033章.术前准备与麻醉选择
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参见附件(185kb)。
第33章 术前准备与麻醉选择
第1节 麻醉前的一般准备
麻醉前需根据病情对病人做好各方面的准备工作，总的目的在于提高病人的麻醉耐受力和安全性，保证手术顺利进行，术后恢复更迅速。对ASA I级病人，做好一般准备即可；对ASA II级病人，应维护全身情况及重要生命器官功能，在最大程度上增强病人对麻醉的耐受力；对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病人，除需做好一般性准备外，还必须根据各别情况做好特殊准备。
(一)精神状态准备
多数病人在手术前存在种种不同程度的思想顾虑，或恐惧、或紧张、或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力明显削弱，术中或术后容易发生休克。为此，术前必须设法解除病人的思想顾虑和焦急情绪，从关怀、安慰、解释和鼓励着手，酌情恰当阐明手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，用亲切的语言向病人做具体介绍，针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明，以取得病人信任，争取充分合作。对过度紧张而不能自控的病人，术前数日起即开始服用适量安定类药，晚间给睡眠药，手术日晨麻醉前再给适量镇静睡眠药。
(二)营养状况改善
营养不良导致机体蛋白质和某些维生素不足，可明显降低麻醉和手术耐受力。蛋白质不足常伴有低血容量或贫血，对失血和休克的耐受能力降低。低蛋白症常伴发组织水肿，降低组织抗感染能力，影响创口愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常，术中容易出现循环功能或凝血功能异常，术后抗感染能力低下，易出现肺部感染并发症。对营养不良病人，手术前如果有较充裕的时间，应尽可能经口补充营养；如果时间不充裕，或病人不能或不愿经口饮食，可通过小量多次输血及注射水解蛋白和维生素等进行纠正；白蛋白低下者，最好给浓缩白蛋白注射液。
(三)术后适应性社会训练
有关术后饮食、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，以及可能需要较长时间输液、吸氧、胃肠减压、胸腔引流、导尿及各种引流等情况，术前可酌情将其临床意义向病人讲明，以争取配合。多数病人不习惯在床上大小便，术前需进行锻炼。术后深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性必须向病人讲解清楚，并训练正确执行的方法。
(四)胃肠道准备
择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉者外，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃，目的在防止术中或术后返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空时间正常人为4~6 小时。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢。为此，成人一般应在麻醉前至少8 小时，最好12小时开始禁饮、禁食，以保证胃彻底排空；小儿术前也应至少禁饮、禁食8 小时，但乳婴儿术前4 小时可喂一次葡萄糖水。有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作。
(五)膀胱的准备
病人送入手术室前应嘱其排空膀胱，以防止术中尿床和术后尿潴留；对盆腔或疝手术排空膀胱有利于手术野显露和预防膀胱损伤。危重病人或复杂大手术，均需于麻醉诱导后留置导尿管，以利观察尿量。
(六)口腔卫生准备
麻醉后，上呼吸道的一般性细菌容易被带入下呼吸道，在术后抵抗力低下的情况下，可能引起肺部感染并发症。为此，病人住院后即应嘱病人早晚刷牙、饭后漱口；对患有松动龋齿或牙周炎症者，需经口腔科诊治。进手术室前应将活动假牙摘下，以防麻醉时脱落，甚或误吸入气管或嵌顿于食管。
(七)输液输血准备
对中等以上手术，术前应检查病人的血型，准备一定数量全血，做好交叉配合试验。凡有水、电解质或酸碱失衡者，术前均应常规输液，尽可能作补充和纠正。
(八)治疗药物的检查
病情复杂的病人，术前常已接受一系列药物治疗，麻醉前除要求全面检查药物治疗的效果外，还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间存在的相互作用，有些容易导致麻醉中的不良反应。为此，对某些药物要确定是否继续用、调整剂量再用或停止使用。例如洋地黄、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药，一般都需要继续使用至术前，但应核对剂量重新调整。对一个月以前曾较长时间应用皮质激素而术前已经停服者，手术中有可能发生急性肾上腺皮质激素功能不全危象，因此术前必须恢复使用外源性皮质激素，直至术后数天。正在施行抗凝治疗的病人，手术前应停止使用，并需设法拮抗其残余抗凝作用。病人长期服用某些中枢神经抑制药，如巴比妥、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环抗忧郁药等，均可影响对麻醉药的耐受性，或于麻醉中易诱发呼吸和循环意外，故均应于术前停止使用。安定类药(如吩噻嗪类药--氯丙嗪)、抗高血压(如萝芙木类药--利血平)、抗心绞痛药(如?受体阻滞药)等，均可能导致麻醉中出现低血压、心动过缓，甚至心缩无力，故术前均应考虑是继续使用、调整剂量使用或暂停使用。
