078章.病人体位
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参见附件(86kb)。
第78章 病人体位
为了方便手术治疗，不同部位的手术常采用不同的体位。由于麻醉学的进展和技术的提高，外科手术的范围已不断扩大，外科技术得到充分的发挥，各种新的手术体位也不断出现。但任何手术体位都有可能带来与体位相关的危险性或并发症，手术时间越长，危险性越大。在非麻醉状态下，可通过自身的代偿能力来维持正常生理功能。但在麻醉状态下，由于病人的知觉部分或全部消失，各种保护性反射减弱或丧失，肌肉张力减弱，基本丧失自身保护和调节能力，由体位引起的生理改变而带来的危害则更加明显。因此，在选择手术体位时，应该考虑到各种危险因素，权衡利弊，既要使手术野的显露达到最佳效果，方便手术操作，又要使因体位对病人生理产生的影响及其危险性减少到最低程度。一般来说，手术体位是由外科医师根据手术需要来选择的，并由外科医师和手术室护士共同安置。但麻醉医师应对体位改变引起的潜在危害性要有充分认识，并应具备判断病人对某种体位耐受性的能力。同时，在手术期间应密切监测因体位改变而引起的生理变化，以便及时采取有效的防治措施，确保病人的生命安全。
第1节 体位对生理功能的影响
机体对体位改变的生理反应主要是对重力改变的反应。由于重力的作用可引起组织器官之间和组织器官内的血流及血液分布的改变。
一、对循环系统的影响
正常人由于体位改变而引起的血管内容量在血管内的再分布对生理及临床都是十分重要的。在直立位时，由于重力的作用而使下肢血管内的压力明显增加，但这种血管内压力的增加是有限度的。因为，人体为了维持直立位，骨骼肌必须保持一定的张力和收缩性，结果使血管周围组织的压力也增加，同时许多静脉瓣也起到限制作用。即使存在这些代偿功能，下肢血管床的容量仍然有明显的增加。在平卧位时,如果将病人自髋关节以下的肢体放低，使下肢静脉的位置明显低于腔静脉，由于重力作用使静脉血回流较为困难，心排出量可降低；如果将病人置于头低位，则自心脏水平以下的静脉都高于腔静脉，结果血液回流增加，心排血量增加；当病人于俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。
当正常人体由直立位改变为平卧位时，血管内容量发生再分布性改变，心排出量是增加的。因为人体下半身的静脉血向心方向回流明显增加，使心房壁张力增加，心脏每搏量增加。如果心肌收缩力和动脉张力保持不变，动脉血压则升高。但通过压力感受器的反射，使交感和副交感神经活动发生再平衡，引起心肌收缩力降低、心脏每搏量减少和心率减慢，结果动脉血压的改变很小。同样，正常人由平卧位突然改变为直立位时，可出现心脏容积缩小、每搏量降低和心率增快，但心排出量变化较小；约有8%~10%的人可出现一过性眩晕和眼前发黑等症状，伴收缩压下降、舒张压上升，每搏量可减少50%左右，出现体位性低血压。但绝大多数人可通过反射功能的调节，使心率增快、血管张力增加、回心血量逐渐恢复，以恢复动脉压。而对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。这时最好的处理是将体位恢复为平卧位。
可见，体位改变时静脉和动脉系统存在的复杂反射功能在维持血压稳定中起到重要作用。心房的反射主要来自心房壁的牵张和自律神经的变化。而动脉压力反射直接与位于主动脉弓和颈总动脉窦的压力感受器有关。一般来说，单纯体位改变并不能改变这种反射功能，而其他因素，如药物、生理代偿功能的变化等，对维持反射功能有很大的影响。在麻醉状态下，由于骨骼肌张力降低或完全麻痹、心肌收缩力的抑制、血管平滑肌的舒张、呼吸作功减少，以及对各种生理反射功能的抑制，不仅可加重因体位改变引起的循环变化，而且严重抑制了机体的代偿调节功能。在这种情况下改变体位时，一定要谨慎从事，并在严密监测下进行，以免发生意外。
二、对呼吸系统的影响
手术体位对呼吸系统的影响主要来自两方面：地球吸引力(重力)和机械性障碍。重力影响主要指因重力因素引起器官组织的移位和体液的再分布，结果引起胸腔及肺容量的变化。而机械性障碍主要指对人体施加的外来压力对器官功能的影响。当正常人处于直立位时，肺内血液因受重力的作用，分布到肺底部的血液较肺尖部多，而肺泡的大小取决于胸膜腔内的压力改变。在动物试验研究中发现，自胸顶到胸底部胸膜腔内的压力逐渐增加，测定位置每降低1cm，胸膜腔内压增加0.25cmH2O。可见，肺尖部的胸膜腔内负压较大，约为-12cmH2O，而肺底部的胸膜腔内负压较小，约为-2cmH2O。因此，在呼吸静止状态时肺尖部的肺泡容积比肺底部者大，约为肺底部的4倍。但在呼吸运动时，肺尖部的肺泡容积的变化较小，而肺底部的肺泡容积变化较大。如以肺压力-容量曲线来表示，在直立位时肺尖部肺泡位于曲线的水平段，而肺底部肺泡位于曲线的陡直段。说明肺尖部肺泡的顺应性低于肺底部者。
