提高重视程度 推动临床研究——二○○五年北京国际糖尿病足与相关疾病论坛召开
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本报北京讯 迄今为止我国糖尿病足领域最大规模的国际性会议——2005年北京国际糖尿病足与相关疾病论坛，日前在北京召开。会议一致认为，糖尿病已成为全球危及人们身体健康的重大非传染性慢性疾病。而糖尿病并发症是糖尿病患者致残和死亡的主要原因，其中糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一。
■对糖尿病足的关注远远不够
据与会者介绍，我国目前约有3000万~4000万糖尿病患者。约有15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。最近的报告表明，糖尿病患者的截肢可能性是非糖尿病者的25倍，临床上70%的截肢手术发生糖尿病患者身上，每30秒就有人因为糖尿病足而失去一条腿。同时，糖尿病足的医疗花费也给社会和个人带来沉重的负担。糖尿病足的治疗住院时间长，住院几个月、一年的患者不乏其例。患者由此所承担的医疗费用也高于一般患者。据我国一些大中城市三甲医院的统计资料表明，在2000年，糖尿病足住院患者的人均住院费约为1.5万元，近些年还呈递增趋势，在一些经济发达地区，这一数字更高。
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据广东中山大学孙逸仙纪念医院的严励教授介绍，广州糖尿病足患者平均住院费用达3万多元。而一般患者平均住院费用仅为四五千元。与之形成鲜明对比的是，在住院的糖尿病足患者中，大多数是低收入人群。据此次论坛组委会主席、解放军306医院糖尿病中心主任许樟荣报告的一份调查表明，在住院的糖尿病足患者中，月收入少于2000元的竟达85%，其中月收入低于1000元的将近一半。高昂的住院费用、低薄的收入，使糖尿病足患者常常遭遇肢体与生活的两重困苦。
然而，糖尿病足的危害性并没有引起大家的足够重视。从患者到医生，人们给予糖尿病足的关注远远不够。一些糖尿病患者并不注意保护自己的足部。赤足走路、穿鞋不合理、足部有损伤也不及时就医等现象在我国非常普遍。有的糖尿病患者在足部已经发生溃烂时才前往就医，然而此时治疗已经十分困难，患者需要接受截肢的可能性大大增加。
医生对糖尿病足的不重视更需要得到改变。据与会专家介绍，很多医生对就诊的糖尿病患者没有进行足够的体检，即使简单检查，如问诊患者的足部异常、脱下患者的袜子检查患者足背皮肤感觉和足背动脉搏动情况，也没有真正做到。专家指出，大多数糖尿病足的筛查并不需要太高深的技术，只要认真、负责就可以了。
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■我国研究水平需要提高
在此次论坛上，专家们除了呼吁大家重视糖尿病足的危害和加深对糖尿病足的认识外，另一个重点是探讨我国的糖尿病足研究水平。专家们直言不讳地指出，与发达国家相比，我国糖尿病足的基础研究及临床研究差距较大，需要努力提高。
糖尿病足的发病涉及下肢神经、血管和感染等多方面因素。发达国家在开展多科协作防治糖尿病足方面积累了丰富的经验：在基础研究方面，如糖尿病足的发病原因、相关因素等作了大量研究，在临床研究上如糖尿病足溃疡的病原学、新型敷料的开发应用、新型抗血小板药物和扩血管药物的应用，以及糖尿病足的流行病学方面，尤其是规范糖尿病足的诊断与治疗，以及组织多学科的协作防治糖尿病足方面，取得了很大成绩。而我国在这些方面做得远远不够。比如在流行病学方面，目前我国还没有糖尿病足发病情况的准确数据。有专家直言，我国发表的关于糖尿病足的论文的科学性、规范性总体较差。在基础研究方面，可窥一斑的是，我国关于糖尿病患者足底压力的研究还刚刚起步，而国外的研究已开展多年。
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正是由于我国研究水平的落后，此次论坛特别邀请了众多国外著名的糖尿病足防治专家前来演讲。组委会表示，希望通过这样的学术论坛，推动我国糖尿病足诊断与治疗的规范化，使糖尿病足的临床与基础研究向高水平发展。
对糖尿病患者足部的检查亟待加强
在形成糖尿病足的过程中，很多问题是可以预防的。然而，最近的统计数字有些让人沮丧：随着糖尿病患者的增多，足部疾病的负担在近期内将增长，有10%的2型糖尿病患者在诊断时就有足病的危险因素。美国糖尿病协会足病委员会主席Andrew教授在此次论坛上，总结了全球糖尿病足的发病率及导致糖尿病足的危险因素，并介绍了全球足病护理的情况。