(九)手术前晚复查
手术前晚应对全部准备工作进行复查。如临时发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，除非急症，手术应推迟进行。手术前晚睡前宜给病人服用安定镇静药，以保证有充足的睡眠。
第2节 麻醉诱导前即刻期的准备
麻醉诱导前即刻期是指诱导前10~15 min的期间，是麻醉全过程中极重要的环节。于此期间要做好全面的准备工作，包括复习麻醉方案、手术方案及麻醉器械等的准备情况，应完成的项目见表33-1，对急症或门诊手术病人尤其重要。
表33-1 麻醉前即刻期应考虑的项目
病人方面健康情况，精神状态，特殊病情，病人主诉要求。
麻醉方面麻醉实施方案，静脉输液途径，中心静脉压监测途径等。
麻醉器械 氧源，N2O源，麻醉机，监护仪，气管插管用具，一般器械用具。
药品 麻醉药品，辅助药品，肌松药，急救药品。
手术方面 手术方案，手术部位与切口，手术需时，手术对麻醉特殊要求，手术体位，预防手术体位损伤的措施，术后止痛要求等。
术中处理 预计可能的意外并发症，应急措施与处理方案，手术安危估计。
一、病人方面
麻醉诱导前即刻期对病人应考虑两方面的中心问题：①此刻病人还存在哪些特殊问题？②还需要做好哪些安全措施？
(一) 常规工作
麻醉科医师于诱导前接触病人时，首先需问候致意，表现关心体贴，听取主诉和具体要求，务使病人感到安全、有依靠，对手术麻醉充满信心。诱导前病人的焦虑程度各异，对接受手术的心情也不同，应特别针对处理。对紧张不能自控的病人，可经静脉补注少量镇静药。对病人的假牙、助听器、人造眼球、隐性眼镜片、首饰、手表、戒指等均应摘下保管，并记录在麻醉记录单。明确有无假牙或松动牙，作好记录。复习最近一次病程记录(或麻醉科门诊记录)，包括：①体温、脉率；②术前用药的种类、剂量、用药时间及效果；③最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量；④已静脉输入的液体种类、数量；⑤最近一次实验室检查结果；⑥手术及麻醉协议书的签署意见；⑦病人提出的专门要求的具体项目(如拒用库存血、要求术后刀口不痛等)；⑧如为门诊手术，落实手术后离院的计划。
(二)为保证术中静脉输注通畅，需注意：①备妥口径合适的静脉穿刺针，或外套管穿刺针；②按手术部位选定穿刺径路 ......
第33章 术前准备与麻醉选择
第1节 麻醉前的一般准备
麻醉前需根据病情对病人做好各方面的准备工作，总的目的在于提高病人的麻醉耐受力和安全性，保证手术顺利进行，术后恢复更迅速。对ASA I级病人，做好一般准备即可；对ASA II级病人，应维护全身情况及重要生命器官功能，在最大程度上增强病人对麻醉的耐受力；对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病人，除需做好一般性准备外，还必须根据各别情况做好特殊准备。
(一)精神状态准备
多数病人在手术前存在种种不同程度的思想顾虑，或恐惧、或紧张、或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力明显削弱，术中或术后容易发生休克。为此，术前必须设法解除病人的思想顾虑和焦急情绪，从关怀、安慰、解释和鼓励着手，酌情恰当阐明手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，用亲切的语言向病人做具体介绍，针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明，以取得病人信任，争取充分合作。对过度紧张而不能自控的病人，术前数日起即开始服用适量安定类药，晚间给睡眠药，手术日晨麻醉前再给适量镇静睡眠药。
(二)营养状况改善
营养不良导致机体蛋白质和某些维生素不足，可明显降低麻醉和手术耐受力。蛋白质不足常伴有低血容量或贫血，对失血和休克的耐受能力降低。低蛋白症常伴发组织水肿，降低组织抗感染能力，影响创口愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常，术中容易出现循环功能或凝血功能异常，术后抗感染能力低下，易出现肺部感染并发症。对营养不良病人，手术前如果有较充裕的时间，应尽可能经口补充营养；如果时间不充裕，或病人不能或不愿经口饮食，可通过小量多次输血及注射水解蛋白和维生素等进行纠正；白蛋白低下者，最好给浓缩白蛋白注射液。
(三)术后适应性社会训练
有关术后饮食、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，以及可能需要较长时间输液、吸氧、胃肠减压、胸腔引流、导尿及各种引流等情况，术前可酌情将其临床意义向病人讲明，以争取配合。多数病人不习惯在床上大小便，术前需进行锻炼。术后深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性必须向病人讲解清楚，并训练正确执行的方法。
(四)胃肠道准备
