085章.呼吸功能监测
http://www.100md.com
参见附件(143kb)。
第85章 呼吸功能监测
目 录
临床上对呼吸动力功能的测定，有助于进一步了解不同病理变化引起的呼吸功能障碍，在一定条件下结合对肺顺应性、气道阻力的测定，尤其是在ICU或呼吸治疗科内的连续测定有助于指导某些呼吸功能障碍的治疗和其转归的预测。
第5节 血气监测及临床意义
通气、换气、血流及呼吸动力功能等方面发生的障碍，最终都导致血气发生变化，因此血气分析仍是测定肺呼吸功能的重要指标。从动脉血直接测得PaO2、PaCO2和pH，由这些数值又可推算出HCO3-、SaO2、BE等。根据以上参数变化我们可以对气体交换、酸碱平衡及心肺的整体状况作出估价。随着科技进步与发展,病人体内血气的变化也可用直观而又无创的方式获得。下面将对临床上常用的技术作一些介绍。
一 动脉血气分析
采取动脉血作血气分析仍是目前临床上常用和可靠的监测手段，有助于全面了解肺功能的状况。随着测定仪器的不断改进，具有反应迅速、需血量少、连续分析等优点，但仍属于创伤性，使用起来仍有局限性，如动脉损伤、感染、并发假性动脉瘤等；多次取血仍可丢失可观的血容量，对危重病人、严重贫血者或婴幼儿增加了一定危险性。近年来有人根据荧光学原理研制更细微的电极，置于动脉内可持续、定时监测PaO2、PaCO2、pH的变化，能及时了解病情的瞬息改变。 需要提及的是PaO2正常值随年龄而改变，一般讲，每增加10岁，其平均值下降约4mmHg(见表85-1)。
正常A-aDO2值为10～30mmHg，其也随年龄增加而增加。另外，PaO2/PAO2、PaO2/FiO2的比值也可评定氧合情况，但后者的临床意义稍差，因为它不能反映通气状况。
PaCO2主要受通气的影响，静脉血PVCO2值亦可大致估价PaCO2的情况，但它们之间并无恒定的关系。
pH值对判断病人全身酸碱平衡有重要意义。 有关血气分析内容的详细介绍可参阅86章。
表85-1 正常血气值
───────────────────────────
动脉血 混合静脉血
───────────────────────────
pH 7.40 7.36
PaCO2(mmHg) 40.0 46.0
PaO2 (mmHg) 年龄
20～29 84～104
30～39 81～101
40～49 78～98
50～59 74～94
60～69 71～79
───────────────────────────
二 脉搏式氧饱和度仪
无创性监测技术的发展越来越受到人们的重视，脉搏式氧饱和度仪就是其中之一，除测定指端、耳垂末梢循环的血氧饱和度外，同时可得出血管容量曲线(SpO2/Pleth)。大部分使用的仪器仍采用Beer's定律，基本原理是血红蛋白吸收光线的能力与其含氧浓度的相关性，通过发光二极管发射出一定波长的红光(660nm)和红外光线(940nm)，由于氧合血红蛋白(HbO2)与去氧血红蛋白(Hb)对这些特定波长的光线吸收度不同而用来监测血氧饱和度(SpO2)，又称双光光谱法。近年来已有人使用磁声技术到这个领域。
多数临床情况下，SpO2读数是正确的。但在有些情况下会出现误差，如严重低氧，当氧饱和度低于70%时，其测定数据可能不准；因肢体活动发生接触不良时亦可有误读；出现异常血红蛋白时如碳氧血红蛋白或正铁血红蛋白均可影响测定效果。碳氧血红蛋白症还可出现于吸烟者或长期滞留ICU的病人中，正铁血红蛋白水平升高可能是先天性，也可能是药物影响，包括常用的硝酸盐类药物、利多卡因、苯佐卡因、灭吐灵、氨苯砜及一些含硫酸根的药物；某些色素如藏青、蓝色、洋红等可影响测定，皮肤颜色太黑或黄疸，以及涂有黑、绿、蓝的指甲油也会影响SpO2的读数；贫血(Hb < 5g/dl＝及末梢灌注差(如低血压、体温降低)时，由于信号较弱，仪器亦可表现出误读。这些应在临床使用中仔细加以鉴别。
三 氧浓度监测
对行机械通气的病人，进行吸入气和呼出气的氧浓度监测已成为常规。有各种类型的测氧仪，如氧电极式、磁导式、电化学式等。现代呼吸器、麻醉机均配备有这些监测设备，使用方便、可靠，但无论使用那种形式的监测设备，启用前均应校正。长期使用过程中有维修、更新的问题。
四 呼出气二氧化碳曲线图(ETCO2 Capnography)
(一)测定ETCO2的原理：
呼出气二氧化碳监测曲线的问世，是使用无创技术监测肺功能，特别是肺通气功能的又一大进步，使在床边连续、定量监测病人成为可能，尤其是为麻醉病人、ICU、呼吸科进行呼吸支持和呼吸管理提供明确指标。