膈肌是主要的呼吸肌。在直立位自主呼吸时，吸气相的主要力量是来源于膈肌收缩和向下移位，加上腹腔内脏和横隔向下移位，使肺功能余气量(FRC)和肺总量都增加。而在仰卧位时，膈肌向头方向移位，并只能承担2/3的吸气力。腹腔内脏也向头方向移位，并压迫近背侧的膈肌而使其更明显移向头侧。当膈肌收缩时，近背侧的膈肌移位更为明显，结果使下肺的通气量增加。相反，健康人在俯卧位时，无论是否在麻醉状态时或肌松条件下，肺泡膨胀的程度都与重力梯度相关，气体更容易分布到上侧肺泡，而血液分布恰恰与此相反，更容易分布到下侧肺泡。有研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，对胸肺顺应性无明显影响，但可使功能余气量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人，俯卧位可改善肺泡的膨胀程度和通气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/灌流比例改善。其原因可能与肺实质静水压的改变、胸廓形态的变化、呼吸系统机械性能的改善及心脏重心的改变相关。Cox等研究了10名儿童在全麻下改变体位对肺顺应性的影响。结果发现，俯卧位时的动态及静态肺顺应性都明显低于仰卧位时。从仰卧位变为俯卧位时，平均动态肺顺应性由14.9±4.9ml/cmH2O降低到11.6±3.5ml/cmH2O，平均静态肺顺应性由10.2±2.8ml/cmH2O降低到8.9±2.3ml/cmH2O。但气体交换未见明显的改变。在侧卧位时，因重力的影响，下侧肺受到上侧肺和纵隔的压迫，内脏也通过横隔较集中地压迫下侧肺，使其功能余气量显著低于上侧肺。Yokoyama等观察了侧卧位和肾体位对循环的影响，结果表明，侧卧位时对循环的影响不明显，而肾体位时平均动脉压、右房压和肺毛细血管楔压(PCWP)明显降低，心脏指数(CI)从3.4±0.21L/(min.m2)降低到2.44±0.26 L/(min.m2)，每搏指数(SVI)从40±5 ml/(次.m2)降低到31±5 ml/(次.m2)，全身血管阻力指数(SVRI)明显增加，心输出量明显降低可能与静脉回流减少及SVRT增加相关。
三、对中枢神经系统的影响
体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动脉压(MAP)和脑血管阻力的变化。一般认为，健康人的MAP在50-150mmHg时 ......
第78章 病人体位
为了方便手术治疗，不同部位的手术常采用不同的体位。由于麻醉学的进展和技术的提高，外科手术的范围已不断扩大，外科技术得到充分的发挥，各种新的手术体位也不断出现。但任何手术体位都有可能带来与体位相关的危险性或并发症，手术时间越长，危险性越大。在非麻醉状态下，可通过自身的代偿能力来维持正常生理功能。但在麻醉状态下，由于病人的知觉部分或全部消失，各种保护性反射减弱或丧失，肌肉张力减弱，基本丧失自身保护和调节能力，由体位引起的生理改变而带来的危害则更加明显。因此，在选择手术体位时，应该考虑到各种危险因素，权衡利弊，既要使手术野的显露达到最佳效果，方便手术操作，又要使因体位对病人生理产生的影响及其危险性减少到最低程度。一般来说，手术体位是由外科医师根据手术需要来选择的，并由外科医师和手术室护士共同安置。但麻醉医师应对体位改变引起的潜在危害性要有充分认识，并应具备判断病人对某种体位耐受性的能力。同时，在手术期间应密切监测因体位改变而引起的生理变化，以便及时采取有效的防治措施，确保病人的生命安全。
第1节 体位对生理功能的影响
机体对体位改变的生理反应主要是对重力改变的反应。由于重力的作用可引起组织器官之间和组织器官内的血流及血液分布的改变。
一、对循环系统的影响
正常人由于体位改变而引起的血管内容量在血管内的再分布对生理及临床都是十分重要的。在直立位时，由于重力的作用而使下肢血管内的压力明显增加，但这种血管内压力的增加是有限度的。因为，人体为了维持直立位，骨骼肌必须保持一定的张力和收缩性，结果使血管周围组织的压力也增加，同时许多静脉瓣也起到限制作用。即使存在这些代偿功能，下肢血管床的容量仍然有明显的增加。在平卧位时,如果将病人自髋关节以下的肢体放低，使下肢静脉的位置明显低于腔静脉，由于重力作用使静脉血回流较为困难，心排出量可降低；如果将病人置于头低位，则自心脏水平以下的静脉都高于腔静脉，结果血液回流增加，心排血量增加；当病人于俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。
