036章.全麻技术
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参见附件(174kb)。
第36章 全麻技术
目前，麻醉医生主要通过静脉和/或呼吸道给药来对病人实施全身麻醉。静脉麻醉的历史最早可以追溯到17世纪前叶，但真正意义上的静脉麻醉用药是伴随着Alexander Wood在1853年发明针管和注射器时出现的。吸入麻醉自William Mortron于1846年在美国麻省总院演示吸入乙醚麻醉以来，迄今已经有150多年历史。近些年来随着人们对药代学和药效学认识的深入、新型麻醉药的推陈出新、特别是给药技术的进步，全身麻醉的实施出现了日新月异的变化。鉴于本书已有专门章节阐述麻醉药理学及全身麻醉药物，本章将简要介绍相关概念而着重探讨实施静脉全身麻醉、吸入全身麻醉及复合麻醉的一些技术和方法。
第1节 静脉全麻技术
静脉全身麻醉是指将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。按照给药方式的不同，静脉麻醉可分为单次给药法、分次给药法和持续给药法。由于受到自身一些局限性的影响，静脉全身麻醉的使用一度受到限制。但是80年代以来，随着临床药理学研究方法的不断改进，新的强效、短效静脉麻醉药的开发以及计算机化的静脉自动给药系统的问世，使静脉麻醉得到极大的改善和发展。
一、基础原理
(一)基本概念 下面是一些传统或新近提出的概念，正是基于对它们理解的不断深入，才使得全凭静脉麻醉技术日臻完善。
1. 房室模型与效应室 房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部分抽象看成一个房室。经过适当的数学处理，用药代学参数来反映药物分布及代谢特性的方法。认为机体有一个处于中心的房室(中央室)，药物首先进入中央室，并在中央室和其他外周各室之间进行药物的分布和转运。中央室代表血流丰富的，药物能迅速混合的部分(如血浆或肺循环)；外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织。理论上讲，房室越多，越符合生理特征，但是过多的房室会增加数学计算的复杂性，而采用二室或三室模型均可以对静脉麻醉药达到满意的描述。从药理上讲，效应室同中央室、周边室一样，都是理论上的抽象空间组合，是用来指药物作用的靶部位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位。
2. 分布容积(Vd)与峰效应时分布容积(Vd峰效应) 分布容积=所给药物的总量/该药的血药浓度(Vd=)，其单位是L/kg。Vd的大小取决于该药物的理化性质、在组织中的分配系数及与血浆蛋白或组织的结合率等因素。通过对药物Vd大小的了解可以推测其在机体的分布情况。药物输注后，其初始的分布容积为中央室(V1)，然后向外周室(V2和V3)分布，直到最后形成稳态时的分布容积(Vdss)。显然V1< Vd峰效应< Vdss，如芬太尼的V1、Vd峰效应、Vdss分别是13L、75L、360L。峰效应时分布容积的计算公式为： 。
3. 血浆清除率(CL)、消除/转运速率常数(k)与消除半衰期(T1/2) 药物的消除速率(RE)是指单位时间内被机体消除的药量。血浆清除率(CL)是指单位时间内血浆中的药物被完全清除的血容量。血浆清除率=药物的消除速率/血药浓度(CL=)，其单位是ml/min。消除或转运速率常数(k)，是药物在单位时间内消除或转运的百分率(k=)。消除半衰期(T1/2)为机体消除一半药物所需要的时间。T1/2=，可以看出，T1/2值大小CL成反比，而与Vd成正比。
4. ke0与T1/2ke0 ke0本指药物从效应室转运至体外的一级速率常数，而目前通常用来反映药物从效应室转运至中央室(血浆)的速率常数。T1/2ke0是血浆及效应室之间平衡发生一半的时间。药物的ke0越大，其T1/2ke0越小，说明该药物峰值效应出现快。了解静脉麻醉药的峰效应时间对于合理的临床用药非常重要。
5. 持续输注即时半衰期(context sensitive half time) 指持续恒速给药一段时间后，停止输注，血浆血药浓度下降50%所需要的时间。与消除半衰期不同，持续输注即时半衰期不是一个常数，随着持续输注时间从几分钟到几小时的变化，其持续输注即时半衰期会有显著的增加。持续输注即时半衰期概念的提出对于临床麻醉有着极为重要的意义：如异丙酚的消除半衰期为0.5~1.5h，但是即使在较长时间(>3小时)的静脉输注后，其持续输注即时半衰期仍小于25分钟。如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。