在呼吸过程中将测得的二氧化碳浓度与相应时间一一对应描图，即可得到所谓的二氧化碳曲线，标准曲线分为四部分(图85-7A.B)，分别为上升支、肺泡平台、下降支、基线。呼气从上升支P点开始经Q一直至R点，QR之间代表肺泡平台(亦称峰相)，R点为肺泡平台峰值，这点代表呼气末(又称潮气末)二氧化碳浓度，下降支开始即意味着吸气开始，随着新鲜气体的吸入，二氧化碳浓度逐渐回到基线。所以，P.Q.R为呼气相，R.S.P为吸气相。可将曲线与基线之间的面积类比为二氧化碳排出量。
最常用的方法是红外线吸收光谱技术，是基于红外光通过检测气样时，其吸收率与二氧化碳浓度相关的原理(CO2主要吸收波长为4260nm的红外光)，反应迅速，测定方便。同时，还有其他方法如质谱分析法、罗曼光谱法、光声光谱法、二氧化碳化学电极法等。
依据传感器在气流中的位置不同，常用取样方法有两种：主流与侧孔取样。主流取样是将传感器连接在病人的气道内，优点是直接与气流接触，识别反应快；气道内分泌物或水蒸气对监测效果影响小；不丢失气体。缺点为传感器重量较大；增加额外死腔量(大约20ml)；不适用于未插气管导管的病人。侧孔取样是经取样管从气道内持续吸出部分气体作测定，传感器并不直接连接在通气回路中，且不增加回路的死腔量；不增加部件的重量；对未插气管导管的病人，改装后的取样管经鼻腔仍可作出精确的测定。不足之处是识别反应稍慢；因水蒸汽或气道内分泌物而影响取样；在行低流量麻醉或小儿麻醉中应注意补充因取样而丢失的气体量。目前大部分监测仪是采用侧孔取样法。
(二)临床常见二氧化碳曲线图的解释：
1.呼气末二氧化碳过高：其重要的生理意义是肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多。常有以下四种情形出现，曲线图形各异。①特点是呼吸频率和峰相正常，但ETCO2值高于正常。常见于人工通气病人，其预定的呼吸频率可正常，但分钟通气量太低，或由于病情发生变化，如恶性高热时增加CO2的产生等。②呼吸缓，峰相长，ETCO2高于正常。见于：颅内压增高，麻醉性镇痛药如哌替啶、芬太尼等对呼吸的抑制；呼吸频率与分钟通气量都过低时 ......
第85章 呼吸功能监测
目 录
临床上对呼吸动力功能的测定，有助于进一步了解不同病理变化引起的呼吸功能障碍，在一定条件下结合对肺顺应性、气道阻力的测定，尤其是在ICU或呼吸治疗科内的连续测定有助于指导某些呼吸功能障碍的治疗和其转归的预测。
第5节 血气监测及临床意义
通气、换气、血流及呼吸动力功能等方面发生的障碍，最终都导致血气发生变化，因此血气分析仍是测定肺呼吸功能的重要指标。从动脉血直接测得PaO2、PaCO2和pH，由这些数值又可推算出HCO3-、SaO2、BE等。根据以上参数变化我们可以对气体交换、酸碱平衡及心肺的整体状况作出估价。随着科技进步与发展,病人体内血气的变化也可用直观而又无创的方式获得。下面将对临床上常用的技术作一些介绍。
一 动脉血气分析
采取动脉血作血气分析仍是目前临床上常用和可靠的监测手段，有助于全面了解肺功能的状况。随着测定仪器的不断改进，具有反应迅速、需血量少、连续分析等优点，但仍属于创伤性，使用起来仍有局限性，如动脉损伤、感染、并发假性动脉瘤等；多次取血仍可丢失可观的血容量，对危重病人、严重贫血者或婴幼儿增加了一定危险性。近年来有人根据荧光学原理研制更细微的电极，置于动脉内可持续、定时监测PaO2、PaCO2、pH的变化，能及时了解病情的瞬息改变。 需要提及的是PaO2正常值随年龄而改变，一般讲，每增加10岁，其平均值下降约4mmHg(见表85-1)。
正常A-aDO2值为10～30mmHg，其也随年龄增加而增加。另外，PaO2/PAO2、PaO2/FiO2的比值也可评定氧合情况，但后者的临床意义稍差，因为它不能反映通气状况。
PaCO2主要受通气的影响，静脉血PVCO2值亦可大致估价PaCO2的情况，但它们之间并无恒定的关系。
pH值对判断病人全身酸碱平衡有重要意义。 有关血气分析内容的详细介绍可参阅86章。
表85-1 正常血气值
───────────────────────────
动脉血 混合静脉血
───────────────────────────
pH 7.40 7.36
PaCO2(mmHg) 40.0 46.0
PaO2 (mmHg) 年龄
20～29 84～104
30～39 81～101
40～49 78～98