■一半以上的患者有足病危险
Andrew教授是位幽默的学者，在报告开始时，他打出了自己制作的一张幻灯片，上面画着一座墓碑，墓碑上写着：“我被我的足杀死”。他想以此来提醒大家对糖尿病足的重视。
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就全球来讲，糖尿病足在各国仍然是医疗、社会和经济问题。但是由于诊断标准的不同，各地的情况不同，糖尿病溃疡和截肢发生率有很大差别。Andrew教授说，在大多数西方国家中，每20个患者中就有一个有溃疡病史。在这些国家中，糖尿病仍然是非创伤截肢的主要原因，大约1%的糖尿病患者曾经截肢。
在发展中国家，足溃疡和截肢很常见，发现比较晚，并常合并广泛的感染。例如，在加勒比海地区的某些岛国，糖尿病发病率大约为20%，足病和坏疽是外科常见的病例。在世界上的许多地区，卫生条件差、贫穷、赤足走路和某些当地的习俗常交织起作用。
Andrew教授认为，足病在全世界的糖尿病患者中仍然很常见，估计大约一半以上的患者有足病的危险因素。
■糖尿病足是多因素作用的结果
发生糖尿病足的患者并不是自发出现溃疡，而是多种危险因素共同作用的结果。
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糖尿病神经病变，即糖尿病下肢神经疾病，发生在大约20%～50%的患者中。患者下肢痛性神经病变，夜间疼痛比较严重。患者感觉麻木或者像死肉感觉。因为疼痛和温度感觉可以保护患者，糖尿病足的危险性就是这种保护能力减退或者感觉消失。患者的足在无知觉的情况下容易受伤，虽然神经病变本身并不引起溃疡。例如：穿狭小的鞋子引起足部皮肤的撕裂和溃疡并发生感染；用过热的水洗脚引起足部烫伤或者溃疡；没有知觉而赤足走路，嵌甲引起无疼痛的溃疡，患者不知休息，也不知及时治疗；糖尿病神经病变常引起皮肤干燥和在压力大的区域胼胝，引起步态的改变，在行走时引起局部压力增加，在压力大的区域形成溃疡；糖尿病下肢血管病变在糖尿病患者中很常见，并且经常合并神经病变。
Andrew教授总结说，糖尿病溃疡常发生在多种危险因素共同作用于一个患者时，最重要的是有溃疡或者中部手术史者。
■世界足医服务发展不平衡
全世界各地区所提供的足病服务差异很大。足医，通常被认为是足病防治队伍中的关键力量，只在很少的国家才有，如美国、英国、比利时、荷兰、卢森堡地区和地中海地区国家等。大多数国家没有足医服务。在中国，人口达到13亿，只有为数极少的相关诊室。有人戏言，中国的足医一般都在澡堂里。而巴西最近发展起来的“为糖尿病足患者服务”的诊室就有60个以上。巴西的预防足病行动是卫生健康人员和政府合作的范例。越来越多的事实证明，这种措施的实施在许多国家可以带来减少截肢的好处。
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在澳大利亚，糖尿病足的预防和教育项目已经开始，其通过远程医疗会诊系统对边缘地区服务。除了一向对糖尿病足比较重视的组织，如欧洲糖尿病学会足病学组和美国糖尿病学会足病学组，一些国家如哥伦比亚、印度、以色列也已经成立了糖尿病足学会。
■防治糖尿病足需要注意其特异性
防治糖尿病足的一个主要的障碍是专业健康教育人员不理解足失去了感觉意味着什么。Andrew教授说：“我们将足病技能培训设置在医学院、护士学校和足医学校，我们持续地教育学员们如何处理有神经病变的人。传统的医疗模式是，当患者有相应的症状，在了解病史后就可以诊断，并进行治疗。但是，我们并没有训练学员如何去处理患者没有感觉所带来的问题。如果我们记住，患者足部感觉丧失就是失去了他们的预警机制。预警机制丧失带来的问题是，他们出现了足的病变但不一定会去看医生。患者的问题也是对医生的挑战。一些问题可能难以理解，如为什么来就诊的智力正常的患者会因为穿小的不合适的鞋子而引起足的广泛溃疡。其实，这是因为患者失去了足的感觉，非常紧的鞋子加重了末梢神经的压力，而患者却认为鞋子并不紧。因此，当我们提供给患者糖尿病治疗鞋时，他们抱怨鞋太松了。认识这一点至关重要，我们需要认识到当患者失去痛觉时，溃疡愈合的能力和对伤害的防护能力也减低了。”
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另外一个障碍是，许多糖尿病患者患有神经病变却自以为正常。国际知名糖尿病足防治专家Vileikyte教授曾经说过，患者有温暖的足而没有知觉就需要重新评价，一些患者认为温暖的足就是血液循环良好的足、健康的足，实际上，这可能是自主神经病变造成局部动脉静脉短路开放的结果，这种足的局部微循环是缺血、缺氧的。
