041章.局部麻醉与神经阻滞
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参见附件(130kb)。
第41章 局部麻醉与神经阻滞
第1节 概述
局部麻醉(Regional anesthesia)也称部位麻醉是指在病人神志清醒状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆，不产生任何组织损害。局部麻醉优点在于简便易行、安全性大、病人清醒、并发症少和对病人生理功能影响小。近年来，局部麻醉下配合采用靶控镇静技术的应用，使局部麻醉临床应用得以完善。
成功地完成一项局部麻醉，要求麻醉医师掌握局部解剖结构及局麻药药理学知识，并能熟练进行各项局麻操作，另一方面，麻醉医师应加强与病人的沟通，在麻醉前给病人介绍此类麻醉的优缺点，选用的原因及操作步骤，使病人有充分思想准备，从而能够更好配合。
一、 局部麻醉分类
常见的局部麻醉有表面麻醉(Topical anesthesia)、局部浸润麻醉(lnfiltration anesthesia)、区域阻滞(Field block)、神经传导阻滞(Nerve blockade)四类。后者又可分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及脊麻。静脉局部麻醉(Intravenous regional anesthesia)是局部麻醉另一种形式。整形科医生在吸脂术中应用肿胀麻醉(Tumuscent anesthesia)实际上也是一种局部麻醉技术。
二、局部麻醉的特征
与全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有其独特的优越性。首先，局部麻醉对神志没有影响；其次，局部麻醉还可起到一定程度术后镇痛的作用；此外，局部麻醉还有操作简便、安全、并发症少，对病人生理功能影响小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快等优点。
但是临床上，局部麻醉与全身麻醉往往相互补充，我们不能把这两种麻醉方式完全隔离开来，而应该视之为针对具体病人所采取的具有个性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅以基础麻醉或全麻；而局部麻醉也可作为全身麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量。
三、术前用药及监测
(一)术前用药
局部麻醉前用药主要包括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆碱能药等。其主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。
常规镇静剂量的苯二氮卓类药物及巴比妥类药物并不能达到提高惊厥阈的效果，只有当其剂量足以使神志丧失时方能达到此目的，而此时会出现呼吸、循环抑制，并可能掩盖局麻药试验剂量反应及局麻药如布比卡因心脏毒性的早期症状。
(二)监测
局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉博氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时应引起麻醉医师的高度警觉。同时也应该监测阻滞范围，尤其是行椎管内注射神经破坏性药物时。
四、设备
局部麻醉需要准备好穿刺用品及抢救用品。穿刺用品主要包括消毒液、敷料、穿刺针、注射器、局麻药液、神经刺激仪及连接穿刺针与注射器的无菌连接导管。若须连续阻滞，尚需准备专用穿刺针及其相配的留置导管。抢救用品包括简易呼吸器、面罩、吸引器、通气道、气管导管、咽喉镜及抢救药品。
(一)穿刺针(见图41-1)：穿刺针长度与阻滞部位深度有关，穿刺针粗细则与穿刺时疼痛有关，为减轻穿刺时疼痛，尽量选用细的穿刺针，同时短斜面穿刺针较长斜面穿刺针损伤神经机率小。尚有一种绝缘鞘穿刺针在神经刺激仪定位时使用。
图41-1
(二)神经刺激仪
1. 机理：神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。
2. 组成：包括电刺激器、穿刺针、电极及连接导线(见图41-2)
图41-2
(1) 电刺激器 电刺激器要求电压安全、电流稳定、性能可靠。理想的电刺激器采用直流电，输出电流在0.1~10.0mA间，能随意调节并能精确显示数值，频率为0.5-1Hz。
(2) 两个电极，负极通常由鳄鱼夹连接穿刺针，使用前须消毒，正极可与心电图电极片连接，粘贴于肩或臀部。