择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉者外，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃，目的在防止术中或术后返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空时间正常人为4~6 小时。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢。为此，成人一般应在麻醉前至少8 小时，最好12小时开始禁饮、禁食，以保证胃彻底排空；小儿术前也应至少禁饮、禁食8 小时，但乳婴儿术前4 小时可喂一次葡萄糖水。有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作。
(五)膀胱的准备
病人送入手术室前应嘱其排空膀胱，以防止术中尿床和术后尿潴留；对盆腔或疝手术排空膀胱有利于手术野显露和预防膀胱损伤。危重病人或复杂大手术，均需于麻醉诱导后留置导尿管，以利观察尿量。
(六)口腔卫生准备
麻醉后，上呼吸道的一般性细菌容易被带入下呼吸道，在术后抵抗力低下的情况下，可能引起肺部感染并发症。为此，病人住院后即应嘱病人早晚刷牙、饭后漱口；对患有松动龋齿或牙周炎症者，需经口腔科诊治。进手术室前应将活动假牙摘下，以防麻醉时脱落，甚或误吸入气管或嵌顿于食管。
(七)输液输血准备
对中等以上手术，术前应检查病人的血型，准备一定数量全血，做好交叉配合试验。凡有水、电解质或酸碱失衡者，术前均应常规输液，尽可能作补充和纠正。
(八)治疗药物的检查
病情复杂的病人，术前常已接受一系列药物治疗，麻醉前除要求全面检查药物治疗的效果外，还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间存在的相互作用，有些容易导致麻醉中的不良反应。为此，对某些药物要确定是否继续用、调整剂量再用或停止使用。例如洋地黄、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药，一般都需要继续使用至术前，但应核对剂量重新调整。对一个月以前曾较长时间应用皮质激素而术前已经停服者，手术中有可能发生急性肾上腺皮质激素功能不全危象，因此术前必须恢复使用外源性皮质激素，直至术后数天。正在施行抗凝治疗的病人，手术前应停止使用，并需设法拮抗其残余抗凝作用。病人长期服用某些中枢神经抑制药，如巴比妥、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环抗忧郁药等，均可影响对麻醉药的耐受性，或于麻醉中易诱发呼吸和循环意外，故均应于术前停止使用。安定类药(如吩噻嗪类药--氯丙嗪)、抗高血压(如萝芙木类药--利血平)、抗心绞痛药(如?受体阻滞药)等，均可能导致麻醉中出现低血压、心动过缓，甚至心缩无力，故术前均应考虑是继续使用、调整剂量使用或暂停使用。
(九)手术前晚复查
手术前晚应对全部准备工作进行复查。如临时发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，除非急症，手术应推迟进行。手术前晚睡前宜给病人服用安定镇静药，以保证有充足的睡眠。
第2节 麻醉诱导前即刻期的准备
麻醉诱导前即刻期是指诱导前10~15 min的期间，是麻醉全过程中极重要的环节。于此期间要做好全面的准备工作，包括复习麻醉方案、手术方案及麻醉器械等的准备情况，应完成的项目见表33-1，对急症或门诊手术病人尤其重要。
表33-1 麻醉前即刻期应考虑的项目
病人方面健康情况，精神状态，特殊病情，病人主诉要求。
麻醉方面麻醉实施方案，静脉输液途径，中心静脉压监测途径等。
麻醉器械 氧源，N2O源，麻醉机，监护仪，气管插管用具，一般器械用具。
药品 麻醉药品，辅助药品，肌松药，急救药品。
手术方面 手术方案，手术部位与切口，手术需时，手术对麻醉特殊要求，手术体位，预防手术体位损伤的措施，术后止痛要求等。
术中处理 预计可能的意外并发症，应急措施与处理方案，手术安危估计。
一、病人方面
麻醉诱导前即刻期对病人应考虑两方面的中心问题：①此刻病人还存在哪些特殊问题？②还需要做好哪些安全措施？
(一) 常规工作
麻醉科医师于诱导前接触病人时，首先需问候致意，表现关心体贴，听取主诉和具体要求，务使病人感到安全、有依靠，对手术麻醉充满信心。诱导前病人的焦虑程度各异，对接受手术的心情也不同，应特别针对处理。对紧张不能自控的病人，可经静脉补注少量镇静药。对病人的假牙、助听器、人造眼球、隐性眼镜片、首饰、手表、戒指等均应摘下保管，并记录在麻醉记录单。明确有无假牙或松动牙，作好记录。复习最近一次病程记录(或麻醉科门诊记录)，包括：①体温、脉率；②术前用药的种类、剂量、用药时间及效果；③最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量；④已静脉输入的液体种类、数量；⑤最近一次实验室检查结果；⑥手术及麻醉协议书的签署意见；⑦病人提出的专门要求的具体项目(如拒用库存血、要求术后刀口不痛等)；⑧如为门诊手术，落实手术后离院的计划。
(二)为保证术中静脉输注通畅，需注意：①备妥口径合适的静脉穿刺针，或外套管穿刺针；②按手术部位选定穿刺径路 ......
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