国家需要制定政策以实施糖尿病足的预防。Andrew教授说，有些医生当听到足防护运动是要求医生脱去患者的鞋袜检查足时很吃惊。其实这是非常重要的，如果这个建议被全世界的医生采纳，将减少糖尿病患者缘于足病的致残率甚至致死率。他号召在今年举办一个国际性的行动，让医诿看尉驼锸蓖讶ヌ悄虿』?br>者的鞋袜，检查足部，并对于确定有危险因素的患者进行简单的教育，如如何检查和保护足部。
我国糖尿病足流行和防治状况堪忧
我国的糖尿病足的发病情况一直没有准确的数据，为此，中华医学会糖尿病学会足病学组组织全国部分地区的14家三甲医院，调查了2004年住院和门诊的糖尿病足及周围血管病变患者。该学组组长许樟荣教授在此次论坛上介绍了这一调查的结果。
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在这项调查中，634例研究对象均为2型糖尿病患者，基本入选条件为：既往有糖尿病溃疡史；目前有足溃疡；踝肱指数(ABI)小于或等于0.9,经下肢血管超声、血管造影、CT或MR造影诊断下肢动脉病变。
结果表明，我国糖尿病足患者以男性居多，具有高龄、文化程度低、收入低、医疗花费巨大等特点。从年龄分布上看，我国糖尿病足患者在50~80岁的占85.12%，其中60~80岁者占61%。许樟荣教授说，此次报告的糖尿病足的平均患病年龄较以往国内文献报告的糖尿病足患者的平均年龄要低，但仍然是老年糖尿病患者患足病的危险性更大。
在这项调查中，研究人员发现，单纯的足病比较少见，糖尿病足患者往往合并多种疾病，尤其是心脑血管等大血管疾病，如高血压、冠心病、脑血管病、下肢动脉病变及糖尿病肾病等。
研究人员在对患者的足溃疡情况进行分析后发现，足溃疡以单发居多，以皮肤表浅溃疡为主。许樟荣教授说，这些单发、表浅的溃疡预后良好，关键是要及早发现和处理措施得当。但是我国对糖尿病足的治疗多在出现足溃疡之后，时机偏晚，患者的痛苦大，经济负担大。他提醒说，糖尿病足溃疡是可以预防的，要加强足病宣传教育，提高糖尿病患者自我足病保健意识和能力，并选择合适的、预防性的糖尿病鞋、垫和袜；患者要定期到医院检查双足。预防溃疡发生是加强糖尿病教育管理、降低糖尿病致残率和死亡率的重要措施。
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许樟荣教授说，我国在糖尿病足的防治中已取得一些成就，比如新药物的应用、新治疗手段的开展、新型敷料的应用等，但还缺乏一支高质量的足病防治队伍，多学科合作的理念也是刚开始在一些大医院形成；我国还没有专职的糖尿病教育护士，没有足病师的职位，矫形外科和物理治疗师还没有加入到足病医疗护理的队伍；大多数大医院没有专门的足病诊室，足的检查器具和设备还很缺乏，足的保护性鞋垫和袜子还没有被应用甚至还没有被生产；我国医疗保险的政策还没有从治疗改为治疗和防治相结合，而美国将糖尿病足患者的用鞋都纳入医保范畴；在学术研究方面，关于糖尿病足的基础研究非常少，因此，在该领域国际学术交流的舞台上还没有我们的声音。
由于存在以上种种不足，许樟荣教授提出，我国糖尿病足防治专家要巩固和发展全国性的科研合作，开展糖尿病足的复查与预防，培训我国的糖尿病教育护士和足病师，加强与其他学科的合作，加强国际学术交流，以提高我国的糖尿病足研究水平。
自体骨髓干细胞移植有望治疗下肢缺血
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自体干细胞移植治疗下肢缺血性疾病是近年来出现的一项新技术，其展示了诱人的前景。宣武医院血管外科曾在国内首先开展了自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血的临床研究，取得良好效果，谷涌泉教授介绍了他们的这一研究。
近年来的动物实验表明，骨髓干细胞移植能促使缺血的后肢生成新生血管。这是因为骨髓中具有间充质干细胞。骨髓中还存在EPC，能够在血管损伤部位分化形成新生血管。
该院血管外科自2003年3月至2005年3月共完成了100多例自体骨髓干细胞移植，大多数患者达到了避免截肢或降低截肢平面的目的，而截肢患者大多数是由于疼痛或术前患肢有坏疽才被迫截肢，而且其截肢平面均较常规预测的截肢平面为低。