6. Cp50与Ce50 Cp50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的血浆药物浓度。但这个概念没有考虑到血浆与效应室之间的延迟，在两者部位浓度达到平衡以前，Cp50有很大的误差。Ce50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的效应室药物浓度。当输注时间足够长时，血浆与效应室药物浓度可以达到平衡，此时Cp50= Ce50。Ce/p50是静脉用药的概念，反应了药物作用的相对强度，相当于吸入麻醉药的MAC。与MAC不同，当同时吸入几种吸入麻醉剂时，其MAC值呈相加性；而不同类静脉麻醉药由于具有不同的作用受体和机制，所以静脉麻醉药联合应用时，其麻醉强度不可能呈简单的相加。
7. 周边室迟钝 在静脉输一定时间后，为了重建与中央室的平衡，周边室会向中央室转运药物，而周边室迟钝则是指那些向中央室转运过程非常缓慢的药物。周边室迟钝的临床意义是：周边室在单位时间内向中央室(血浆)释放的药物较少，这样血药浓度的降低就不会因为来自周边室的药物而受到显著影响。了解周边室迟钝有助于理解异丙酚消除半衰期长却有着很短的持续输注即时半衰期等现象。
8. 联合用药 是指同时或先后应用两种以上麻醉药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。目前各种麻醉药单独应用都不够理想，为克服其不足，常采用联合用药的形式。联合用药时除应了解每一种药物的药代和药效动力学外，还必须考虑到药物之间可能存在的相加、协同、敏感化及拮抗作用。相加作用是指两种药物合用时效应为两药单用时的代数和。合用药物作用于同一部位或受体，并对这个部位或受体作用的内在活性相等时，才可能产生相加作用。例如同时吸入两种不同挥发性麻醉药时，最终所产生的麻醉强度(以MAC来衡量)，为各药物吸入MAC值的代数和。协同作用是指两种药物分别作用于不同部位或受体，结果使合用时效应大于各药单用效应的总合。例如在行异氟醚吸入麻醉时，如果再以硝普钠行控制性低血压，此时硝普钠的降压作用将得到显著加强，甚至出现严重的循环抑制。敏感化作用是指同时合用两种药物时，其中一种药物可以使受体或组织对另一种药物的敏感性增强。例如氟烷增加心肌对儿茶酚胺敏感性，在合用肾上腺素时，易导致心律失常。拮抗作用是指两种药物合用时引起药效降低的现象，包括竞争性拮抗和非竞争性拮抗。竞争性拮抗是指两种药物竞争性作用于同一受体，如纳洛酮可以与吗啡竞争性结合机体内的吗啡受体从而拮抗吗啡的药理作用，这也是临床上用纳洛酮来拮抗过量阿片类药物引起的呼吸抑制的机制。非竞争性拮抗是指两种药物合用时，其中一种药物与受体结合引起受体结构变化，致使另一种药物无论浓度大小都不能再与受体结合。例如酚苄明与肾上腺素受体结合后，受体性质产生改变，就不再接受去甲肾上腺素的兴奋作用。
(二)静脉推注的药代学 ......
第36章 全麻技术
目前，麻醉医生主要通过静脉和/或呼吸道给药来对病人实施全身麻醉。静脉麻醉的历史最早可以追溯到17世纪前叶，但真正意义上的静脉麻醉用药是伴随着Alexander Wood在1853年发明针管和注射器时出现的。吸入麻醉自William Mortron于1846年在美国麻省总院演示吸入乙醚麻醉以来，迄今已经有150多年历史。近些年来随着人们对药代学和药效学认识的深入、新型麻醉药的推陈出新、特别是给药技术的进步，全身麻醉的实施出现了日新月异的变化。鉴于本书已有专门章节阐述麻醉药理学及全身麻醉药物，本章将简要介绍相关概念而着重探讨实施静脉全身麻醉、吸入全身麻醉及复合麻醉的一些技术和方法。
第1节 静脉全麻技术
静脉全身麻醉是指将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。按照给药方式的不同，静脉麻醉可分为单次给药法、分次给药法和持续给药法。由于受到自身一些局限性的影响，静脉全身麻醉的使用一度受到限制。但是80年代以来，随着临床药理学研究方法的不断改进，新的强效、短效静脉麻醉药的开发以及计算机化的静脉自动给药系统的问世，使静脉麻醉得到极大的改善和发展。
一、基础原理
(一)基本概念 下面是一些传统或新近提出的概念，正是基于对它们理解的不断深入，才使得全凭静脉麻醉技术日臻完善。
1. 房室模型与效应室 房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部分抽象看成一个房室。经过适当的数学处理，用药代学参数来反映药物分布及代谢特性的方法。认为机体有一个处于中心的房室(中央室)，药物首先进入中央室，并在中央室和其他外周各室之间进行药物的分布和转运。中央室代表血流丰富的，药物能迅速混合的部分(如血浆或肺循环)；外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织。理论上讲，房室越多，越符合生理特征，但是过多的房室会增加数学计算的复杂性，而采用二室或三室模型均可以对静脉麻醉药达到满意的描述。从药理上讲，效应室同中央室、周边室一样，都是理论上的抽象空间组合，是用来指药物作用的靶部位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位。