当正常人体由直立位改变为平卧位时，血管内容量发生再分布性改变，心排出量是增加的。因为人体下半身的静脉血向心方向回流明显增加，使心房壁张力增加，心脏每搏量增加。如果心肌收缩力和动脉张力保持不变，动脉血压则升高。但通过压力感受器的反射，使交感和副交感神经活动发生再平衡，引起心肌收缩力降低、心脏每搏量减少和心率减慢，结果动脉血压的改变很小。同样，正常人由平卧位突然改变为直立位时，可出现心脏容积缩小、每搏量降低和心率增快，但心排出量变化较小；约有8%~10%的人可出现一过性眩晕和眼前发黑等症状，伴收缩压下降、舒张压上升，每搏量可减少50%左右，出现体位性低血压。但绝大多数人可通过反射功能的调节，使心率增快、血管张力增加、回心血量逐渐恢复，以恢复动脉压。而对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。这时最好的处理是将体位恢复为平卧位。
可见，体位改变时静脉和动脉系统存在的复杂反射功能在维持血压稳定中起到重要作用。心房的反射主要来自心房壁的牵张和自律神经的变化。而动脉压力反射直接与位于主动脉弓和颈总动脉窦的压力感受器有关。一般来说，单纯体位改变并不能改变这种反射功能，而其他因素，如药物、生理代偿功能的变化等，对维持反射功能有很大的影响。在麻醉状态下，由于骨骼肌张力降低或完全麻痹、心肌收缩力的抑制、血管平滑肌的舒张、呼吸作功减少，以及对各种生理反射功能的抑制，不仅可加重因体位改变引起的循环变化，而且严重抑制了机体的代偿调节功能。在这种情况下改变体位时，一定要谨慎从事，并在严密监测下进行，以免发生意外。
二、对呼吸系统的影响
手术体位对呼吸系统的影响主要来自两方面：地球吸引力(重力)和机械性障碍。重力影响主要指因重力因素引起器官组织的移位和体液的再分布，结果引起胸腔及肺容量的变化。而机械性障碍主要指对人体施加的外来压力对器官功能的影响。当正常人处于直立位时，肺内血液因受重力的作用，分布到肺底部的血液较肺尖部多，而肺泡的大小取决于胸膜腔内的压力改变。在动物试验研究中发现，自胸顶到胸底部胸膜腔内的压力逐渐增加，测定位置每降低1cm，胸膜腔内压增加0.25cmH2O。可见，肺尖部的胸膜腔内负压较大，约为-12cmH2O，而肺底部的胸膜腔内负压较小，约为-2cmH2O。因此，在呼吸静止状态时肺尖部的肺泡容积比肺底部者大，约为肺底部的4倍。但在呼吸运动时，肺尖部的肺泡容积的变化较小，而肺底部的肺泡容积变化较大。如以肺压力-容量曲线来表示，在直立位时肺尖部肺泡位于曲线的水平段，而肺底部肺泡位于曲线的陡直段。说明肺尖部肺泡的顺应性低于肺底部者。
膈肌是主要的呼吸肌。在直立位自主呼吸时，吸气相的主要力量是来源于膈肌收缩和向下移位，加上腹腔内脏和横隔向下移位，使肺功能余气量(FRC)和肺总量都增加。而在仰卧位时，膈肌向头方向移位，并只能承担2/3的吸气力。腹腔内脏也向头方向移位，并压迫近背侧的膈肌而使其更明显移向头侧。当膈肌收缩时，近背侧的膈肌移位更为明显，结果使下肺的通气量增加。相反，健康人在俯卧位时，无论是否在麻醉状态时或肌松条件下，肺泡膨胀的程度都与重力梯度相关，气体更容易分布到上侧肺泡，而血液分布恰恰与此相反，更容易分布到下侧肺泡。有研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，对胸肺顺应性无明显影响，但可使功能余气量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人，俯卧位可改善肺泡的膨胀程度和通气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/灌流比例改善。其原因可能与肺实质静水压的改变、胸廓形态的变化、呼吸系统机械性能的改善及心脏重心的改变相关。Cox等研究了10名儿童在全麻下改变体位对肺顺应性的影响。结果发现，俯卧位时的动态及静态肺顺应性都明显低于仰卧位时。从仰卧位变为俯卧位时，平均动态肺顺应性由14.9±4.9ml/cmH2O降低到11.6±3.5ml/cmH2O，平均静态肺顺应性由10.2±2.8ml/cmH2O降低到8.9±2.3ml/cmH2O。但气体交换未见明显的改变。在侧卧位时，因重力的影响，下侧肺受到上侧肺和纵隔的压迫，内脏也通过横隔较集中地压迫下侧肺，使其功能余气量显著低于上侧肺。Yokoyama等观察了侧卧位和肾体位对循环的影响，结果表明，侧卧位时对循环的影响不明显，而肾体位时平均动脉压、右房压和肺毛细血管楔压(PCWP)明显降低，心脏指数(CI)从3.4±0.21L/(min.m2)降低到2.44±0.26 L/(min.m2)，每搏指数(SVI)从40±5 ml/(次.m2)降低到31±5 ml/(次.m2)，全身血管阻力指数(SVRI)明显增加，心输出量明显降低可能与静脉回流减少及SVRT增加相关。
三、对中枢神经系统的影响
体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动脉压(MAP)和脑血管阻力的变化。一般认为，健康人的MAP在50-150mmHg时 ......
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