在自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血的细胞浓度与效果方面，他们进行了临床研究。在研究了22例患者的44条患肢后发现，当每条患肢的单个核细胞总数低于105时，没有治疗效果；当每条患肢的单个核细胞总数高于108时，对大多数患者可以起到治疗作用。
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同时他们还对病变的不同时期与疗效的关系进行了临床研究，在研究了94例患者的102条患肢的临床疗效后发现，病变早期的治疗效果明显优于病变晚期，尤其是当下肢足部组织有坏疽时，临床疗效往往最差，在截肢患者中有很多病例就是已经有足部坏疽。
在干细胞移植的安全性方面，谷涌泉教授认为这不容回避。他说，人们对干细胞移植安生性的忧虑主要是免疫排斥和肿瘤生长的问题。采用自体干细胞移植将不存在免疫排斥的问题，但由于干细胞是未分化细胞，移植的干细胞是否会在移植部位分化为其他组织(如骨组织)或出现肿瘤生长，是一个有待研究的问题。他们对3例截肢者的标本进行了病理学检查，并未发现移植部位有成骨现象和肿瘤征象；在100余例经治疗的患者中未观察到严重不良反应。这些结果初步说明该技术是安全的。
自体干细胞移植治疗下肢缺血的机制尚不十分明了。谷涌泉说，研究表明，新生血管生成需要有内皮细胞和血管生长因子的共同参与和相互作用。组织的缺血、缺氧能增加微环境中血管生长因子的分泌，而骨髓中的干细胞含有多种细胞成分，能分泌多种血管ひ蜃樱蚨梢源俳律苌伞W蕴骞撬韪上赴?br>移植后，干细胞在缺血肌肉内分化成内皮细胞，然后演变为毛细血管，再逐渐塑形为小的侧枝血管。
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谷涌泉说，从目前的动物实验及临床研究来看，自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血是一种相对简单、安全、有效的方法，尤其是对于下肢无端动脉流出道差、无法进行搭桥，或者由于年老体弱和伴发其他疾病不能耐受手术搭桥的下肢缺血患者。但最终的结论还需要进一步增加病例数量、进行多中心临床随机对照研究，以及进行无期效果的随访观察。
他提到今后的研究方向主要应致力于如何提高临床疗效，包括适应证的选择，摸索干细胞移植的细胞种类与最佳移植方法等。同时对干细胞移植的时机也需要进一步探索，目前所治疗的患者大都已到了疾病晚期。临床疗效相对较差，随着这项新技术的日趋成熟，预期治疗的适应证将会逐渐放宽，更多的患者将因此受益。
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■空军总医院：采用“六环”方法治疗糖尿病足
有着20多年糖尿病足研究历程的空军总医院，在糖尿病足的治疗上形成了独到见解。该院糖尿病中心史国珍主任在此次论坛上介绍了他们采用“六环”方法治疗糖尿病足的经验。
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该“六环”是指采用改善循环、抗感染、局部清创换药、良好控制血糖、营养神经、支持疗法六种方法联合应用，其中改善循环处于核心地位。改善循环，即在3个大气压下吸入100%的氧气具有重要作用，可以提高组织的氧水平、降低血乳酸水平，并促进血管收缩，还有利于控制感染。在第二环抗感染中抗生素的使用上，她提倡全身用药，局部用药效果往往不明显。在第三环清创换药中，她提出采用“幌ㄏ祝⒍酰ㄇ锌跽牛⑷宄ㄇ宄裟ぃ浞忠鳎?br>的方法，同时分次清除坏死组织。在第四环控制血糖中，她特别提醒，在急性感染期胰岛素用量要大，感染被控制后胰岛素要逐渐减量，避免低血糖发生。第五环采用改善周围神经功能的药物。第六环采用支持疗法可改善患者的全身状况，为坏疽治疗奠定基础。
她认为，“六环”方法环环相扣，是治愈糖尿病足、降低截肢率的行之有效的方法。
■黑龙江省医院：通过超声消融再通下肢动脉闭塞
黑龙江省医院周围血管科的王爱林教授采用超声消融治疗糖尿病动脉硬化闭塞症，研究分析了超声消融治疗糖尿病动脉硬化闭塞症的介入手术的成功率和长期通畅率及肢体保存率。
这项研究表明，采用超声消融治疗糖尿病动脉硬化闭塞症，可使88%的闭塞动脉再通，66%的足坏死愈合，72%的患者静息痛缓解，取得良好效果。
他提出，超声消融可以安全有效地再通糖尿病动脉硬化引起的下肢动脉闭塞，重建下肢动脉血流，动脉再通率高，合并症少。这一方法可使以前无法接受搭桥治疗和介入治疗的糖尿病下肢动脉闭塞症患者得到有效治疗。
图1为大会现场。
图2为中外专家正在进行交流的情景。
文/图 本报记者 朱国旺, http://www.100md.com