毒物经肾脏排泄时，可引起肾损害。哺乳期妇女中毒时，若毒物经乳汁排出，可引起哺乳婴儿中毒。
(三)毒效相
毒物与机体靶组织中受体相互作用而引起中毒效应。吗啡是阿片受体激动剂，与μ受体有很强的亲和力，吗啡中毒出现昏迷、呼吸抑制和针尖样瞳孔等症状。苯二氮卓受体、肾上腺素受体、胆碱受体等被相应的过量激动剂兴奋也表现其相应的毒性反应。毒物也能使机体正常的酶系统发生障碍、影响机体代谢和生化过程。有机磷农药抑制胆碱酯酶，使其丧失水解乙酰胆碱的能力。氰化物与细胞色素氧化酶中三价铁结合，阻断了需氧代谢过程。有的毒物还能以不同的作用途径使血红蛋白变性，阻碍氧的利用、运输功能。一氧化碳中毒形成碳氧血红蛋白，苯胺、亚硝酸盐中毒形成高铁血红蛋白，硫化氢中毒形成硫化血红蛋白等，尤其心、脑对缺氧非常敏感，极易受损。一般认为靶组织中药物浓度往往决定它的中毒程度，但组织分化愈高或生化过程愈复杂，对毒物的敏感性也愈高，中枢神经系统的分化最高，有机磷农药、氰化物和一氧化碳等中毒时，首先受损害的是中枢神经的功能。有的药物作用于靶器官和呈现毒性效应的器官不一定相同，如药物作用于中枢神经细胞而毒性反应是横纹肌痉挛。同为有机磷农药中毒，有的病人主要表现为脑水肿，有的主要表现为肺水肿，还有的多种情况同时存在。所以毒物引起的中毒反应的机理和规律是复杂的，毒物的毒效研究有助于提高抢救病人的质量和水平。
二、急性药物中毒的表现和诊断
急性药物中毒来势凶猛，进展快，表现不一，通过病史询问和体格检查，大致可以判定是否中毒、药物种类和重要脏器的功能状况，抓住主要矛盾，主即投入抢救，如果药物无法确定或诊断困难时，应在进行抢救的同时，及时进行毒理学检查。
(一)病史
对急性中毒病人详细询问病史对诊断帮助很大。要了解毒物接触史、职业史、服药史、吸毒史和自杀史等，还有职业工种，是否与毒物直接接触及其防护条件和设备，既往健康状况，有何慢性疾病，服用哪些药品等。疑为一氧化碳中毒者应询问毒气来源，室内通风情况和同室其他亲属有无中毒症状。疑为服药中毒，要了解病人的生活情况、人际关系、活动范围、精神状态、异常表现以及药品来源等。通过病史询问重点了解中毒的开始时间、药物种类和进入途径，中毒后出现哪些症状，注意有无呕吐、腹泻 ......
第101章 急性药物中毒的诊治
目 录
第1节 药物中毒的概论
一、药物中毒的毒理
二、急性药物中毒的表现和诊断
三、急性药物中毒的治疗
第2节 常见药物中毒
一、有机磷农药中毒
二、巴比妥类中毒
三、苯二氮卓类中毒
四、阿片类中毒
五、氰化物中毒
六、乙醇中毒
七、一氧化碳中毒
第3节 药物中毒病人的麻醉处理
一、麻醉前准备
二、麻醉处理
急性药物中毒指短时间内接触大剂量药物后很快引发急性中毒表现，甚至死亡。我国急性中毒占医院急诊科就诊总数的6%~8%，城市以镇静催眠药、抗忧郁药和乙醇中毒为主，吸食毒品中毒有所增加。农村仍以农药中毒为主。中国预防医学科学院于1999年4月成立了中毒控制中心。由于急性药物中毒发病急骤、症状严重和病情变化快，需及时作出正确诊断，果断进行抢救和治疗，特别在晚期重症病人出现多器官功能受损，治疗存在诸多矛盾，对生命构成威胁。因此，必须熟知中毒药物的毒理作用，临床诊断和治疗，抓住药物对机体损害的主要矛盾，在ICU或现场实施积极有效的救治，有时尚需手术治疗，麻醉处理也有其特殊性。
第1节 药物中毒的概论
一、药物中毒的毒理
药物的毒性反应是一系列的复杂过程，经历三个不同的时相，即接触相(药物相)、毒物动力相(药物动力相)和毒效相(药效相)。
(一)接触相
大剂量药物经皮肤、消化道、呼吸道或注射等途经与机体直接接触，发生药物剂型的粉碎活动和溶解，在未被吸收之前，由于对接触部位的直接刺激可出现不同的毒性反应，如药物刺激眼睛引起流泪、结膜充血等，刺激了消化道便引起恶心、呕吐等。
(二)毒物动力相
毒物的吸收、分布、代谢及排泄等体内过程，决定其毒性作用的发生、发展和消除。
1.吸收 呼吸道是毒物侵入机体的方便途经，由于肺泡数量多，表面积大且壁薄，肺泡上皮通透性强，肺泡壁毛细血管网丰富，有利于进入肺泡的毒物迅速吸收而直接进入血循环，故认为经呼吸道吸收较消化道快20倍，仅次于静脉注射，中毒症状出现早而且严重。消化道吸收受其脂溶性、胃肠充盈度以及胃肠液pH等影响，尤其是药物吸收后经过肝脏代谢，其首过作用(first pass effect)使进入血循环的有效药量减少，毒性反应降低。皮肤是机体的防护屏障，但脂溶性大的毒物，直接溶解于皮肤表面的类脂层而进入真皮下毛细血管。有的可直接通过皮脂腺或毛囊等吸收。