2. 分布容积(Vd)与峰效应时分布容积(Vd峰效应) 分布容积=所给药物的总量/该药的血药浓度(Vd=)，其单位是L/kg。Vd的大小取决于该药物的理化性质、在组织中的分配系数及与血浆蛋白或组织的结合率等因素。通过对药物Vd大小的了解可以推测其在机体的分布情况。药物输注后，其初始的分布容积为中央室(V1)，然后向外周室(V2和V3)分布，直到最后形成稳态时的分布容积(Vdss)。显然V1< Vd峰效应< Vdss，如芬太尼的V1、Vd峰效应、Vdss分别是13L、75L、360L。峰效应时分布容积的计算公式为： 。
3. 血浆清除率(CL)、消除/转运速率常数(k)与消除半衰期(T1/2) 药物的消除速率(RE)是指单位时间内被机体消除的药量。血浆清除率(CL)是指单位时间内血浆中的药物被完全清除的血容量。血浆清除率=药物的消除速率/血药浓度(CL=)，其单位是ml/min。消除或转运速率常数(k)，是药物在单位时间内消除或转运的百分率(k=)。消除半衰期(T1/2)为机体消除一半药物所需要的时间。T1/2=，可以看出，T1/2值大小CL成反比，而与Vd成正比。
4. ke0与T1/2ke0 ke0本指药物从效应室转运至体外的一级速率常数，而目前通常用来反映药物从效应室转运至中央室(血浆)的速率常数。T1/2ke0是血浆及效应室之间平衡发生一半的时间。药物的ke0越大，其T1/2ke0越小，说明该药物峰值效应出现快。了解静脉麻醉药的峰效应时间对于合理的临床用药非常重要。
5. 持续输注即时半衰期(context sensitive half time) 指持续恒速给药一段时间后，停止输注，血浆血药浓度下降50%所需要的时间。与消除半衰期不同，持续输注即时半衰期不是一个常数，随着持续输注时间从几分钟到几小时的变化，其持续输注即时半衰期会有显著的增加。持续输注即时半衰期概念的提出对于临床麻醉有着极为重要的意义：如异丙酚的消除半衰期为0.5~1.5h，但是即使在较长时间(>3小时)的静脉输注后，其持续输注即时半衰期仍小于25分钟。如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。
6. Cp50与Ce50 Cp50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的血浆药物浓度。但这个概念没有考虑到血浆与效应室之间的延迟，在两者部位浓度达到平衡以前，Cp50有很大的误差。Ce50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的效应室药物浓度。当输注时间足够长时，血浆与效应室药物浓度可以达到平衡，此时Cp50= Ce50。Ce/p50是静脉用药的概念，反应了药物作用的相对强度，相当于吸入麻醉药的MAC。与MAC不同，当同时吸入几种吸入麻醉剂时，其MAC值呈相加性；而不同类静脉麻醉药由于具有不同的作用受体和机制，所以静脉麻醉药联合应用时，其麻醉强度不可能呈简单的相加。
7. 周边室迟钝 在静脉输一定时间后，为了重建与中央室的平衡，周边室会向中央室转运药物，而周边室迟钝则是指那些向中央室转运过程非常缓慢的药物。周边室迟钝的临床意义是：周边室在单位时间内向中央室(血浆)释放的药物较少，这样血药浓度的降低就不会因为来自周边室的药物而受到显著影响。了解周边室迟钝有助于理解异丙酚消除半衰期长却有着很短的持续输注即时半衰期等现象。
8. 联合用药 是指同时或先后应用两种以上麻醉药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。目前各种麻醉药单独应用都不够理想，为克服其不足，常采用联合用药的形式。联合用药时除应了解每一种药物的药代和药效动力学外，还必须考虑到药物之间可能存在的相加、协同、敏感化及拮抗作用。相加作用是指两种药物合用时效应为两药单用时的代数和。合用药物作用于同一部位或受体，并对这个部位或受体作用的内在活性相等时，才可能产生相加作用。例如同时吸入两种不同挥发性麻醉药时，最终所产生的麻醉强度(以MAC来衡量)，为各药物吸入MAC值的代数和。协同作用是指两种药物分别作用于不同部位或受体，结果使合用时效应大于各药单用效应的总合。例如在行异氟醚吸入麻醉时，如果再以硝普钠行控制性低血压，此时硝普钠的降压作用将得到显著加强，甚至出现严重的循环抑制。敏感化作用是指同时合用两种药物时，其中一种药物可以使受体或组织对另一种药物的敏感性增强。例如氟烷增加心肌对儿茶酚胺敏感性，在合用肾上腺素时，易导致心律失常。拮抗作用是指两种药物合用时引起药效降低的现象，包括竞争性拮抗和非竞争性拮抗。竞争性拮抗是指两种药物竞争性作用于同一受体，如纳洛酮可以与吗啡竞争性结合机体内的吗啡受体从而拮抗吗啡的药理作用，这也是临床上用纳洛酮来拮抗过量阿片类药物引起的呼吸抑制的机制。非竞争性拮抗是指两种药物合用时，其中一种药物与受体结合引起受体结构变化，致使另一种药物无论浓度大小都不能再与受体结合。例如酚苄明与肾上腺素受体结合后，受体性质产生改变，就不再接受去甲肾上腺素的兴奋作用。
(二)静脉推注的药代学 ......
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