(3) 穿刺针最好选用带绝缘鞘穿刺针，以增强神经定位准确性，一般穿刺针亦可应用。
3. 定位方法：神经刺激仪用于神经定位时和常规神经阻滞一样须摆体位、定位、消毒铺巾，进针后接刺激器。开始以2mA电流以确定是否接近神经，2mA电流可使距离1cm运动神经去极化，然后调节穿刺针方向、深度及刺激器电流，直至以最小电流(0.5-1mA)产生最大肌颤抽反应，说明穿刺针已接近神经，此时停针，回吸无血和液体后注入2ml局麻药，若肌颤抽反应减弱或消失，即得到进一步证实。如果注药时伴有剧烈疼痛提示有可能神经内注射，此时应调整方向。
4. 适用范围：神经刺激器可用于混合神经干定位，除可用于一般患者外，更适用于那些不能合作及反应迟钝的患者，但操作者仍须掌握局部解剖及操作技巧，以确定穿刺部位及穿刺方向，只有在穿刺针接近神经时神经刺激仪才能帮助定位。
五、局部麻醉并发症
每一种局部麻醉方法因其解剖结构不同，而相应有特殊并发症，下面主要介绍使用穿刺针穿刺及注射局麻药而引起的具有共性的问题。
(一)局部麻醉药的不良反应
主要涉及局麻药过敏、组织及神经毒性、心脏及中枢神经系统毒性反应，关于其临床表现，预防和治疗详见第28章。
(二)穿刺引起的并发症
1. 神经损伤 在进行穿刺时可直接损伤神经，尤其伴异感时，slender(1979)及winchell(1985)报道经腋路臂丛阻滞时神经损伤发生率分别为2%和0.36%，而有异感时发生率更高。使用短斜面穿刺针及神经刺激仪定位可减少神经损伤发生率。穿刺时还应避免神经内注射。
2. 血肿形成 周围神经阻滞时偶可见血肿形成，血肿对局麻药扩散及穿刺定位均有影响，因而在穿刺操作前应询问出血史，采用尽可能细穿刺针，同时在靠近血管丰富部位操作时应细心。
3. 感染 操作时无菌原则不严格或穿刺经过感染组织可将感染进一步扩散，因此有局部感染应视为局部麻醉禁忌症。
第2节 表面麻醉
将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。
表面麻醉使用的局麻药，难以达到上皮下的痛觉感受器，仅能解除粘膜产生的不适，因此表面麻醉只能对刺激来源于上皮组织时才有效果。粘膜细胞的指状突起与邻近细胞交错形成功能性表面，局麻药容易经粘膜吸收，皮肤细胞排列较密，外层角化，吸收缓慢而且吸收量少，故表面麻醉只能在粘膜上进行 ......
第41章 局部麻醉与神经阻滞
第1节 概述
局部麻醉(Regional anesthesia)也称部位麻醉是指在病人神志清醒状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆，不产生任何组织损害。局部麻醉优点在于简便易行、安全性大、病人清醒、并发症少和对病人生理功能影响小。近年来，局部麻醉下配合采用靶控镇静技术的应用，使局部麻醉临床应用得以完善。
成功地完成一项局部麻醉，要求麻醉医师掌握局部解剖结构及局麻药药理学知识，并能熟练进行各项局麻操作，另一方面，麻醉医师应加强与病人的沟通，在麻醉前给病人介绍此类麻醉的优缺点，选用的原因及操作步骤，使病人有充分思想准备，从而能够更好配合。
一、 局部麻醉分类
常见的局部麻醉有表面麻醉(Topical anesthesia)、局部浸润麻醉(lnfiltration anesthesia)、区域阻滞(Field block)、神经传导阻滞(Nerve blockade)四类。后者又可分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及脊麻。静脉局部麻醉(Intravenous regional anesthesia)是局部麻醉另一种形式。整形科医生在吸脂术中应用肿胀麻醉(Tumuscent anesthesia)实际上也是一种局部麻醉技术。
二、局部麻醉的特征
与全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有其独特的优越性。首先，局部麻醉对神志没有影响；其次，局部麻醉还可起到一定程度术后镇痛的作用；此外，局部麻醉还有操作简便、安全、并发症少，对病人生理功能影响小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快等优点。
但是临床上，局部麻醉与全身麻醉往往相互补充，我们不能把这两种麻醉方式完全隔离开来，而应该视之为针对具体病人所采取的具有个性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅以基础麻醉或全麻；而局部麻醉也可作为全身麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量。