50～59 74～94
60～69 71～79
───────────────────────────
二 脉搏式氧饱和度仪
无创性监测技术的发展越来越受到人们的重视，脉搏式氧饱和度仪就是其中之一，除测定指端、耳垂末梢循环的血氧饱和度外，同时可得出血管容量曲线(SpO2/Pleth)。大部分使用的仪器仍采用Beer's定律，基本原理是血红蛋白吸收光线的能力与其含氧浓度的相关性，通过发光二极管发射出一定波长的红光(660nm)和红外光线(940nm)，由于氧合血红蛋白(HbO2)与去氧血红蛋白(Hb)对这些特定波长的光线吸收度不同而用来监测血氧饱和度(SpO2)，又称双光光谱法。近年来已有人使用磁声技术到这个领域。
多数临床情况下，SpO2读数是正确的。但在有些情况下会出现误差，如严重低氧，当氧饱和度低于70%时，其测定数据可能不准；因肢体活动发生接触不良时亦可有误读；出现异常血红蛋白时如碳氧血红蛋白或正铁血红蛋白均可影响测定效果。碳氧血红蛋白症还可出现于吸烟者或长期滞留ICU的病人中，正铁血红蛋白水平升高可能是先天性，也可能是药物影响，包括常用的硝酸盐类药物、利多卡因、苯佐卡因、灭吐灵、氨苯砜及一些含硫酸根的药物；某些色素如藏青、蓝色、洋红等可影响测定，皮肤颜色太黑或黄疸，以及涂有黑、绿、蓝的指甲油也会影响SpO2的读数；贫血(Hb < 5g/dl＝及末梢灌注差(如低血压、体温降低)时，由于信号较弱，仪器亦可表现出误读。这些应在临床使用中仔细加以鉴别。
三 氧浓度监测
对行机械通气的病人，进行吸入气和呼出气的氧浓度监测已成为常规。有各种类型的测氧仪，如氧电极式、磁导式、电化学式等。现代呼吸器、麻醉机均配备有这些监测设备，使用方便、可靠，但无论使用那种形式的监测设备，启用前均应校正。长期使用过程中有维修、更新的问题。
四 呼出气二氧化碳曲线图(ETCO2 Capnography)
(一)测定ETCO2的原理：
呼出气二氧化碳监测曲线的问世，是使用无创技术监测肺功能，特别是肺通气功能的又一大进步，使在床边连续、定量监测病人成为可能，尤其是为麻醉病人、ICU、呼吸科进行呼吸支持和呼吸管理提供明确指标。
在呼吸过程中将测得的二氧化碳浓度与相应时间一一对应描图，即可得到所谓的二氧化碳曲线，标准曲线分为四部分(图85-7A.B)，分别为上升支、肺泡平台、下降支、基线。呼气从上升支P点开始经Q一直至R点，QR之间代表肺泡平台(亦称峰相)，R点为肺泡平台峰值，这点代表呼气末(又称潮气末)二氧化碳浓度，下降支开始即意味着吸气开始，随着新鲜气体的吸入，二氧化碳浓度逐渐回到基线。所以，P.Q.R为呼气相，R.S.P为吸气相。可将曲线与基线之间的面积类比为二氧化碳排出量。
最常用的方法是红外线吸收光谱技术，是基于红外光通过检测气样时，其吸收率与二氧化碳浓度相关的原理(CO2主要吸收波长为4260nm的红外光)，反应迅速，测定方便。同时，还有其他方法如质谱分析法、罗曼光谱法、光声光谱法、二氧化碳化学电极法等。
依据传感器在气流中的位置不同，常用取样方法有两种：主流与侧孔取样。主流取样是将传感器连接在病人的气道内，优点是直接与气流接触，识别反应快；气道内分泌物或水蒸气对监测效果影响小；不丢失气体。缺点为传感器重量较大；增加额外死腔量(大约20ml)；不适用于未插气管导管的病人。侧孔取样是经取样管从气道内持续吸出部分气体作测定，传感器并不直接连接在通气回路中，且不增加回路的死腔量；不增加部件的重量；对未插气管导管的病人，改装后的取样管经鼻腔仍可作出精确的测定。不足之处是识别反应稍慢；因水蒸汽或气道内分泌物而影响取样；在行低流量麻醉或小儿麻醉中应注意补充因取样而丢失的气体量。目前大部分监测仪是采用侧孔取样法。
(二)临床常见二氧化碳曲线图的解释：
1.呼气末二氧化碳过高：其重要的生理意义是肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多。常有以下四种情形出现，曲线图形各异。①特点是呼吸频率和峰相正常，但ETCO2值高于正常。常见于人工通气病人，其预定的呼吸频率可正常，但分钟通气量太低，或由于病情发生变化，如恶性高热时增加CO2的产生等。②呼吸缓，峰相长，ETCO2高于正常。见于：颅内压增高，麻醉性镇痛药如哌替啶、芬太尼等对呼吸的抑制；呼吸频率与分钟通气量都过低时 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(143kb)。