2.分布 毒物进入体内随血流分布于体液和组织中，达到一定浓度后呈现毒性反应，但毒物在体内的分布是不均匀的，影响毒物分布的因素很多，如毒物的理化性质，器官血流量和对组织的亲和力等，还有：① 毒物与血浆蛋白的结合率:毒物与血浆蛋白结合使血中游离毒物降低,缓冲了毒物对组织的损害作用。但是与血浆蛋白结合率增加又影响了毛细血管两侧毒物的浓度梯度，促使了毒物吸收，且与血浆蛋白的结合是可逆的，毒物不断被游离也延长了作用时间；② 毒物通过体内屏障的能力：包括血脑屏障、胎盘屏障等，毒物透过速度与其脂/水分配系数成正比，脂溶性高、极性低的毒物通过体内屏障较快；③ 体液pH的影响：降低血液pH，可促使弱碱性药物由细胞内向细胞外转移；提高血液pH，则使弱酸性药物由细胞内转移至细胞外。如对巴比妥类中毒，用碳酸氢钠碱化血液和尿液，能使药物从脑组织向血浆转移，经尿排出。
3.代谢 毒物吸收后在体内经过一系列的代谢过程也称为生物转化，肝脏是毒物生物转化的主要器官，肝细胞微粒体药物代谢酶起主导作用，毒物在肝脏内的转化是通过氧化、还原、水解、结合等方式完成，大多数毒物经过生物转化而降解使其失去活性，提高了水溶性和极性，易于排出体外(称为解毒作用)。但机体的解毒作用是有限的，当吸收的毒物超过一定限量仍会出现中毒症状。还有少数毒物经过生物转化后形成活性更高、毒性更强的中间产物，如异烟肼在肝内乙酰化后产生乙酰肼，增强了对肝细胞的毒性。肺是气体性毒物的一个生物转化部位，也有一组与肝脏相似的酶系统，直接参与毒物的代谢过程。
4.排泄 排泄是毒物的毒性作用彻底清除的过程，多数毒物经过代谢后排出，少数以原形排泄。毒物的排泄途径主要是肾脏，也可由消化道、呼吸道和汗腺、乳腺、泪腺等途径排泄。极性高、水溶性大的毒物多经肾脏排泄，重金属类多由消化道排泄，经呼吸道排出的为气体和挥发性毒物，有些脂溶性毒物还可由汗腺、乳腺排出。有的毒物经胆汁排出时，部分被小肠重吸收进入血循环，称为肝肠循环，延长了毒物的作用时间，必须阻断肝肠循环，才能加速毒物排泄，这也是急性药物中毒病人救治的重要环节。另外在毒物排泄过程中，也可造成排泄器官的损害和发生一些意外情况，如一些重金属毒物经肾脏排泄时，可引起肾损害。哺乳期妇女中毒时，若毒物经乳汁排出，可引起哺乳婴儿中毒。
(三)毒效相
毒物与机体靶组织中受体相互作用而引起中毒效应。吗啡是阿片受体激动剂，与μ受体有很强的亲和力，吗啡中毒出现昏迷、呼吸抑制和针尖样瞳孔等症状。苯二氮卓受体、肾上腺素受体、胆碱受体等被相应的过量激动剂兴奋也表现其相应的毒性反应。毒物也能使机体正常的酶系统发生障碍、影响机体代谢和生化过程。有机磷农药抑制胆碱酯酶，使其丧失水解乙酰胆碱的能力。氰化物与细胞色素氧化酶中三价铁结合，阻断了需氧代谢过程。有的毒物还能以不同的作用途径使血红蛋白变性，阻碍氧的利用、运输功能。一氧化碳中毒形成碳氧血红蛋白，苯胺、亚硝酸盐中毒形成高铁血红蛋白，硫化氢中毒形成硫化血红蛋白等，尤其心、脑对缺氧非常敏感，极易受损。一般认为靶组织中药物浓度往往决定它的中毒程度，但组织分化愈高或生化过程愈复杂，对毒物的敏感性也愈高，中枢神经系统的分化最高，有机磷农药、氰化物和一氧化碳等中毒时，首先受损害的是中枢神经的功能。有的药物作用于靶器官和呈现毒性效应的器官不一定相同，如药物作用于中枢神经细胞而毒性反应是横纹肌痉挛。同为有机磷农药中毒，有的病人主要表现为脑水肿，有的主要表现为肺水肿，还有的多种情况同时存在。所以毒物引起的中毒反应的机理和规律是复杂的，毒物的毒效研究有助于提高抢救病人的质量和水平。
二、急性药物中毒的表现和诊断
急性药物中毒来势凶猛，进展快，表现不一，通过病史询问和体格检查，大致可以判定是否中毒、药物种类和重要脏器的功能状况，抓住主要矛盾，主即投入抢救，如果药物无法确定或诊断困难时，应在进行抢救的同时，及时进行毒理学检查。
(一)病史
对急性中毒病人详细询问病史对诊断帮助很大。要了解毒物接触史、职业史、服药史、吸毒史和自杀史等，还有职业工种，是否与毒物直接接触及其防护条件和设备，既往健康状况，有何慢性疾病，服用哪些药品等。疑为一氧化碳中毒者应询问毒气来源，室内通风情况和同室其他亲属有无中毒症状。疑为服药中毒，要了解病人的生活情况、人际关系、活动范围、精神状态、异常表现以及药品来源等。通过病史询问重点了解中毒的开始时间、药物种类和进入途径，中毒后出现哪些症状，注意有无呕吐、腹泻 ......
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