三、术前用药及监测
(一)术前用药
局部麻醉前用药主要包括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆碱能药等。其主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。
常规镇静剂量的苯二氮卓类药物及巴比妥类药物并不能达到提高惊厥阈的效果，只有当其剂量足以使神志丧失时方能达到此目的，而此时会出现呼吸、循环抑制，并可能掩盖局麻药试验剂量反应及局麻药如布比卡因心脏毒性的早期症状。
(二)监测
局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉博氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时应引起麻醉医师的高度警觉。同时也应该监测阻滞范围，尤其是行椎管内注射神经破坏性药物时。
四、设备
局部麻醉需要准备好穿刺用品及抢救用品。穿刺用品主要包括消毒液、敷料、穿刺针、注射器、局麻药液、神经刺激仪及连接穿刺针与注射器的无菌连接导管。若须连续阻滞，尚需准备专用穿刺针及其相配的留置导管。抢救用品包括简易呼吸器、面罩、吸引器、通气道、气管导管、咽喉镜及抢救药品。
(一)穿刺针(见图41-1)：穿刺针长度与阻滞部位深度有关，穿刺针粗细则与穿刺时疼痛有关，为减轻穿刺时疼痛，尽量选用细的穿刺针，同时短斜面穿刺针较长斜面穿刺针损伤神经机率小。尚有一种绝缘鞘穿刺针在神经刺激仪定位时使用。
图41-1
(二)神经刺激仪
1. 机理：神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。
2. 组成：包括电刺激器、穿刺针、电极及连接导线(见图41-2)
图41-2
(1) 电刺激器 电刺激器要求电压安全、电流稳定、性能可靠。理想的电刺激器采用直流电，输出电流在0.1~10.0mA间，能随意调节并能精确显示数值，频率为0.5-1Hz。
(2) 两个电极，负极通常由鳄鱼夹连接穿刺针，使用前须消毒，正极可与心电图电极片连接，粘贴于肩或臀部。
(3) 穿刺针最好选用带绝缘鞘穿刺针，以增强神经定位准确性，一般穿刺针亦可应用。
3. 定位方法：神经刺激仪用于神经定位时和常规神经阻滞一样须摆体位、定位、消毒铺巾，进针后接刺激器。开始以2mA电流以确定是否接近神经，2mA电流可使距离1cm运动神经去极化，然后调节穿刺针方向、深度及刺激器电流，直至以最小电流(0.5-1mA)产生最大肌颤抽反应，说明穿刺针已接近神经，此时停针，回吸无血和液体后注入2ml局麻药，若肌颤抽反应减弱或消失，即得到进一步证实。如果注药时伴有剧烈疼痛提示有可能神经内注射，此时应调整方向。
4. 适用范围：神经刺激器可用于混合神经干定位，除可用于一般患者外，更适用于那些不能合作及反应迟钝的患者，但操作者仍须掌握局部解剖及操作技巧，以确定穿刺部位及穿刺方向，只有在穿刺针接近神经时神经刺激仪才能帮助定位。
五、局部麻醉并发症
每一种局部麻醉方法因其解剖结构不同，而相应有特殊并发症，下面主要介绍使用穿刺针穿刺及注射局麻药而引起的具有共性的问题。
(一)局部麻醉药的不良反应
主要涉及局麻药过敏、组织及神经毒性、心脏及中枢神经系统毒性反应，关于其临床表现，预防和治疗详见第28章。
(二)穿刺引起的并发症
1. 神经损伤 在进行穿刺时可直接损伤神经，尤其伴异感时，slender(1979)及winchell(1985)报道经腋路臂丛阻滞时神经损伤发生率分别为2%和0.36%，而有异感时发生率更高。使用短斜面穿刺针及神经刺激仪定位可减少神经损伤发生率。穿刺时还应避免神经内注射。
2. 血肿形成 周围神经阻滞时偶可见血肿形成，血肿对局麻药扩散及穿刺定位均有影响，因而在穿刺操作前应询问出血史，采用尽可能细穿刺针，同时在靠近血管丰富部位操作时应细心。
3. 感染 操作时无菌原则不严格或穿刺经过感染组织可将感染进一步扩散，因此有局部感染应视为局部麻醉禁忌症。
第2节 表面麻醉
将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。
表面麻醉使用的局麻药，难以达到上皮下的痛觉感受器，仅能解除粘膜产生的不适，因此表面麻醉只能对刺激来源于上皮组织时才有效果。粘膜细胞的指状突起与邻近细胞交错形成功能性表面，局麻药容易经粘膜吸收，皮肤细胞排列较密，外层角化，吸收缓慢而且吸收量少，故表面麻醉只能在粘膜上进行 ......
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